课件：慢性前列腺炎的治疗进展.ppt

慢性前列腺炎研究进展,历史回顾,1850-1920 发现时代 建立概念和认识病因（19世纪初） 前列腺液检查（1906） 治疗策略 1921-1955 启蒙时代 认识微生物学病因（1920s） 肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s） 前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前） 应用抗生素（1940s后）,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,历史回顾,1956-1967 质疑时代 发现无菌性前列腺炎（1950s） 质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义 1968-1995 现代科学时代/停滞时代 Mears-Stamey 技术（1968） Drach提出传统的分类（1978） 提出合理应用抗菌药 研究相对停滞,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,历史回顾,1996-今 新启蒙时代 前列腺炎研究重新活跃 NIH慢性前列腺炎研讨会（1995） 前列腺炎的NIH定义和分类（1995） 北美慢性前列腺炎临床研究组织（1997） NIH国际前列腺炎协作组织（1998）,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,前列腺炎分类,急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎（64%） 前列腺痛（31%）,传统分类,Brunner H, Weidner W, Schiefer HG. Studies of the role of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis. J Infect Dis 1983, 147: 807,5%,前列腺炎NIH分类（1998）,Acute bacterial prostatitis 急性细菌性前列腺炎 Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 IIIA. Inflammatory 炎症性 IIIB. Noninflammatory 非炎症性 IV. Asymptomatic inflammatory prostatitis 无症状炎症性前列腺炎,Krieger, J. N., Nyberg, L., Jr. and Nickel, J. C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA, 282: 236,1999,各类前列腺炎的特征,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,90%以上有症状的患者 名称揭示了认识的不足 对大多数患者的病因认识有限 前列腺以外的器官可能很重要 泌尿系疼痛是首要症状，且除外 正在发作的尿道炎 泌尿生殖系肿瘤 尿路疾病 功能性尿道狭窄(functional urethral stricture) 影响膀胱的神经疾病 IIIA型患者前列腺按摩液、按摩后尿液、精液中有白细胞,Krieger, J. N., Nyberg, L., Jr. and Nickel, J. C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA, 282: 236,1999,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 与慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的差异 IIIA+IIIB=CNP+Pdy IIIA=CNP & IIIB=Pdy,有症状但无尿道炎、急性或慢性细菌性前列腺炎的140名患者 EPS、按摩后尿(POST-M)、精液 共420份标本 73人的111 份(26%)标本有炎症证据 EPS白细胞 500/mm3, 39份 POST-M尿白细胞1/mm3, 32份 精液白细胞1106/mm3，40份 根据不同的诊断标准，140名患者中 IIIA 73（52%） CNP 39 (28%) IIIB 67（48%） Pyd 101(72%),Krieger JN, Jacobs RR, Ross SO. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial prostatitis and prostatodynia? J Urol 2000 Nov;164(5):1554-8,？,？,无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义,Potts JM. Prospective identification of National Institutes of Health category IV prostatitis in men with elevated prostate specific antigen. J Urol 2000 Nov;164(5):1550-3,无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义,PSA的下降在良性组远较前列腺癌者明显 (-21.32 versus -1.33%, p = 0.001) 随访1-2年前列腺炎组未发现PSA波动 筛除前列腺炎 减少了活检的病例数18% (22 of 122) 提高了PSA筛查的活检阳性率 (45 of 122 cases or 37% versus 36 of 71 or 51%),Potts JM. Prospective identification of National Institutes of Health category IV prostatitis in men with elevated prostate specific antigen. J Urol 2000 Nov;164(5):1550-3,NIH第一届国际前列腺炎协作组织会议 International Prostatitis Collaborative Network (IPCN) （1998年11月5-6日，华盛顿）,慢性前列腺炎是一重要健康问题 在前列腺炎的临床试验中应采纳NIH慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征的定义 NIH1995年分类系统应广泛应用于慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征的研究和临床试验 NIH慢性前列腺炎临床研究组织提出的入选和排除标准应为前列腺炎临床研究所采纳 NIH慢性前列腺炎症状评分应为前列腺炎临床试验所采纳 临床治疗研究的规范,Nickel JC, Nyberg LM, Hennenfent M.Research guidelines for chronic prostatitis: consensus report from the first National Institutes of Health International Prostatitis Collaborative Network. Urology 1999 Aug;54(2):229-33,流行病学,前列腺炎患病率为5-8%1 前列腺炎是50岁以下患者就诊泌尿外科的最常见原因，占美国泌尿外科门诊总量的8%2 对31681名男性专业技术人士的调查3 年龄40-75岁，平均63.2岁 调查方法：问题和问卷（AUA症状评分） 16% 报告有前列腺炎病史，除外BPH患者则为9% 接受治疗的年龄 60岁 2.8% 6.1% 9.5% 12.3% 6.8%,Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85 Collins MM, Stafford RS, OLeary MP, et al. How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol. 1998, 159: 1224-8 Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, et al. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol 2002 Mar;167(3):1363-6,Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, et al. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol 2002 Mar;167(3):1363-6,危险因素,慢性前列腺炎与性功能障碍,早泄患者中慢性前列腺炎的患病率1 前列腺炎症 56.5% 慢性细菌性前列腺炎47.8% 1832名前列腺炎患者2 43%勃起功能障碍 24%性欲减退,Screponi E, Carosa E, Di Stasi SM, Pepe M, Carruba G, Jannini EA.Prevalence of chronic prostatitis in men with premature ejaculation. Urology 2001 Aug;58(2):198-202 Mehik A, Hellstrom P, Sarpola A, et al. Fears, sexual disturbances and personality features in men with prostatitis: a population-based cross-sectional study in Finland. BJU Int 2001 Jul;88(1):35-8,尿液返流 交感神经兴奋 免疫反应 细菌感染,机制研究,神经与理化研究,慢性骨盆疼痛可见于间质性膀胱炎、结肠易激综合征、前列腺炎等炎症性疾病，但无明确病因 神经原炎症(neurogenic inflammation)1 前列腺液和精液中的氧化张力(Oxidative stress)2-3 前列腺组织内压力4 前列腺炎对照 IIIAIIIB,Wesselmann U. Neurogenic inflammation and chronic pelvic pain. World J Urol 2001 Jun;19(3):180-5 Shahed AR, Shoskes DA.Oxidative stress in prostatic fluid of patients with chronic pelvic pain syndrome: correlation with gram positive bacterial growth and treatment response. J Androl 2000 Sep-Oct;21(5):669-75 Pasqualotto FF, Sharma RK, Potts JM, et al. Seminal oxidative stress in patients with chronic prostatitis. Urology 2000 Jun;55(6):881-5 Mehik A, Hellstrom P, Nickel JC, Kilponen A, et al. The chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome can be characterized by prostatic tissue pressure measurements. J Urol 2002 Jan;167(1):137-40,免疫学研究,IIIB患者血液、精浆和前列腺组织中白介素、补体和免疫球蛋白的变化1 精浆Il-1 、TNF-、IL-6、IL-8水平比对照组显著增高，IIIA与IIIB组间无显著差别2 IIIA和IV类的EPS中Il-1 、TNF-增高，IIIB不增高3 III类精浆中干扰素、 IL-2 、IL-10水平增高4 II、IIIA者EPS或POST-M尿液中内毒素水平增高，IIIB同对照5,John H, Barghorn A, Funke G, et al. Noninflammatory chronic pelvic pain syndrome: immunological study in blood, ejaculate and prostate tissue. Eur Urol 2001 Jan;39(1):72-8 Orhan I, Onur R, Ilhan N, Ardicoglu A. Seminal plasma cytokine levels in the diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int J Urol 2001 Sep;8(9):495-9 Nadler RB, Koch AE, Calhoun EA, et al. IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronic prostatitis. J Urol 2000 Jul;164(1):214-8 Miller LJ, Fischer KA, Goralnick SJ, et al. Interleukin-10 levels in seminal plasma: implications for chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2002 Feb;167(2 Pt 1):753-6 Li LJ, Shen ZJ, Lu YL, Fu SZ. The value of endotoxin concentrations in expressed prostatic secretions for the diagnosis and classification of chronic prostatitis. BJU Int 2001 Oct;88(6):536-9,细菌核糖体编码DNA(165 rDNA) 序列1 107例前列腺癌标本中 21 (19. 6%)例阳性 170例慢性前列腺炎/骨盆疼痛综合征标本中 79 (46.4%)例阳性 细菌包括泌尿生殖系病原菌及以前未报道的微生物 细菌16S rRNA 序列2 14例前列腺癌标本中 9例可见炎症，PCR均阳性 65%慢性前列腺炎前列腺液16S rRNA 阳性3 阴性者抗生素治疗无效 细菌谱广，棒状杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等,Krieger JN, Riley DE, Vesella RL, et al. Bacterial DNA sequences in prostate tissue from patients with prostate cancer and chronic prostatitis. J Urol 2000 Oct;164(4):1221-8 Hochreiter WW, Duncan JL, Schaeffer AJ.Evaluation of the bacterial flora of the prostate using a 16S rRNA gene based polymerase chain reaction. J Urol 2000 Jan;163(1):127-30 Tanner MA, Shoskes D, Shahed A, Pace NR.Prevalence of corynebacterial 16S rRNA sequences in patients with bacterial and “nonbacterial“ prostatitis. J Clin Microbiol 1999 Jun;37(6):1863-70,分子生物学研究,诊断与评估,生活质量及对患者身心健康影响的客观评价1 Chronic Prostatitis Collaborative Research Network 功能评估2,McNaughton Collins M, Pontari MA, et al. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis: the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Gen Intern Med 2001 Oct;16(10):656-62 Zernann DH, Ishigooka M, et al. The male chronic pelvic pain syndrome. World J Urol, 2001, 19: 173-179,简化的细菌定位实验 按摩前后试验（PPMT）,标本 按摩前 按摩后 II类 白细胞 + 培养 + IIIA类 白细胞 - + 培养 - - IIIB类 白细胞 - - 培养 - -,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） -疼痛或不适,1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适 - 是 否 a.肛门与阴囊间 .1 .0 b.睾丸 .1 .0 c.阴茎头 .1 .0 d.腰骶部、膀胱区 .1 .0,2、 上一周是否经历过 - 是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 .1 .0 b.射精时或其后感到 疼痛或不适 .1 .0,3 、上一周，上述部位疼痛或不适的频度 .0 从不 .1偶尔 .2 有时 .3 经常 .4 多数时候 .5 总是,4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？ 0 1 2 3 4 5 无痛 6 7 8 9 10 最痛,5、上一周里排尿不净的感觉频度 .0 从不 .1 少于的次数 .2少于的次数 .3 大约半数 .4 半数以上 .5 几乎总有,6、上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度 .0 从没有 .1 次中不到次 .2 不足半数 .3 大约半数 .4 多于半数 .5 几乎总是,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） -排尿,7、上述症状是否影响你日常生活 .0 无影响 .1 仅有一点 .2 有一些 .3 很多 9、如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想? .0 非常满意 .1 满意 .2 基本满意 .3 满意与不满意差不多各半 .4 基本上不满意 .5 不满意 .6 非常不满意,8、你是否总在考虑着你的症状 .0 没有 .1 仅有一点 .2 有些时侯 .3 不时地在想,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） -症状的影响和生活质量,NIH-CPSI得分计算,疼痛或不适症状: 项目1+2+3+4= 排尿症状：项目5+6= 生活质量影响：项目7+8+9= 症状严重程度（疼痛+排尿症状）：1+2+3+4+5+6= 轻度 0-9 中度 10-18 重度 18-31 总体评分：1+2+3+4+5+6+7+8+9= 轻度 1-14 中度 15-29 重度 30-43,慢性前列腺炎的治疗,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751,保守治疗-慢性细菌性前列腺炎,选择长期足量抗生素治疗，疗程至少6周，少见的细菌感染应治疗12周 症状缓解可停药观察 症状部分缓解，可用抑菌剂量的抗生素 复发时可使用预防剂量的抗生素 症状无缓解，再次前列腺按摩并换用抗生素 耐药菌：MRSA,高解离系数pKa和高脂溶性的药物易于穿透前列腺组织， 喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、磺胺 喹诺酮类 环丙沙星对大肠杆菌引起的慢性细菌性前列腺炎有效1 Clarithromycin在前列腺组织内有较高的浓度2 Gatifloxacin对前列腺液和精囊液有良好的穿透，抗菌谱广3 Levofloxacin 对未发生炎症的前列腺组织穿透良好4,Shoskes DA.Use of antibiotics in chronic prostatitis syndromes. Can J Urol 2001 Jun;8 Suppl 1:24-8 Giannopoulos A, Koratzanis G, et al. P harmacokinetics of clarithromycin in the prostate: implications for the treatment of chronic abacterial prostatitis. J Urol 2001 Jan;165(1):97-9 Naber CK, Steghafner M, et al. Concentrations of gatifloxacin in plasma and urine and penetration into prostatic and seminal fluid, ejaculate, and sperm cells after single oral administrations of 400 milligrams to volunteers. Antimicrob Agents Chemother 2001 Jan;45(1):293-7 Drusano GL, Preston SL, Van Guilder M, et al. A population pharmacokinetic analysis of the penetration of the prostate by levofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 2000 Aug;44(8):2046-51,抗菌治疗-慢性细菌性前列腺炎,TURP或前列腺切除手术是最后选择 膀胱颈梗阻和尿道狭窄者有手术适应症 理想的受术者为 反复前列腺液培养为同一细菌感染 前列腺活检肯定细菌来自前列腺内 前列腺结石合并持续细菌感染者也适于手术 手术前必须让患者了解手术的并发症以及手术不一定能缓解症状,手术治疗-慢性细菌性前列腺炎,慢性骨盆疼痛综合征的诊治,考虑神经心理因素 除外恶性疾病、急/慢性感染 除外下尿路功能异常、骨盆底功能异常和盆腔神经反射异常 推荐的诊治程序 立即对症治疗解除疼痛 进行诊断程序 对因治疗,Zermann DH, et al. The male chronic pelvic pain syndrome.World J Urol 2001 Jun;19(3):173-9,IIIA类的治疗,可能有潜在的一般培养方法阴性的细菌感染，故可采用抗生素试验治疗6周，如反应良好，可再用6周 选择抗生素时需兼顾衣原体等的感染 其他同IIIB 此类患者不宜手术治疗，可能导致持续疼痛。,IIIB类的治疗,治疗目标是减轻症状、提高生活质量，比治愈更重要 治疗选择 受体阻滞剂，至少使用3个月 镇痛药或非甾体类抗炎药（口服或局部用药） 植物药（舍尼通） 其它治疗 安定 解痉药 抗抑郁药 雄激素 支持疗法：锻炼、心理治疗、改变生活方式,对症治疗-慢性骨盆疼痛综合征,Terazosine可明显改善慢性骨盆疼痛综合征的症状，治疗应至少持续3个月1 Quercetin（栎精）可明显改善慢性骨盆疼痛综合征的症状2 小规模双盲实验发现，非那甾胺可减轻炎症性慢性骨盆综合征的排尿症状但不能缓解疼痛3 Pentosan polysulfate sodium (PPS)治疗IIIA 患者，症状的频率和程度、疼痛的程度均较基线明显减轻，患者生活质量提高4 舍尼通（裸麦花粉提取物）可改善排尿和疼痛症状,Gul O, Eroglu M, Ozok U. Use of terazosine in patients with chronic pelvic pain syndrome and evaluation by prostatitis symptom score index. Int Urol Nephrol 2001;32(3):433-6 Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, Rajfer J.Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999 Dec;54(6):960-3 Leskinen M, Lukkarinen O, Marttila T. Effects of finasteride in patients with inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a double-blind, placebo-controlled, pilot study. Urology 1999 Mar;53(3):502-5 Nickel JC, Johnston B, Downey J, et al. Pentosan polysulfate therapy for chronic n