课件：颅内动静脉畸形的治疗与护理第四军医大学神经外科王学廉.ppt

颅内动静脉畸形 治疗及护理,第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉,概 述,AVM是临床常见的脑血管病 1854年 Luschka最早描述颅内动静脉畸形 1898年 Hoffmann首先临床诊断颅内AVM畸形 1935年 Dott第一个报道颅内AVM畸形的脑血 管造影表现。可明确诊断AVM的部位 大小、供血动脉以及引流静脉 里程碑,概 述,脑血管先天发育异常是AVM最常见原因之一 AVM是一团相互缠绕的、管径大小不同的异常脑血管，其内部动脉与静脉之间无毛细血管网，形成直接沟通的数量不等的瘘道,AVM占脑血管畸形的 50 症状性AVM的年出血率 4 非症状性AVM年出血率 2 首次出现症状至出血平均间隔8年 好发年龄：20-40岁,病理生理学,AVM的血流动力学： AVM的动静脉连接异常，之间缺乏毛细血管网，低动脉流入压，高静脉流出压，血液分布异常，有“窃血”现象，正常脑灌注不足 动-静脉氧含量差缩小：AVM异常的血管中流动的血液出于高压状态，血液流速过快，不能向大脑供应足够的氧 颅内出血和缺血继发改变,AVM区域内血管阻力低于周边正常脑组织毛细血管床的阻力，形成高灌注；而周边毛细血管床长期处于低流量、低灌注状态，造成正常脑供血不足，脑组织慢性缺血的现象,盗血现象：脑血流动力学上的紊乱,临 床 表 现,颅内出血 癫痫 头痛 局灶症状,（一）颅内出血：,最常见的症状之一，发生率5277 常在情绪激动或剧烈运动时急性发作 突然出现的剧烈头痛、呕吐 重者意识丧失、颈项强直、kerning征阳性,AVM出血特点,年出血率 2-3% 发病早，半数在30岁以前，程度轻 第1次出血死亡率在10% 第2次出血的病人中将有25%的病人再出血 再出血的间隔时间长 血管痉挛发生率低,多见于较大病灶或有大量“盗血”的AVM 文献报道发生率为28%64%，以癫 痫为首发症状为17%47% 癫痫的发作与AVM的部位也有关,（二）癫痫,癫痫的特点,AVM团越大，癫痫的发生率越高 顶叶AVM的癫痫发生率最高，为局灶性癫痫 其次为额叶和颞叶病变，枕叶和大脑深部较少，额叶多表现为全身性癫痫,大部分有头痛史，以头痛为首发症状者为15%24% 常局限于一侧，多为持续性痛，偏头痛 头痛的原因与血管扩张有关 AVM出血时多为剧烈疼痛，伴有 恶心呕吐症状,（三）头痛,主要原因是由于脑盗血而引起的短暂性脑缺血发作，多见于较大畸形团的病人 40%患者出现感觉、运动功能障碍 因出血会引起脑损伤、脑受压，出现偏瘫 常伴有脑积水或脑萎缩,（四）进行性神经功能障碍,诊 断,临床表现 CT或CTA MRI或MRA DSA（金标准）,MRT1,MRT2,MRA,AVM CTA,CT,CT,AVM DSA,治 疗,目的：消除病灶 制止出血 改善脑循环 治疗方法：一般治疗 对症治疗 病因治疗,一般治疗,避免剧烈运动和情绪波动 禁止烟、酒 适当控制血压,对症治疗,出血急性期卧床休息 根据发作类型选择抗癫痫治疗 止血、脱水,病因治疗,开颅切除畸形 血管内栓塞 放射治疗,直径AVM 非功能区 功能区 小型AVM 1.栓塞治疗,争取完全 1.栓塞 (3.0cm) 栓塞以防反复出血 2.放射治疗 2.外科切除 3.放射治疗 大中型AVM 1.尽量分次栓塞,残余部分 1.栓塞,然后放射治疗 (3.0cm) 辅助放射治疗 2.不适栓塞者,单纯放 2.先栓塞,然后手术切除 射治疗,AVM治疗方法的选择,手术治疗,传统治疗方法：显微外科开颅 适应症：适于畸形团较小或栓塞后变小的 优点：可一次性彻底切除，同时清除血肿、 软化灶,适用于畸形团较大的 位于功能区的 不适宜手术的 减少术后并发症 为手术做准备,介入栓塞治疗,栓塞治疗目的,完全栓塞治愈AVM 部分栓塞使病灶缩小，以利于手术切除 减少高出血风险 部分栓塞使病灶缩小，便于放射治疗,AVM栓塞治疗准备,塑形用蒸汽壶 压力袋 血管鞘(6F) 导引导管(5F、6F) 普通导丝及交换导丝 漂浮微导管（1.3F或1.5F） 微导丝（.008）,NBCA Onyx 液态弹簧圈 弹簧圈 丝线,目前治疗AVM微导管,Magic微导管系列 Prowler-10 Spinnaker elite Ultroflow微导管系列 Malathon微导管,治疗脑 AVM栓塞材料 弹簧圈 仅用于高流速存在动静脉瘘的脑AVM ONYX 克服了粘管的缺点，价格较昂贵 GLUBRAN 2 新型栓塞剂,Onyx是栓塞AVM的很好的材料,栓塞术前,栓塞术后,AVM,栓塞术前,栓塞术后,手术或介入的辅助治疗 适于病变较小的 位置较深的 术后有残留的,放射治疗,栓塞常见并发症的原因及处理,（一）颅内出血 发生的原因：导管、导丝刺破血管；术中血压 过高；拔管时粘管 处 理：术中轻柔操作；严格控制血压；一旦 出血，立即脱水或手术清除,(二）过度灌注综合症：多发生于多支供血、高流量、大的AVM,发生机理：高流量的AVM病灶栓塞后，邻近长期处 于低灌注状态的脑组织骤然恢复到正常 灌注压使该区域的血管不能适应，自动 调节功能丧失，造成脑组织充血，水肿 甚至是出血 处 理： 一次性栓塞不超过30%,可以多次栓塞 控制性降低血压,栓塞常见并发症的原因及处理,（三）滞管 发生的原因：微导管注胶后粘管，无法拔出留于 体内；脑血管痉挛拔管困难；供血 动脉过于弯曲；导管质量问题 处理原则：可带管生存，但需长期抗凝,栓塞常见并发症的原因,（四）缺血： 因正常血管被误栓塞； 术中或术后血管痉挛等引起 （五）误栓： 正常动脉及引流静脉被误栓， 造成正常动脉供血区缺血及引 流不畅,围手术期的护理,术前心理护理,讲解有关脑血管造影检查及栓塞治疗 的方法，介绍成功病例及治疗的必要性，消除患者紧张、恐惧心理 讲解造影检查及栓塞手术中可能出现的异常感觉和注意事项,术前心理护理,造影剂快速推注过程中可能会出现头颈部发热、头脑短暂空白或黑蒙，使患者有充分的思想准备，保持良好的心理状态，配合手术，使手术顺利进行,术中观察与护理,（1）心电监护、静脉通路、留置尿管 （2）全身肝素化 （3）严密观察血压 （4）术中出血应立即用等量的鱼精蛋白中和肝素,术后护理,术后平卧24小时，严密观察生命体征、瞳孔、意识的变化 术后控制性降低血压。大的AVM栓塞治疗后常需控制性降低血压，让血压保持在一定范围内,术后护理,穿刺部位加压包扎，沙袋压迫8小时，穿刺侧下肢制动，以免穿刺点出血形成血肿，观察下肢皮肤颜色，温度，足背动脉搏动情况 防止血管痉挛，给予尼莫同静脉泵入,术后特殊护理,注意观察生命体征：出现意识障碍、偏瘫、失语等症状，需警惕颅内有活动性出血的可能，应及时报告医生及时处理 术前如有癫痫，术后应继续抗癫痫治疗,谢 谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实