课件：溃疡性结肠炎牛春燕.ppt

溃疡性结肠炎 ulcerative colitis,UC,西安医学院附属医院消化内科 牛春燕,2019,-,1,目的要求,掌握:临床表现、诊断标准、治疗方法 熟悉:病因和发病机制、并发症 了解:病理学特点、实验室检查内容、治 疗药物,2019,-,2,Inflammatory bowel disease，IBD,ulcerative colitis，UC Crohns disease，CD,2019,-,3,概述 overview,直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层 临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛 慢性病程，反复发作 2040岁多发,2019,-,4,病因和发病机制 Etiology and pathogenesis,（一）环境因素,（二）遗传因素,（三）感染因素,（四）免疫因素,2019,-,5,（一）环境因素 社会经济发达国家发病率持续 北欧、北美洲人群多见 亚洲移民至高发区后IBD 发病率 我国近年IBD发病率 脑力劳动者发病率体力劳动者 饮食？吸烟？卫生条件？,2019,-,6,（二）遗传因素 IBD一级亲属发病率显著普通人群 单卵双生CD发病率双卵双生 白种人发病率黑种人、黄种人 参与因素： NOD2基因突变CD（免疫激活） HLA DRB1*0103 UC(阳性表达率),2019,-,7,（三）感染因素 迄今未见特异微生物病原与IBD关系恒定 * 细菌感染 ？ * 病毒感染 ？ 抗生素/微生态制剂有效,2019,-,8,（四）免疫因素,IBD肠粘膜固有层大量淋巴细胞、 巨噬细胞、免疫系统细胞浸润,胃肠道免疫激活反应持续状态,2019,-,9,参与因素,特异性免疫细胞 CD：Th1细胞异常激活,非特异性免疫细胞 上皮细胞;血管内皮细胞,细胞因子 免疫调节因子 促炎因子,IL-2,IL-4,IFN-,IL-1,IL-6,IL-8,TNF-,2019,-,10,发病机制： 环境作用于遗传易感者，在肠道菌群参 与下，启动肠道免疫系统、非免疫系统， 最终导致免疫反应和炎症过程,2019,-,11,环境作用于 遗传易感者,肠道菌群 参与,启动肠道免疫 系统、非免疫 系统,2019,-,12,病 理 pathology,特点：连续性、弥漫性分布 好发部位：大肠，由直肠逆行向上发展 病变主要限于粘膜、粘膜下层,2019,13,早期粘膜弥漫性 炎症，可见水 肿、充血与灶性 出血，粘膜呈弥 漫性细颗粒状， 组织变脆，触之 易出血。,大体病理,2019,-,14,* 随后出现广泛的糜烂及浅小溃疡，并逐渐融合成不规则的大片溃疡。 * 病变一般限于粘膜及粘膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。 * 少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张,pathology,2019,-,15,固有膜炎症细胞浸润,隐窝炎 隐窝脓肿,中性粒细胞 浸润,溃疡,pathology,2019,-,16,* 结肠炎症反复发作可导致大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉,病 理,2019,-,17,* 溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，结肠变形缩短、结肠袋消失，有时肠腔狭窄，但一般不引起肠梗阻。 * 少数患者有结肠癌变，以未分化型为多见，恶性程度高，预后较差。,pathology,2019,-,18,粘膜与粘膜下层有急性和慢性炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿，隐窝脓肿融合破溃形成浅小溃疡。腺上皮粘液分泌减少，病程长者粘膜正常结构消失，腺体变形、排列紊乱 、数目减少。 隐窝脓肿隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的脓肿,组织病理,pathology,2019,-,19,隐窝脓肿,pathology,2019,-,20,临床表现 clinical manifestation,2019,-,21,(一)消化系统表现digestive system disease 腹泻、粘液脓血便 原因：肠粘膜分泌增加、水钠吸收障碍、粘膜通透 性增加、肠蠕动过快 黏液血便为本病活动期重要表现，大便次数和便 血的程度反映病情轻重,2019,-,22,腹痛 可能与痉挛及肠张力增加有关。 其他症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 体征 轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠,clinical manifestation,2019,-,23,（二）全身表现 general features 多见于中重型患者，发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。,clinical manifestation,2019,-,24,（三）肠外表现 extraintestinal manifestations,clinical manifestation,2019,-,25,1. 临床类型,2. 临床严重程度,3. 病变范围,4. 病情分期,（四）临床分型clinical classification,clinical manifestation,2019,-,26,1. 临床类型clinical pattern 初发型 慢性复发型（最多见） 慢性持续型 急性暴发型,clinical manifestation,2019,-,27,2. 临床严重程度clinical grading,clinical manifestation,2019,-,28,3. 病变范围extent of disease 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性/全结肠炎 4. 病情分期periodization of disease 活动期 /缓解期,clinical manifestation,2019,-,29,完整诊断举例： 溃疡性结肠炎 （初发型，中度，直肠乙状结肠炎，活动期）,clinical manifestation,2019,-,30,并发症complication 一、中毒性结肠扩张（toxic megacolon） 二、直肠结肠癌变canceration 三、其他并发症 ：enterorrhagia 、enterobrosis,2019,-,31,实验室和其他检查 laboratory examination,2019,-,32,一、血液检查：blood routine, ESR, albumin 二、粪便检查需反复多次进行（至少连续3次） 内容：常规致病菌培养； 找溶组织阿米巴滋养体和包囊 有血吸虫疫水接触史者作粪便集卵和孵化以排除血吸虫病,2019,-,33,三 、自身抗体检测:p-ANCA 四、结肠镜检查（重度及爆发型者 禁用） 本病诊断与鉴别诊断的最重要手段 之一,2019,-,34,结肠镜下表现 1. 粘膜血管纹理模糊、紊乱/消失、充血、水肿、质脆、易出血，粘膜粗糙细颗粒状 2. 弥漫性糜烂、多发浅小溃疡 3. 假性息肉、桥形粘膜,2019,-,35,结肠镜检查：结肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡,2019,-,36,慢性轻度溃疡性结肠炎 表现为粘膜红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失,2019,-,37,重症溃疡性结肠炎 形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着,2019,-,38,炎性息肉,2019,-,39,五、X线钡剂灌肠检查 （重度及爆发型者 禁用） 1. 粘膜粗乱/细颗粒改变 2. 浅溃疡管壁边缘毛刺状，小龛影 3. 肠管缩短，结肠袋消失，肠壁僵硬,2019,-,40,充盈相（A）示降结肠以下结肠边缘有揿扣底般的小龛影多处（黑箭头）。粘膜相（B）示结肠排空差，溃疡呈散在的斑点状，周围有一圈透光的粘膜水肿区,2019,-,41,诊 断diagnosis,2019,-,42,诊断标准diagnosis standard,（1）典型临床表现 （2）排除上述肠炎 （3）结肠镜检查重要改变 （4）X线钡灌肠主要征象 （5）粘膜活组织检查组织学改变,具备 （1）+（2）+（3）中至少一项+病理：确诊 （1）+（2）+（4）中至少一项：拟诊,2019,-,43,鉴别诊断 differential diagnosis,2019,-,44,急性自限性结肠炎 痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌所致，发热、腹痛，抗菌素治疗有效，4w内痊愈 阿米巴肠炎 病变多发生在右半结肠，结肠溃疡较深，粪便检查及结肠镜取分泌物检查可发现阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效,differential diagnosis,2019,-,45,克罗恩病一般无肉眼血便。回肠末段、邻近结肠非连续性、非弥漫分布粘膜损害 大肠癌 多为中年以后。结肠镜+病理可确诊。溃结也会癌变,differential diagnosis,2019,-,46,血吸虫病 疫水接触史，肝脾肿大，粘膜压片/ 组织病理找到虫卵 IBS 粪便可有粘液但无脓血。结肠镜检查无器质性病变 其他：其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎,differential diagnosis,2019,-,47,治 疗therapy,2019,-,48,（一）一般治疗 * 休息、支持、对症治疗，纠正水电解质失衡， 病严情重者应禁食。 * 腹痛、腹泻严重者可慎用解痉剂、止泻剂，但一定掌握适应症及剂量，防止出现中毒性巨结肠。 心理治疗,therapy,2019,-,49,（二）药物治疗 1. 水杨酸柳氮磺胺吡啶（SASP） 对本病有较好的疗效，常作为首选治疗药物， 活动期46gd，分四次口服， 持续治疗数月，然后用小计量（约2g/d），根据病情可维持1年左右至两年，甚至更长。,therapy,2019,-,50,水杨酸制剂的适应症：轻中度UC 水杨酸制剂的作用机制： 抑制局部及全身炎症反应 抑制免疫反应,therapy,2019,-,51,美沙拉嗪（Asacol）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式的5-ASA。在pH6时溶解。可使5-ASA在末端回肠及结肠中释放。此药作用好，不良反应少。 潘太沙（Pentasa）为另一缓慢释放形式的5-ASA胶囊。在乙基纤维素半透明包衣的微球中，能根据pH及时间，在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的5-ASA胶囊，在美国称为Mesalamine，但相同制剂在欧洲叫做Mesalagine。 偶氮水杨酸（Olsalagine） 用重氮键连接两个5-ASA分子。药物到达结肠时，需通过细菌的重氮还原酶，破坏重氮键后分解出5-ASA。因此该药在结肠中药物浓度很高，疗效确切。,常用的5-ASA制剂,therapy,2019,-,52,SASP的不良反应,* 包括巨红细胞症、变性血红蛋白及Heing抗体水平升高。 * 有红细胞G-6-PD缺乏患者，同样可发生溶血。,2019,-,53,2. 肾上腺糖皮质激素 适应症：轻中度SASP疗效不佳； 中、重度及爆发型患者 种类：氢可的松200300mg或地塞米松10mgd，病情改善后改为泼尼松4060mgd，病情控制后逐渐减量为1015mg/d，可维持12个月或数月,therapy,2019,-,54,糖皮质激素的不良反应,Bp 糖耐量异常、糖尿病 水肿、满月脸 骨质疏松、低钾血症 感染 精神症状 ,therapy,2019,-,55,3. 免疫抑制剂 试用于对激素治疗不佳/对激素依赖的慢性持续型（应用糖皮质激素15mg/L持续6m以上） 常用：硫唑嘌呤、6 - 巯基嘌呤（6 - MP）、环磷酰胺、环孢素 此类药不适用于重症者，不宜长期应用 。,therapy,2019,-,56,硫唑嘌呤（ AZT ） 目前该药主要应用于CD的治疗。一般剂量范围为2mg-4mg/Kg/d，可有效防止CD的复发。尤其对结肠性CD病，肛门和腹部瘘管以及肠切除术后的维持治疗，具有良好的效果。,therapy,2019,-,57,甲氨喋呤（MTX）:为叶酸合成抑制剂，其分子结构同IL-1相似，能干扰IL-1的炎症过程。用MTX25mg静脉注射，每周1次。同时对难治性UC，亦有较好的疗效。且作用较AZT为快。,therapy,2019,-,58,免疫抑制剂的不良反应,白细胞、血小板减少症； 胃肠道反应有恶心、呕吐等；少数可发生胰腺炎,对感染敏感性增加。 常见不良反应有皮疹、发热、肝功能、肾功能异常等。 长期应用有引起皮肤肿瘤和恶性淋巴瘤的报道。 虽无致畸胎的报道，但孕妇禁用。,therapy,2019,-,59,4. 抗生素 甲硝唑400mg每天2次，对回肠结肠炎和 结肠炎患者，同SASP一样有效。 其他：广谱+抗厌氧菌,therapy,2019,-,60,5. 微生态制剂（益生菌） 米雅 美常安 金双歧 思连康 ,therapy,2019,-,61,6. 其他 生物治疗：细胞因子、干扰素 粘膜保护剂：思密达、硫糖铝、抑酸剂 中医中药,therapy,2019,-,62,（三）手术治疗 紧急手术指征 并发大出血、肠穿孔、重型合并巨结肠内科治 疗无效伴严重毒血症 。 择期手术指征 并发结肠癌变、慢性持续型内科治疗不理想； 糖皮质激素不良反应大不能耐受者,therapy,2019,-,63,轻度、长期缓解者：较好 急性暴发型、有并发症、年龄60y：差 病程漫长：癌变几率 定期复查,预 后prognosis,2019,-,64,病历分析,女性，35岁，腹泻一个月就诊。 近一个月来出现腹泻，每天大便810次，为粘液血便，有时便中仅为粘液脓血，无粪质。每次量不多，约数十毫升至一百毫升左右，伴有下腹部阵发性疼痛，多于便前，便后缓解。近半个月来食欲不振，饭后上腹胀满，有时恶心，未呕。近一个月来乏力伴消瘦明显，体重减轻约4公斤左右。 既往体健，个人及家族史无特殊。 体检：一般情况较差，T 37.8 0C，浅表淋巴结无肿大，皮肤无黄染、水肿，心律整，心率92次分，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，腹部平软，左下腹压痛，反跳痛（），肝脾未及，全腹未触及包块。腹部扣诊鼓音，移动性浊音（），肠鸣音活跃，未闻及血管杂音。 实验室检查：末梢血 Hb 9.5g dl 、WBC 6.0/109/L 、大便常规：WBC 4050h、 RBC 多数。血沉 40mm/h 。,2019,-,65,根据患者临床特征应考虑诊断为？为确诊应首选什么检查？ 如果患者暂不作结肠镜检查，可否选作结肠X线气、钡双重造影检查？ 应同哪些疾病鉴别？,问 题,2019,-,66,男性，30 岁，腹泻 6-7 次/日，稀便带粘液脓血，二年来时轻时重，近 20 天来发热，时有便血里急 后重，左下腹压痛，曾服痢特灵，氯霉素无效，为明确诊断应首选哪项检查： A、便常规+找阿米巴样滋养体 B、便培养 C、X 线钡餐检查 D、纤维结肠镜检查 E、血清蛋白电泳分析,2019,-,67,诊断和鉴别诊断炎症性肠病(IBD）的新方法,核素标记检查,2019,-,68,用腹部闪烁荧光法检测99m Tc-HMPAO标记的白细胞：病变处的多肽和小分子物质可以吸引中性粒细胞进入病灶。根据吸收情况，不但能确认是否有肠道炎性疾病、病变范围和严重程度，还可以鉴别UC与克罗恩病。因前者表现为连续吸收，而后者则表现为不连续吸收，部分学者认为其结果可以等同内镜检查法。用In11100-Oxine标记白细胞可以达到同样目的的诊断途径，但敏感度和特异性均不如本法,2019,-,69,111In及99m Tc标记人免疫球蛋白：其机理是人免疫球蛋白能非特异性浓集于水肿细胞的间隙，可以通过闪烁荧光法检测。一般认为其诊断价值不如核素标记白细胞；但也不失为一种可供选择的方法,2019,-,70,其他核素标记法：如标记抗人粒细胞单克隆