课件：慢性肾衰竭.ppt

1,慢性肾衰竭,2,学习目标,1. 掌握CRF临床表现及实验室检查。 2. 熟悉CRF分期。 3. 了解CRF替代治疗方法。,3,定义,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。,4,慢性肾衰分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 ( ml/min ) (mol/L) 肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期 肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3期 (氮质血症期) 肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期 (尿毒症前期) 尿毒症期 10 707 CKD5期,5,慢性肾脏病(CKD),由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏 病生存质量指导）专家组提出,6,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾损害 3个月 血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常 肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 3个月。,肾脏的结构和功能损害超过3个月,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,7,慢性肾脏病（CKD）的分期,分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤，GFR正常或增加 90 2 肾脏损伤，GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR严重下降 15-29 5 ESRD(肾衰竭 ) 15（或透析）,8,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,病因,国外： 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾等,国内： 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾等 梗阻性肾病,VS.,9,慢性肾衰进展的危险因素,渐进进展因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低白蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症等 急性加重因素：原发病的复发或加重、血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、严重高血压、肾毒性药物、泌尿系梗阻、严重感染、高钙等,10,临床表现,11,尿毒症症状,01,02,03,水电解质和酸碱失衡,尿毒症 毒素,肾脏内分泌功能障碍,12,临床表现 病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各种代谢紊乱，构成尿毒症的临床表现。 各系统症状 水、电解质和酸碱平衡紊乱,13,一、各系统症状： （一）消化系统：是慢肾衰患者最早和最常出现的症状 初起以食欲不振为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，口气有尿味 患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降 消化性溃疡发生率较高，可出现消化道出血，,14,（二）心血管系统： 1、动脉粥样硬化：与高血压、高同型半胱氨酸血症、脂代谢紊乱、PTH等有关，表现冠状动脉、脑动脉、全身动脉粥样硬化 2、高血压：与水钠潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌减少等有关 长期高血压 心室肥厚、心脏扩大、心律紊乱和心功能不全 高血压使残余肾单位进一步减少，肾功能进一步减退，造成恶性循环,15,3、心包炎：发生率50% 与尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染有关 4、心力衰竭： 水钠潴留、贫血、酸中毒和缺氧等 心肌肥厚、心肌细胞灶性溶解和钙化、间质纤维化(尿毒症性心肌病)等引起心脏功能受损,16,（三）血液系统 1、贫血：,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸、蛋白质等摄入减少,CRF,17,2、出血倾向：尿毒症毒素引起的凝血障碍，血小板功能异常和数量减少 3、白细胞减少、功能减弱：患者易感染,18,（四）呼吸系统 ： 呼吸深长：酸中毒时 肺水肿：体液过多引起 尿毒症肺炎：尿毒症毒素引起 尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化,19,（五）神经、肌肉系统： 神经症状 中枢神经病变：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期谵妄、惊厥、昏迷等（尿毒症脑病） 周围神经病变：麻木、疼痛、感觉障碍等（尿毒症不安腿综合症） 精神症状 性格改变、抑郁、幻觉等 肌肉 兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆），肌无力、肌萎缩、多发性肌炎,20,（六）皮肤症状： 1、皮肤瘙痒： 继发性甲旁亢所致的转移性钙化：钙盐在皮肤、神经末梢沉积 尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称尿素霜，刺激皮肤引起尿毒症性皮炎 2、尿毒症面容：面色萎黄（贫血貌）、轻度浮肿,21,（七）骨骼系统表现： 病因： 1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负荷过重 高转化骨病：甲旁亢骨病，表现纤维性骨炎，伴骨质疏松和骨硬化；骨活检见骨矿化率，矿化时间，破骨细胞 低转化骨病：骨软化和骨质减少；骨活检见骨小梁面积减少，矿化率低，矿化时间延长，骨形成减少 混合性骨病：上述两种病理表现并存 2-MG淀粉样物质相关性骨病：表现骨囊肿、腕管综合征、关节周围炎和病理性骨折等，见于维持性血透患者,22,（八）内分泌失调： 1、血浆肾素正常或升高，1,25(OH)2D3降低，红细胞生成素降低 2、胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素在肾脏降解减慢，作用延长 3、甲状腺功能减退，性激素水平降低 （九）易并发感染： 与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关 免疫功能下降与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关,23,（十）代谢失调及其它： 1、体温过低：基础代谢率常下降 2、碳水化合物代谢异常： 空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量降低 原有糖尿病的患者，胰岛素用量减少：因胰岛素在远端小管降解，慢肾衰时降解 3、高尿酸血症：尿酸清除减少所致 4、脂代谢异常：血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，患者多过早地发生动脉硬化,24,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 1、水 失水：继发感染、发热、呕吐、腹泻时水丢失 有效循环血容量不足 加速GFR 尿毒症症状进一步恶化 水过多：肾脏调节水平衡能力丧失，而补充水分过多 水潴留 水肿、高血压、心力衰竭 肺水肿、脑水肿,25,2、钠 失钠：小管功能受损，尿钠排泄，尿钠丢失 细胞外容量 低钠血症和低血压 失钠性肾病和肾功能进一步恶化 钠潴留：肾小管钠排泄受损 钠潴留 细胞外容量 血压增高、外周水肿 肺水肿和充血性心力衰竭,26,3、钾 高钾血症：晚期，少尿、肾排泄受损、代谢性酸中毒、高分解代谢、高钾饮食或使用含钾药物 心律失常，严重者心跳骤停 低钾血症：使用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐、腹泻等,27,4、钙 低钙血症：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障碍和VitD3代谢异常，很少出现手足抽搐等低钙表现，但可因注射NaHCO3诱发 高钙血症：继发性甲旁亢 高钙血症 骨痛和转移性钙化,28,5、高磷血症：肾性骨病发生的原因之一 GFR 肾排磷 血磷 PTH 骨磷释放 加重高磷血症 6、高镁血症： Mg+1.64mmol/L，嗜睡、言语障碍、食欲不振 Mg+2.88mmol/L，昏睡、血压下降、心动过缓、房室传导阻滞、腱反射消失 7、铝蓄积： 铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血 与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关,29,8、代谢性酸中毒： GFR10ml/min，酸性代谢产物潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐浓度下降 肾小管分泌氢离子功能受损，H+/Na+交换不足，碳酸氢盐重吸收减少 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成NH4+减少，尿液酸化障碍 症状:CO2-CP13mmol/L出现呼吸深长.呕吐.无力, 严重的昏迷、心衰、血压下降。,30,常见临床表现,(一)呕吐 (二)食欲不振 (三)体重减轻 (四)全身倦怠 (五)皮肤搔痒 (六)抽搐 (七)脸色苍白 (八)心律不整 (九)口腔有尿味 (十)呼吸不顺畅 (十一)意识改变,31,实验室和特殊检查,血常规： RBC, Hb, 正细胞、正色素性贫血；WBCor；PLT or N，功能减退 尿液检查： Uosm, 尿比重, 甚至等渗或等比重尿，夜尿 尿量减少，晚期可无尿 尿蛋白量不等，晚期减少 尿沉渣检查：RBC, WBC, 上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型,32,肾功能检查：CCr，SCr 血生化检查： 血浆蛋白，总蛋白60g/L， 低钙、高磷， 钾、钠随病情而定,33,影像学检查： 目的:肾脏的大小、对称性，区别肾实质性疾病、肾血管性疾病及梗阻性肾病,34,影像学鉴别意义: 双侧肾脏对称性缩小:CKD导致肾衰诊断 肾脏大小正常或增大:AKI 、多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起的肾损害（骨髓瘤肾病） 双侧肾脏不对称:单侧肾或尿路发育异常、慢性肾血管疾病,35,诊断,一、慢性肾衰竭的诊断 慢性肾衰竭系统表现 实验室检查： CCr，SCr，等 B超：双肾缩小,36,二、原发疾病和加重因素的诊断 基础疾病的诊断 寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素,37,原发病未控制或加重，如LN,DN,慢性肾盂肾炎 血容量不足：低血压、脱水和休克 感染：如呼吸道和尿路感染 肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 急性应激状态：如严重创伤、大手术 高血压或血压降得过快过剧 其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等,促使肾功能恶化的可逆因素,38,三、鉴别诊断 食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，注意与消化系统疾病鉴别 头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意与抑郁症、精神分裂症等神经精神系统疾病鉴别 高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压心脏病鉴别 贫血、出血为主，注意与血液系统疾病鉴别,39,鉴别诊断,急性 肾衰,慢性肾衰,无基础肾脏病,有基础肾脏病,少尿,肾脏增大/正常,正常/轻度贫血 指甲肌酐正常,夜尿增多,肾脏缩小,中/重度贫血 指甲肌酐升高,40,治疗原则,治疗基础病和恶化因素 延缓肾功能不全的进展 治疗并发症 肾脏替代治疗 药物用量的调整 随诊,41,治疗,42,(一)营养治疗 蛋白摄入 优质低蛋白饮食： 0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸） 热量摄入：30-35kcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（800mg/d）,补充叶酸、维生素等,治疗,43,(二)降压治疗 WHO/ISH建议目标 TP1.0g/d,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV期, BP140/90mmHg ACEI/ARB 首选！ CCB或联合,治疗,44,(三)控制蛋白尿 治疗原发病 尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常 延缓进展，改善长期预后的重要环节,治疗,45,（四）对症排毒 降低血脂：降低心脑血管死亡率 促进毒素排出 增加小便量：利尿疗法 增加大便量：大黄苏打、灌肠 吸附肠道毒素：氧化淀粉、碳片,治疗,46,（五）治疗并发症 肾性贫血： 补充铁剂、叶酸、EPO 肾性骨病： 控制血磷，维持血钙，合理使用活性VitD3 纠正酸中毒：碳酸氢钠 纠正电解质紊乱 控制感染：药物剂量及间隔时间据eGFR调整 !,治疗,47,高钾血症,血钾5.0mmol/L,停用高钾食物 药物,降低血钾,缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml 补充碱液纠正酸中毒 速尿静推 葡萄糖液+胰岛素（6-8g:1U),输血、感染 外伤,透析治疗 血钾6.5mmol/L,口服降钾树脂等,去除病因,48,肾脏替代治疗的适应证： 明显尿毒症症状 高钾血症 代谢性酸中毒 严重水钠潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水肿 尿毒症性心包炎 尿毒症性脑病和进展性神经病变,肾脏替代治疗,49,替代治疗的方式 血液透析(HD) 腹膜透析(PD) 肾移植 肾脏替代治疗不能完全替代肾功能,肾脏替代治疗,疾病状况 生活习惯 经济状况,50,血液透析示意图,51,血液透析原理示意图,52,53,腹膜透析,54,腹膜透析原理示意图,55,血透与腹透优缺点比较,56,56,肾移植,最满意的肾脏替代治疗 供受者的选择 组织配型：ABO血型系统、人类白细胞抗原（HLA） 免疫抑制药的应用 排异反应,57,优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能 缺点 需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性肿瘤等发病率增加 方法 移植肾可由尸体或亲属供肾,58,肾移植原理示意图,59,遗传背景 原发肾脏病控制