指尖损伤的手部皮瓣修复.ppt

指尖损伤的手部皮瓣修复,兰万利,手是人类第二张脸,而指尖又是手外伤的常见部位,指尖,指尖是甲根以远的手指末梢部分，是人类手部最精细的部分。,指尖损伤的修复,要求：修复创面，考虑手指外形美观、指尖感觉功能。 即修复时要注意外观与功能二者的有机结合。,指尖损伤,指甲损伤 指侧方损伤 横断损伤 指腹损伤 毁损伤等,指端组织缺损的治疗方法多种多 样，包括：保守疗法，等待二期愈合。离断组织原位缝合。游离植皮偿! 厚皮片或真皮下血管网皮片)。足趾复合组织块移植。缩短指骨直接缝合。 皮瓣移植。吻合血管的指尖再植。吻合血管的足趾、趾腹移植。总的来看， 不同的指端缺损类型，其修复治疗有一定的原则，但并无确定的模式。 临床大约有13的指端损伤需用皮瓣修复。指端缺损采用皮瓣修复的指征 有以下几点：_保留长度非常重要，如拇指。有深部组织裸露，如骨和肌腱等。 能保留指甲。 依皮瓣与伤指的关系，可将其分为下列3种。 (1)局部皮瓣：取自伤指，种类和改进方法繁多，解剖比较容易，供区损伤 少。 (2)手区域内的近位皮瓣：取自伤指以外的患侧手部，适用于修复较大面积 指端损伤。有时供区破坏较大，如邻指皮瓣、鱼际皮瓣以及不同指的血管神经蒂 岛状皮瓣(1itcler皮岛)等。 (3)远位皮瓣：取自伤手以外的皮瓣，需强迫体位交叉固定和二期断蒂，如 腹股沟皮瓣、锁骨下皮瓣和臂部皮瓣。,筋膜皮瓣是修复指端缺损的一种重要的局部皮瓣修复方法，关于指背筋膜皮 瓣的临床和基础研究前人已经做了大量的工作，但是给人的只是一些文字、示意 图或粗糙的临床图片，缺乏立体直观的解剖学依据。 ， 目的：介绍一种修复指端皮肤缺损的指动脉背侧支逆行筋膜蒂岛状皮瓣的解 剖学基础与临床应用。 方法：以中节指固有动脉背侧支为筋膜蒂设计皮瓣，切取手指背侧筋膜皮瓣， 逆行修复指端的皮肤缺损。 结果：本次临床应用指背筋膜瓣，受区皮瓣成活良好，外观满意，供区给予 植皮，供区外观满意且手指功能不受影响，受区及供区的疤痕不明显。 结论：此皮瓣具有手术操作简便、不损伤指固有动脉及神经，血管蒂长、旋 转弧大和成功率高等优点，是修复手指皮肤缺损较理想的方法。,临床上指端的缺损是手外科常见的指端损伤是指在手指末节范围内的损伤， 主要指软组织损伤，伤因包括切割、挤压、挫裂、离断等，在手外科临床工作中 较为常见，几乎占手外科急诊的13。 指端缺损的分类方法多种多样，不少学者针对不同治疗且的(如能否再植、 保留指甲等)，按离断的解剖平面提出了多种分类方法，如指甲游离缘平面、指骨 远端平面、指甲中份平面、指腹动脉弓平面、甲弧影平面、甲根平面、远侧指间 关节平面以及中指中份平面等。一般认为，IsLka，a【41的指端缺损分类法，对临床 选择治疗方法有一定的指导意义。I型：甲床远侧l，2的缺损。II型：甲根皱襞以 远的缺损。m型：甲根皱襞至远侧指间关节中部12以远的缺损。型：远侧指 间关节水平的缺损。每一型缺缺损又分为横行、掌侧斜行、背侧斜行和侧方斜行 共4个亚型。,指尖的主要功能是与拇指相对，完成捏持这一精细动作。这要求指腹软组织 丰满(指垫)和皮肤需固定于指骨上(纤维隔)。同时，指尖还是一个高度分化的感 觉器官，具有丰富的神经分布，可以看成是“手的眼睛”。因此，指尖修复的最 基本要求是：耐摩擦。无疼痛。在此基础上，可再追求较高的目标：良好 的感觉功能。外形美观。末节指间关节屈伸自如。,指端缺损的处理，应根据患者的伤情、年龄、职业要求等因素综合考虑如 粗糙有力的手(建筑、种田等)和细腻灵巧的手(弹琴等)，对修复重建的要求并不 一样。指端组织缺损的治疗方法多种多样，包括：保守疗法，等待二期愈合 离断组织原位缝合。游离植皮(全厚皮片或真皮下血管网皮片)。足趾复合 6 山东大学硕士学位论文 组织块移植。缩短指骨直接缝合。皮瓣移植。吻合血管的指尖再植。吻 合血管的足趾、趾腹移植。总的来看，不同的指端缺损类型，其修复治疗有一定 的原则，但并无确定的模式。 临床大约有13的指端损伤需用皮瓣修复。指端缺损采用皮瓣修复的指征 有以下几点：保留长度非常重要，如拇指。有深部组织裸露，如骨和肌腱等。 能保留指甲。,临床大约有13的指端损伤需用皮瓣修复。指端缺损采用皮瓣修复的指征 有以下几点：保留长度非常重要，如拇指。有深部组织裸露，如骨和肌腱等。 能保留指甲。 依皮瓣与伤指的关系，可将其分为下列3种。 (1)局部皮瓣：取自伤指，种类和改进方法繁多，解剖比较容易，供区损伤 少。 (2)手区域内的近位皮瓣：取自伤指以外的患侧手部，适用于修复较大面积 指端损伤。有时供区破坏较大，如邻指皮瓣、鱼际皮瓣以及不同指的血管神经蒂 岛状皮瓣(1i仕ler皮岛)等。 (3)远位皮瓣：取自伤手以外的皮瓣，需强迫体位交叉固定和二期断蒂，如 腹股沟皮瓣、锁骨下皮瓣和臂部皮瓣等,修复原则,结合受伤情况 患者一般情况 意愿 不同方法后果,合理选择一种快捷、 可靠的治疗方法,利用原位组织再植，相同功能的组织块修复是最佳的修复方法 但是外伤多种多样，许多损伤存在组织缺损，需应用皮瓣进行修复。,皮瓣修复原则,宁近勿远 宁简勿繁 宁次勿主 宁正勿反 宁松勿紧,指掌侧推进皮瓣 鱼际临指皮瓣 V-Y皮瓣,宁近勿远 局部皮瓣 邻指或远位皮瓣 宁简勿繁 带蒂皮瓣 游离皮瓣 宁次勿主 非主要功能区 主要功能区 宁正勿反 生理性的动脉皮瓣 非生理性的静脉皮瓣 宁松勿紧 皮瓣缝合无张力,21指掌侧推进皮瓣适合指尖缺损伴骨外露者， 术后皮瓣及指背近端皮肤血液供应良好，修复指端创 面时，皮肤质地、厚度与受区相近，术后皮肤感觉即接 近正常，供区可直接缝合且瘢痕位于指侧方。手指外 观好，有高度的皮肤敏感性和良好的整形效果，是修 复指端缺损的理想方法。但推进幅度有限(18 cm 以下)，还可能发生指背感觉障碍，指背皮肤坏死，伸 指功能障碍等并发症1，术后早期需进行功能锻炼， 防止手指屈曲畸形。,22鱼际邻指皮瓣手术安全可靠，但需植皮和2 次手术。皮瓣转移后，手指关节需长时间固定，为防 止蒂部扭曲或牵拉，影响皮瓣血液循环，因此对手指 的功能恢复稍有影响，效果基本令人满意。,23 VY皮瓣皮瓣皮肤质地、厚度与缺损处一致。 且供区可直接缝合，皮肤感觉恢复较好，缝合时应在 无张力下缝合，不宜针距过密边距太小。皮瓣张力过 大早期会影响皮瓣血液供应，晚期则易出现钩甲畸 形悼J。如张力大，在皮瓣修复后用1枚克氏针经皮瓣 穿入末节骨髓腔，可防止术后形成钩甲畸形。,本组有4例因皮瓣张力过大和甲床修复不佳，晚期出现不同 程度的指甲畸形。由于指尖损伤大多合并甲床损伤， 术中需重视甲床的修复，以免造成指甲生长畸形，影 响皮瓣修复后的功能及外形，指甲的存在对于未来伤 指的功能意义重大，因指甲是指尖的重要功能部分， 起保护指尖，提高指尖敏感程度和增加手抓、捏、握动 作的稳定作用，同时还可增加手指的美观，甲床的修 复尤为重要。甲床的再生与修复也取决于良好的软 组织条件，因此需要尽量保留甲床，甲床未脱落者尽 量用甲床原位回植，缝线固定压平甲床。周晓等1报 道应用顺行岛状皮瓣与甲床回植术治疗指尖离断伤 时，甲床能回植的尽量回植，不能回植的取足趾甲床 移植。对于需要大幅度推进的病人，因普通VY皮瓣 推进幅度较小(约05 em)，可选用带双(单)侧指神 经血管蒂的VY皮瓣修复旧】，形成有神经血管束相 连的岛状皮瓣，增大了推移范围，且皮瓣感觉良好。 术中应充分游离皮瓣，游离深度应在屈指肌腱腱鞘 浅面，小心分离蒂部，切勿损伤神经血管，分离中切 断所有纵行的皮系韧带及纤维隔，游离充分以保证 最大限度的推移范围。皮瓣推移后出现皮肤过紧或 影响血液循环时，可取全厚层皮片游离植皮。V形 切口不宜垂直跨越关节，以免术后发生瘢痕挛缩。 VY推移皮瓣术后主要并发症是皮肤坏死及感觉障 碍等，术后早期应进行主动伸指功能锻炼，以防止关 节挛缩。,24示指背皮瓣适用于修复缺损面积较大、留有 少量皮下组织的拇指指腹缺损，由于第l掌骨背侧动 脉细小且位置不恒定，操作时易损伤血管蒂，皮瓣转移后蒂部易受压和扭转；皮瓣较薄，修复伴有骨外露 损伤时，指腹欠饱满，且供区需植皮；术后感觉敏感性 和实体感觉较差，因此应用较少。,25手指侧方岛状皮瓣适用于缺损区面积较小、 近侧皮肤条件较差的指腹缺损。血管解剖恒定，但皮 瓣静脉不易回流，且要牺牲1条主要的指供血动脉， 供区术后感觉定位需一定时间恢复。,指尖的修复再植及拇甲瓣或足趾甲皮瓣，是较理 想、效果较好的修复方法，可获得优良的外观和功能， 但手术精细复杂，要求显微外科设备与术者过硬的小 血管吻合技术，拇趾供皮瓣区尚需植皮；原位缝合由 于未建立血液循环，残端只靠组织液营养生存，成活 率低，如有成活也只是部分成活，指甲多畸形，指腹饱 满程度和感觉均较差；手指残端缝合对手指的功能长 度及外形影响较大，对环、小指，年长者或患者要求简 单处理者，虽指体缩短，但可获得良好、有用的残端。 而指掌侧推进皮瓣、VY皮瓣及带双(单)侧指神经血 管蒂的V-Y皮瓣，在治疗指尖损伤时则可最大限度的 保留手指长度，同时兼顾指尖的美观，且方法简单，便 于推广应用。,鱼际邻指皮瓣,从大鱼际处切取皮瓣修复指端缺损，适合修复示中环小指末节少量缺损，指间关节屈曲无障碍 优点：手术简单可靠 缺点：但需植皮和2次手术。皮瓣转移后,手指关节需长时间固定,为防止蒂部扭曲或牵拉,影响皮瓣血液循环,因此对手指的功能恢复稍有影响 效果基本令人满意。,V-Y皮瓣,适用于指尖少量横行的缺损：利用皮下组织的可移动性，将v型皮瓣向指端推移，覆盖创面，再做Y型缝合 优点：简单、皮瓣皮肤质地、厚度与缺损处一致,且供区可直接缝合,皮肤感觉恢复较好 缺点：推进幅度较小 约05 cm- 0.8cm 指端紧张度高，患者指端胀痛不适 勾甲畸形，皮肤坏死及感觉障碍等, 关节挛缩,手指侧方逆行岛状皮瓣,优点：血管解剖恒定点 外形好,不臃肿,且有感觉。 质地佳,耐磨擦。 手术在同一手指修复,无须损伤其它手指, 缺点：牺牲1条主要的指动脉,供区术后感觉定位需一定时间恢复。需要一定显微技术，,手指侧方顺行岛状皮瓣,优点：血管解剖恒定点 外形好,不臃肿,且有感觉。 质地佳,耐磨擦。 手术在同一手指修复,无须损伤其它手指, 缺点：需要一定显微技术，,侧腹皮瓣,以趾底动静脉为蒂，各趾侧方均可形成此皮瓣,侧腹皮瓣,优点：较理想、