甲状腺功能减退症七年制教材.ppt

甲状腺功能减退症 Hypothyroidism,2,定义,甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因引起的甲状腺激素（TH，thyroid hormone）合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身性低代谢综合征,3,分类 根据病变部位,原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,4,按起病年龄分类,呆小病（cretinism，克汀病）： 起病于胎儿或新生儿； 幼年型甲减： 起病于青春期发育前儿童； 成年型甲减： 起病于成年人，重者称粘液性水肿（myxedema），更严重者粘液性水肿性昏迷,5,根据甲状腺功能减低的程度分类,临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,6,病因和发病机理,呆小病： 地方性：缺碘 散发性：甲状腺发育障碍、摄碘及有机化障碍 成年型甲减及幼年型甲减 1、原发性甲减 2、继发性甲减（垂体性） 3、三发性甲减（下丘脑性） 4、甲状腺激素不敏感综合征,7,原发性甲减病因-甲状腺性甲减,（一）自身免疫损害 常是桥本氏甲状腺炎的后果。由于免疫监视缺陷，器官特异性T淋巴细胞异常，体内存在高浓度的甲状腺抗体，甲状腺内有广泛的淋巴细胞浸润，破坏甲状腺细胞，引起功能减退。 偶见由Graves病转化而来,8,原发性甲减病因,（二）甲状腺手术、放射性同位素治疗后 （三）抗甲状腺药物治疗过量 一般为暂时性，停药后可恢复 （四）亚急性甲状腺炎甲减期 （五）甲状腺癌 肿瘤破坏甲状腺组织 （六）甲状腺发育不全或缺如 异位甲状腺、妊娠期母亲缺碘或服用过量抗 甲状腺药物致胎儿甲状腺发育异常等。,9,原发性甲减病因,（七）先天性甲状腺激素合成障碍 常有家族史。一些碘化酶、脱碘酶及过氧化酶等的基因突变，导致碘丢失过多或使T3、T4合成减少。 （八）碘缺乏和碘过多 缺碘合成甲状腺激素的原料不足 高碘对甲状腺有直接细胞毒作用； TG碘化，刺激免疫，促进T淋巴细胞增殖 （九）偶为多发性内分泌腺功能减退综合征（schmidt syndrome）的组成之一 原发性甲减、阿狄森氏病、1型糖尿病,10,继发性或垂体性甲减病因,垂体肿瘤、手术或放疗后，Sheehan综合症 TSH分泌不足，使甲状腺激素减少,11,三发性或下丘脑性甲减,肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 头部放疗或颅脑手术后,12,甲状腺激素抵抗综合征 （周围性甲减、甲状腺激素不应症）,甲状腺激素受体数量减少、基因突变、受体后缺陷等，致甲状腺激素不能与与受体结合或与受体结合的亲和力下降，使外周组织对甲状腺激素抵抗，致甲状腺机能减退,13,病理,慢性淋巴细胞性（桥本）甲状腺炎 大量淋巴细胞、浆细胞浸润 滤泡被毁，纤维化 残存滤泡萎缩，泡腔充满胶质 粘液性水肿 由透明质酸和硫酸软骨素B形成的粘多糖沉积、增多 严重者浆膜腔积液,14,患病率,普通人群 0.8-1.0%（女性较男性多见） 新生儿 17000 青春期甲减发病率降低,成年期后患病率上升, 且随年龄增加而增加 原发性甲减 95% TSH缺乏导致的甲减 5%,15,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现,临床表现,病情轻的早期病人可以没有特异症状 病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,16,（一）一般状况,低代谢症状 体温低、怕冷、乏力、倦怠、懒言少语、面色苍白、表情淡漠、体重增加。 粘液性水肿 皮肤增厚、浮肿状（非凹陷性）、干燥脱屑、毛发干易脱落、指甲脆生长缓慢、鼻唇肥厚，舌体肥大、语言不清、声音嘶哑 细胞间液中透明质酸、粘多糖、硫酸软骨素等聚集，皮肤真皮层粘液性水肿,17,（二）神经精神系统,记忆力减退、语言及动作缓慢 注意力、理解力和计算力减退 反应迟钝、痴呆、抑郁、嗜睡、木僵,18,（三）心血管系统,心动过缓、心音低弱，心输出量减少，心脏扩大，严重时有心包积液 久病者可发生动脉粥样硬化及冠心病,19,cardiomegaly and pericardial effusion,20,（四）消化系统,厌食、胃酸减少、肠蠕动减慢、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻,21,（五）内分泌系统,男性：性功能减退、阳痿 女性：月经过多、经期延长及不育 1/3患者存在高泌乳素血症，可伴溢乳（TRH不仅促TSH分泌，也能促进PRL分泌） Schmidt syndrome： 甲减、阿狄森氏病、1型糖尿病,22,（六）造血系统,EPO生成减少正细胞正色素性贫血 月经过多、铁吸收减少小细胞低色素性贫血 维生素B12吸收减少大细胞性贫血,贫血,23,（七）维生素代谢障碍,皮肤色黄、手掌发黄胡萝卜素血症 甲状腺激素减少，胡萝卜素转变为维生素A及维生素A生成视黄醛功能减弱,24,（八）肌肉关节,肌肉乏力、萎缩 腱反射减退，弛缓期延长,25,（九）粘液性水肿昏迷 myxedema coma,多见于长期未获及时诊治患者；冬季严寒时易发病 诱因：感染、各种应激状态（手术、麻醉、寒冷刺激等）、甲状腺激素替代治疗中断等 表现：恶心、呕吐、嗜睡、低体温（可33 以下）、呼吸心率徐缓、血压下降、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、周围循环衰竭,26,（九）粘液性水肿昏迷 myxedema coma,由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成 多见于老年长期未获治者 冬季严寒时易发病 通常由并发疾病所诱发 诱因：感染、各种应激状态（手术、麻醉、寒冷刺激等）、TH替代治疗中断等,27,临床表现,(一) 昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态 (二) 低体温 ：粘液性水肿的标志和特点 (三) 呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒 (四) 心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液， (五) 血压低,五低：低反应、低体温、 低通气功能、低心率、低血压,28,呆小病（克汀病）,皮肤苍白、增厚，口唇厚，舌大外伸，流涎，鼻梁塌陷，身材矮小，四肢粗短，腹部膨隆，出牙、骨龄延迟，体温低，心率慢 ，行走晚，鸭步。,29,幼年性甲减,临床表现介于成人型与呆小病之间,30,实验室检查,贫血：血红蛋白轻中度降低 TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低-正常细胞型正常色素性贫血 月经量增多-小细胞低色素性贫血 胃酸减少，维生素B12或叶酸缺乏-巨幼细胞贫血,一般检查,31,实验室检查,高胆固醇血症 代谢低下，胆固醇降解、排泄减慢，TG亦升，HDL降低 血糖正常偏低，糖耐量呈低平曲线。 LDH、ALT、AST可增高，尤其CPK几乎所有病例均增高 与甲状腺激素降低，肌细胞膜功能障碍有关,一般检查,32,实验室检查,5心功能检查 心肌收缩力下降，射血分数降低。心电图示窦性心动过缓、低电压、T波低平或倒置。 6影像学检查 骨龄延迟，心脏扩大，心包积液,一般检查,33,实验室检查,一直接证据 血清甲状腺激素 轻型和早期甲减以FT4下降为主 较重者T3、T4均降低 促甲状腺激素(TSH) TSH增高-原发性甲减最敏感指标，亚临床期即可增高； 垂体性甲减和下丘脑性甲减时TSH正常或略低。 自身抗体检测 桥本早期可有持续高滴度抗体（TgAb、TpoAb）,34,二、动态试验 1、TRH兴奋试验 正常人：注射后TSH升高 原发性甲减：基础值高，注射后升高更明显 垂体性甲减：基础值正常或偏低，注射后仍无反应 下丘脑性甲减：基础值正常或偏低，注射后有反应，但高峰延迟,实验室检查,35,2过氯酸钾排泌试验 过氯酸盐能将已经摄取入甲状腺但没有被有机化的碘离子置换出来，“排碘”。 意义：正常时“排碘率”很低，15%为阳性，表明碘的有机化障碍，甲状腺激素合成障碍。,实验室检查,36,诊断,甲减可能 无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳 反应迟钝、记忆力和听力下降 不明原因的浮肿和体重增加 不耐寒 甲状腺肿大而无甲亢表现者 血脂异常 无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降,37,诊断,甲状腺功能减退的诊断 症状:不明原因乏力、怕冷、虚弱、贫血、浮肿 体征:皮肤干燥发黄、皮温低、粘液性水肿、舌大、声嘶、反应迟钝 甲状腺功能检查:TT3、FT3、TT4、FT4、TSH,38,诊断,病变部位的诊断 TSH、TRH兴奋试验、影像学检查 病因诊断 自身抗体测定、细胞学、影像学检查,39,临床型原发性甲减,血清TT4/FT4(和TT3/FT3)降低，TSH升高 TT4/FT4降低和TSH升高水平与病情程度相关 TT3/FT3早期正常，晚期降低，不是必备条件 轻症者症状较轻或不典型 重症者累及多系统，呈粘液性水肿表现,40,亚临床型原发性甲减,临床上可无明显甲减表现 血清FT3或TT3正常 仅表现为TSH的升高 普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。 患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。,41,亚临床型甲减,本病的主要危害是 进展为临床甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减影响后代神经智力发育,42,鉴别诊断,早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别 蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别 心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别,43,鉴别诊断,低T3综合征，又称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS） 非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应，这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。,44,低T3综合征,临床没有甲减的表现 实验室检查 血清TT3减低，rT3增高 血清TT4正常，FT4正常 血清TSH正常 严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征 患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。 不需要给予甲状腺激素替代治疗,45,治 疗,治疗目标 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。,46,治 疗,对症治疗 有贫血者 ，根据贫血的原因给予铁剂、vitB12、叶酸、稀盐酸等,47,治 疗,替代治疗 必须终身替代治疗 1干甲状腺制剂（甲状腺片） 纯度差，生物效价不稳定 2左旋甲状腺素（LT4） 纯度高，作用慢而持久，半衰期长 3左旋三碘甲腺原氨酸（LT3） 作用快，持续时间短，常用于抢救,48,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4） L-T4是甲减治疗的首选药物 在体内可转变为T3 作用缓慢持久,半衰期78天 一般每日口服一次,49,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4） 50100ug / 片 起始剂量：每日口服2550g 每12周增加25g，直到达到最佳疗效 维持剂量：为50200g/天 老年患者初始剂量为12.525g/天,每46周增加12.5g/天,50,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4） 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病 治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药，症状常在1-3个月内复发。 严重不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松,51,治 疗,干甲状腺片 40mg / 片 该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症 L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3） 吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不用于替代治疗 适用于黏液性水肿昏迷的抢救,52,治 疗,小剂量开始，逐渐调整剂量。 年老患者、重症患者、心血管疾病患者起始剂量一定要小心缓慢加量。 不应随便停药 季节变换时剂量可能需要调整。 腺垂体功能不全者如并发肾上腺皮质功能不全，必须先替代皮质激素后再替代甲状腺激素。,53,治 疗,替代治疗的目标是TSH和甲状腺激素恢复正常，其中TSH最为重要，定期监测 定期监测体重、心功能和骨密度 在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适当加量 粘液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂敏感，慎用！,54,粘液性水肿昏迷的治疗,即刻补充TH 静注L-T3，首次40120ug，5-15ug，q6h 静注L-T4，首次100300ug，每日50ug 如无注射剂，可用片剂经胃管给药 L-T3， 20-30ug，q46h L-T4，首次100200ug，每日50ug,55,粘液性水肿昏迷的治疗,补充肾上腺皮质激素 无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用 开始氢可100mg，以后50100mg q68h 病人清醒后逐渐减量,56,粘液性水肿昏迷的治疗,保暖、给氧，保持呼吸道通畅 注意水、电解质、酸碱平衡 输液应慎重，防止水中毒，输液量一般