课件：分级护理.ppt

,新入室培训,神经内科,杨红梅,2019,-,1,常见化验名称及正常值,项目正常值 血常规白细胞4.0-10.0109/L 红细胞3.5-5.0109/L 血红蛋白110-150g/L 中性粒细胞50%-70% 血小板100-300109/L 肝、 肾功能及电解质总蛋白66-87g/L 白蛋白34-48g/L 谷丙转氨酶40IU/L 谷草转氨酶33IU/L K+3.5-5.1mmol/L Na+135-147mmol/L Cl-98-106mmol/L 凝血功能凝血酶原时间11.0-15.0秒 D-二聚体0.5mg/L 纤维蛋白原2.0-4.0g/L 脑脊液 蛋白质 0.15-0.45g/L 葡萄糖2.5-4.4mmol/L 氯化物120-130mmol/L 细胞数(0-5) 106/L 压力80-180mmH2O 血流变： 全血黏度：低切5.55-8.86mPas 全血黏度：中切3.99-5.12mPas 全血黏度：高切3.27-4.32mPas,2019,-,2,腰椎穿刺术,【目的】 1、诊断性穿刺 (1)检测脑脊液的成分，了解脑脊液常规，生化，细胞学，免疫学变化及病原学证据 (2)测定脑脊液的压力 (3)了解椎管有无梗阻 2.治疗性穿刺：主要为注入药物或放出炎性或血性脑脊液,2019,-,3,【适应症】,1.诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力(必要时进行脑脊液的动力学检测)，进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检杳，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。 2.治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。,2019,-,4,【禁忌症】,病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时，均不宜进行，后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。此外，颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，也属禁忌，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。,2019,-,5,【并发症的防治】,1.低颅压综合症： 指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱以下，较为常见。患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、晕厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。术后去枕平卧(最好俯卧)4-6小时，并多饮开水(忌饮浓茶、糖水)，如己发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30m1,消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。 2.脑疝形成：在颅内压增高(特别是后颅凹和颞吉占位性病变)时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可先快速静脉输入20%甘露醇液250m1等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。 3.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症。 4.还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。,2019,-,6,【注意事项】,1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。,2019,-,7,【临床意义】,(1).红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，穿刺损伤性出血。 (2).黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞;椎管梗阻;脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎，各原因引起的重症黄疽，心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。 (3).乳白色：见于化脓性脑膜炎。 (4).微绿色;见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。 (5).褐色或黑色；见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。,2019,-,8,【临床意义】,(1).微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者). (2).混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。 (3).毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。 (4).凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。 (5).薄膜：常见于结核性脑膜炎等。,2019,-,9,分级护理质量考核标准,1、床单位（5分） 清洁、无污迹，平整、干燥，床旁柜清洁、整齐，床位卡各种标识齐全、正确 床底地面无杂物 2、病人卫生（10分） 病员穿统一服装，病人衣裤整洁、无污迹，头发清洁整齐无异味，口腔清洁无残渣，口腔护理次数与病情相符，指趾甲平整无污垢皮肤清洁无污迹，会阴清洁无污迹，穿刺点/伤口清洁，导线、电极洁净、放置合理 3、输液管理（8分） （2分）按时巡回、记录，解决病人需求，有输液卡、项目齐，（2分）滴速：一般药物滴速20%（特殊药物滴速应精确），静脉留置敷贴平整、记录规范，导管、肝素帽无血液残留,2019,-,10,分级护理质量考核标准,4、导管护理（10分） （2分）导管固定妥善，摆放合理，（2分）管壁清洁，（2分）引流通畅、有效无扭曲，按规定定期更换，（2分）引流量记录准确 5、压疮护理（20分） （2分）按预报评分标准预报压疮（3分）未预报压疮者发生压疮（8分）落实各项预防措施（各2分）体位放置正确、体现功能位（1）翻身卡记录正确（2）按时跟踪随访 6、病人安全（10） （2）体位舒适、功能位（2）特殊病人有安全防护措施（2）抢救用具、器械运作良好（2）危重、手术病人转运交接程序及记录（2）重点护理对象身份识别制度（腕带）,2019,-,11,分级护理质量考核标准,7、病情掌握（37分） 对病人一般了解（4） （2）床号、姓名、性别、年龄（各0.5）责任医生、初步医疗诊断、确切诊断、既往史 入院后的护理评估（6） （各0.5）发病原因、入院形式、护理级别、饮食类别、入院后心理、饮食、睡眠、排泄（2）病人主要病情 治疗、辅助检查的了解（5） （各1）主要治疗、手术名称、术中情况（2）辅助检查的阳性结果,2019,-,12,分级护理质量考核标准,护理观察要的、护理措施（16分） （5）护理问题（按主次分）（5）有效护理措施（2）常见并发症、预防措施（2）潜在危险及预防措施（2）安全有效 健康指导（6分） （2）有针对性的康复计划（各0.5）入院、出院、饮食、用药、特殊检查、术前、术后宣教、安全宣教,2019,-,13,分级护理汇报流程,1、床号、姓名、性别、年龄床位医生、床位护士、入院诊断、目前诊断 2、病情汇报：于某月某号因某事某入院方式，入院是神志、生命体征有无过敏史、跌倒评分、护理级别、饮食、治疗、用药、病情演变过程，目前神志及生命体征，一般病情，护理级别、治疗、用药、饮食、进食情况、睡眠、排便等。 3、异常化验：某月某日化验名称及异常指标 4、观察要点：根据病情及异常化验情况找出存在的护理问题及可能发生问 题 5、护理要点：根据观察要点做好相应的护理 6、健康教育：病情指导、安全教育、用药指导、饮食指导、生活指导 出院指导,2019,-,14,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料