课件：二聚体及肺栓塞的诊断与治疗.ppt

D二聚体及肺血栓栓塞症,虞利民,D二聚体(D-Dimer),凝血谱检验单,凝血谱各项代表意义,Fib 纤维蛋白原 2-4g/L 3s有诊断意义 （综合反映凝血酶原及凝血因子7、5、10，纤维蛋白原等含量及活性；主要用于监测外源性） TT凝血酶时间 18-25s 延长3s有诊断意义 （延长常由于纤维蛋白原减少或/及FDP增多） APTT部分凝血活酶原时间 26-36s 延长10s有意义 （常见的有甲、乙、丙血友病对应的凝血因子8、9、11 缺乏；主要用于监测内源性凝血途径有无障碍）,其他凝血相关名词与定义,FDP（fibrin/fibrinogen degradation product）: DIC时继发于广泛微血栓后的纤溶亢进，出现大量FDP，其具有拮抗凝血酶的作用，而致PT延长。 DIC时PT延长尚包括大量凝血因子消耗。（正常10mg/L） 3P试验（plasma protamine paracoagulation test）: FDP+纤维单体（FM）呈可溶状态，若再加鱼精蛋白则FDP碎片与单体解离，FM随即自行聚合成纤维蛋白丝而呈凝固状态（即3P试验阳性，即提示该血浆包含较多FDP、纤溶亢进）。这种不需凝固酶的凝固现象称副凝。 该试验缺点：敏感性差，DIC阳性率3069；只能定性不能定量，试验时间长；干扰因素多：采血不顺、溶血均可影响结果。现以D-二聚体替代该试验。 DIC诊断筛选试验：血小板计数、PT、纤维蛋白原定量三项阳性、结合临床，诊断DIC成立，若二项阳性，必须选用下列确诊试验：TT、3P试验、FDP定量。,接触因子途径,激肽酶,激肽酶原,a,a,a,HK,HK,a,Ca+,抗凝血酶,Ca+ a,组织因子途径,组织损害,组织因子,a,a,TFPI, a,PL Ca+,a,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,C1抑制物,肝素辅因子,蛋白C,APC,a,PL Ca+,a,蛋白C抑制物,蛋白S,a,TM,a,a,激活,抑制,凝血机理,D二聚体形成示意图,体内发生凝血DIC，深静脉血栓 正常人 病人 纤溶酶系统 纤溶酶抑制系统 纤溶抑制减弱 动态平衡关系破坏 纤溶活 性增强 凝血酶作用于纤维蛋白 纤溶系统同时被激活 FDP碎片 D-二聚体 链 交链 交联纤维蛋白 降解 FDP碎片,D-二聚体检测的临床应用,1.DIC的早期诊断 DIC病人D-二聚体水平都明显升高。对于亚临床DIC诊断更有帮助 2.深静脉血栓（DVT）的筛查 3. 肺栓塞病人 4冠心病 不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高，AMI患者溶栓治疗时D-二聚体增高，对溶栓治疗很有意义。31先兆子痫，D-二聚体增高，伴临床症状和胎儿早熟，D-二聚体可协助诊断，指导治疗。 5.恶性肿瘤的关系，与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关 肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。 6.与肝病的关系 患者D二聚体的水平依次为重型肝炎组肝硬化组慢性肝炎组，这可能与抗凝系统受损有关，抗纤溶酶及ATIII等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D二聚体等明显升高，因此D二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。,肺栓塞,定义： 肺栓塞(pulmonary embolism)：肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。栓子以 血栓栓塞 最多见( 82） 瘤栓（13），脂肪栓（3、下肢长骨骨折）， 羊水栓（1）。 肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。,肺栓塞 感性认识,血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死(肺梗死),肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。,肺部多发性小血栓,1.突然发生的呼吸困难 2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音 3.肺动脉造影：小血栓 4.通气扫描正常； 灌注扫描示右肺缺损 5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张),巨大肺栓塞,1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉 2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出,左下肺梗死的临床表现： 1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出； 2. 阻塞血管的血栓 3. 胸片示左肋膈角契形阴影 4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,肺栓塞后CT间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶或盘状肺不张；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 图示多发契形阴影，尖端指向肺门。,右下肺 肺梗死,李伟勤 男 38岁,rt-PA溶栓前 右中叶肺梗死,李伟勤 男 38岁,rt-PA溶栓前 右下叶肺梗死,李伟勤 男 38岁,肺栓塞后CT肺动脉造影直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）,左下肺动脉 血栓,梁其有 男 33岁,梁卓彬 男 68岁 2002年2月7日,右肺动脉主干 血栓和右下肺 动脉、左下肺 动脉血栓,左侧胸腔积液,肺动脉造影：,肺动脉造影： 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 危险因素、临床 ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测（ELISA） 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊） 核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找PTE-DVT（深静脉血栓形成 deep venous thrombosis，DVT）的成因和危险因素（求因）,肺栓塞的先兆危险因素： 1. 静脉血瘀滞 2. 高凝状态 3. 术后或分娩后,肺栓塞分型及临床表现,轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。 肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。 急性肺心病型：当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常 急性心源型休克型。 猝死型。 慢性肺动脉高压型：如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病 发展肺梗死三联征：胸痛；咯血；呼吸困难。,根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的突然发生的呼吸困难或明显加重、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、晕厥和休克、发作性或进行性心衰、COPD恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D二聚体检测（ELISA法） 超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病,对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断 四项确诊手段： - 核素肺通气/灌注扫描（V/Q scan） - 螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺动脉造影（MRPA） - 肺动脉造影（PAA） 上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择 - 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 - 必要时需要多种确诊措施的相互结合 - 针对不同检查措施的敏感性与特异性 - 各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实,临床诊断评价评分表,急性肺栓塞诊断流程图,下肢深静脉检查： 血栓形成的临床表现 下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。 Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。 腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm）,下肢静脉造影是测定下肢 DVT的最精确方法， CV可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等， 如不能进行DVT 无创检查(DUS 等)，或检查后仍难以诊断时，则应作 CV。 CV 对 DVT 诊断灵敏度和特异性最高。,鉴别诊断 （1）冠状动脉供血不足：19肺栓塞可发生心绞痛，原因：巨大栓塞时，心输出量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血；右心室压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。 （2）细菌性肺炎：有肺梗死相似表现，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、紫绀、低血压，X线表现相似。但肺炎有寒颤、脓痰、菌血症。,（3）胸膜炎： 约1/3肺栓塞有胸腔积液，易被诊为结核性胸膜炎。但缺少结核病的全身中毒症状。胸腔积液常为血性、量少、消失也快。 （4）急性心肌梗死、降主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、急性左心衰竭、食道破裂、气胸、纵膈气肿等也为剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。,急性肺栓塞治疗（2010肺栓塞专家共识）,急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。 危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。,急性肺栓塞危险度分层,急性肺栓塞危险度分层,危险度分层的常用指标,PE的诊断策略,高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别； 肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展； 目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-二聚体测定（敏感度达92%100%，特异度仅为40%43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。D-二聚体若低于500g/L可排除APTE） ，下肢CUS，肺通气/灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。,一般治疗,对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。 合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。,呼吸支持治疗,对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用机械通气。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 确诊以后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。,循环支持治疗,右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物。 血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续维持。 对于液体负荷疗法需谨慎，过多液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量。,抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗。 抗凝治疗必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。,Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133: 110S112S.,抗凝治疗普通肝素,应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数，若较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查。治疗2周后则较少出现血小板减少症。 出现血小板计数迅速或持续降低超过30%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。,根据APTT调整普通肝素的剂量,抗凝治疗低分子量肝素,根据体重给药，如100 IU/kg/次，皮下注射每日12次。使用该药的优点是无需监测APTT。（达肝素 5000iu 皮下 bid） 严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。严重出血倾向的患者，也应使用普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。,抗凝治疗低分子量肝素,其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。 建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。,抗凝治疗低分子量肝素,使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗a因子活性来调整剂量，当抗a因子活性在0.61.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗a因子活性在1.02.0 IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次。,抗凝治疗其他新型抗凝药物,选择性a因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。 因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。 近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。,抗凝治疗华法林,病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用。 初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.53.0 mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。,华法林抗凝治疗的时间,危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；,华法林抗凝治疗的时间,APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝； 特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝； 复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝； 肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。,腔静脉滤器,适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。,腔静脉滤器,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。,溶栓治疗,可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 国内一项大样本回顾性研究也证实对APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6，显效率42.7，病死率3.4。 美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的APTE患者建议立即溶栓治疗。,溶栓适应证,二个肺叶以上的大块肺栓塞者； 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； 并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；,溶栓适应证,有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者； 肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 高危肺栓塞患者无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗； 非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗,溶栓禁忌证,绝对禁忌证： (1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。,溶栓相对禁忌证,(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或 不能压迫止血部位的血管穿刺； (2)2个月内的缺血性中风； (3)10天内的胃肠道出血； (4)15天内的严重创伤； (5)1个月内的神经外科或眼科手术； (6)难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg， 舒张压110 mmHg)； (7)近期曾行心肺复苏；,溶栓相对禁忌证,(8)血小板计数低于10010*9/L； (9)妊娠； (10)细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓； (16)年龄75岁。,临床常用溶栓药物及用法,我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。 国内有22家医院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，总有效率为86.1，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行。 2010年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。50 mg和100 mg哪个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。需要进一步研究。 专家共识推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2 h。,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),专家共识：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。,溶栓时间窗,肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓前应常规检查、交待病情，签署知情同意书； 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓治疗结束后，应每24 h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。 使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。 普通肝素对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予20005000