课件：多囊卵巢综合症的辨治体会分解.ppt

多囊卵巢综合症的辨治体会,内容提要,PCOS的定义,PCOS是常见的妇科内分泌疾病，以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征，普遍存在胰岛素抵抗，临床变现异质性，约50%的PCOS患者超重或肥胖。 育龄妇女中患病率：5-10%。 无排卵性不育发病率：30-60% 代谢综合征患病率高于正常人群：4-11倍。,PCOS临床表现,雄激素过多症 卵巢多囊样改变 胰岛素抵抗：存在于肥胖及非肥胖 排卵障碍 胰岛素抵抗与代谢综合征：2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中。 子宫内膜癌,雄激素过多症： 多毛（雄激素依赖性体毛即性毛）前壁部位的毛发与性激素无关、上唇、颏部、胸腹部） 痤疮 40%脱发存在高雄素血症。,卵巢多囊样改变： B超的特征：卵巢体积增大、卵泡数量增多、卵 巢间质面积增大、回声增强，卵巢间质血流丰富。,PCOS临床特点,四性三多二难： 四性： 症状复杂性：症状多变，时隐时现，妊娠率低，流产率高 病情隐匿性 病程长期性 治疗难治性 三多： 病因：多因性 发病：多发性 病系：多态性：生殖内分泌紊乱、代谢异常疾病、生殖健康、身心健康。 二难： 病势难控性 病局难料性,PCOS临床特点,具有遗传趋势： 高度的家族聚集性 常染色体显性遗传 母亲：月经不调 多毛 父亲：早秃 高血压 糖尿病,PCOS的诊断标准,我国现行的PCOS标准: 疑似PCOS:月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。 另外符合下列2项中的1项：1.高雄激素的临床表现或者高雄激素血症。2。超声表现PCO. 排除标准：其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。,PCOS的诊断标准,分型： 有无肥胖和中心性肥胖 有糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征,肥胖和中心性肥胖,BMI指数：常用的肥胖诊断指标。 体质指数（BMI）=体重（kg）身高2（m） WHO标准 亚洲标准 中国标准 相关疾病发病危险性 偏瘦 18.5 低（但其它疾病危险性增加） 正常 18.5-24.9 18.5-22.9 18.5-23.9 平均水平 超重 25 23 24 偏胖 25.029.9 2324.9 2427.9 增加 肥胖 30.034.9 2529.9 28 中度增加 重度肥胖 35.039.9 30 严重增加 极重度肥胖 40.0 非常严重增加 最理想的体重指数是22。,BMI指数：常用的肥胖诊断指标,肥胖和中心性肥胖,腰臀比,腰臀比（WHR）是腰围和臀围的比值，是判定中心性肥胖的重要指标。 腰围是取被测者髂前上嵴和第十二肋下缘连线中点，水平位绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1cm。臀围为经臀部最隆起部位测得身体水平周径。 女性得数在0.85以下，男性得数不大于0.9，就说明在健康范围内。 男性腰臀比1.0,女性腰臀比0.85,为腹部脂肪堆积。,代谢综合征(MS)是指以胰岛素抵抗为核心的多种代谢异常集聚。 WHO对MS的工作定义(1999) 首先须具备糖耐量或空腹血糖异常(IGT或IFG)或糖尿病；胰岛素抵抗 还需包括以下2个及2个以上表现： 高血压(140/90mmHg) 高甘油三脂(1.7mmol/L：和或低HDL-C（男性0.90，女性0.85；和或BMI30）； 微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率20 ug/min或白蛋白肌酐30ng/g）。,代谢综合征(MS),中华医学会糖尿病分会(CDS)建议MS诊断标准：具备以下4项组成成分中的3项或全部者： 1超重和或肥胖 BMI25kg/m2 2高血糖FBG6.1mmol/L (110mg/dl)及（或）2HPG7.8mmol/L(140mg/dl)，己确认糖尿病并治疗者： 3高血压 SBP/DBP140/90mmHg，及（或）已确认高血压并治疗者； 4。血脂紊乱：空腹TG1.7mmoIJL(150mg/dl)及（或）空腹血HDL-C男性0.9mmol/L(35mg/dl)， 女性 l.Ommol/L (39mg/dl).,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗 经典定义：正常剂量的胰岛素产生低于生物学效应的一种状态。可以将胰岛素抵抗理解为胰岛素“贬值”，也就是说胰岛素生理功能（如胰岛素降血糖的能力）在下降，不能发挥应有的生物学效应。 简易指标： HOMA-IR（稳态模型的胰岛素抵抗指数）：FINS (mIU/L) x FPG(mmol/L)/22.5 （上海红房子1.66 ，广东1.47） FINS（空腹胰岛素） 上述指标观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态，较难分析胰岛细胞衰竭程度,胰岛素抵抗,胰岛素释放试验：50g葡萄糖粉，分别于0、30、60、 120、180分钟抽血检测血浆胰岛素值，一般平行检测血糖值。 只测空腹血糖和空腹胰岛素：观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态，无法分析B细胞功能状态. 只测空腹、服糖后2小时的血糖和血胰岛素：无法知道胰岛素分泌延时的高峰时间 测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和血胰岛素：无法察胰岛素的早期分泌缺陷 用馒头餐代替葡萄糖：对胰岛素早期分泌刺激不敏感 只测胰岛素不测血糖：无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度,胰岛素释放试验,正常人糖负荷胰岛素释放曲线 0 0.5 1 2 3 小时 胰岛素 8-15 空腹的5-10倍 恢复到空腹 mIU/ml 血糖 6.1 11.1 3.3-7.7 mmol/L,葡萄糖耐量试验OGTT,附：（2011-7-1由国家卫生部发布，于2011-12-1实施，本标准规 定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断。） 葡萄糖耐量试验OGTT： 进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14h至次晨(最迟不超过上午9时）。试验前连续3d正常体力活动、正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。 检查方法：先测定空腹血糖，然后口服75g无水葡萄糖（溶于300ml水中， 5分钟内服完）再分别测服糖后1h,2h的静脉血糖（从饮糖水第一口开 始记时）。葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 75gOGTT的正常值：空腹5.1mmol/L，服糖后1h10.0 mmol/L，服糖后2h8.5mmol/L,其中任何一项血糖值异常者应诊断为GDM,PCOS患者的妊娠并发症,早期自然流产的发生率：20%50% IVF-ET早期流产率：20%35% 妊娠期糖尿病 妊娠期高血压 早产等,PCOS患者流产率增高原因,常见的自然流产原因： 与该病有关的特殊病理： 1.血浆黄体生成激素( luteinizing hormone，LH)水平的升高 2.高雄激素血症 3.胰岛素抵抗 4.纤溶机制受损 5.治疗不孕症时所采用的各种治疗手段,PCOS患者流产率增高原因,影响的环节： 1.PCOS可能影响卵母细胞和胚胎质量 2.PCOS可能出现子宫内膜容受性下降影响 3.早孕母胎界面微血栓形成，导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产。 4.不孕治疗对PCOS患者妊娠结局的影响,PCOS患者流产率增高原因,PCOS患者妊娠晚期妊娠丢失的原因： 1.GDM 2.妊娠期高血压疾病、子痫前期 3.多胎妊娠 4.生产低体质量儿。 子痫前期和GDM是最常见的PCOS妊娠并发症，可能引起PCOS患者发生晚期妊娠丢失，但其机制目前尚不明确。,预防PCOS 患者妊娠丢失的措施,基础治疗： 针对PCOS患者月经失调、雄激素过多症、胰岛素抵抗及肥胖、糖尿病的治疗。 包括： 1.控制月经周期 2.降雄激素 3.降胰岛素 4.控制体重 5.积极治疗孕前糖尿病,预防PCOS 患者妊娠丢失的措施,其他治疗：,注意血栓前状态： 存在纤溶酶原激活物抑制( PAI-1)的水平升高 及微血栓形成倾向，可行D-二聚体的检测，并给 予低分子肝素治疗。,预防PCOS 患者妊娠丢失的措施,PCOS患者接受ART 后流产的预防策略,1.促排卵预处理：口服避孕药和胰岛素增敏剂 2.选择合适的卵巢刺激方案、取卵时机 及黄体支持 3.使用促性腺激素释放激素拮抗剂 gnrha抑制垂体分泌LH后，PCOS的流产率有下降趋势,预防PCOS 患者妊娠丢失的措施,积极预防妊娠并发症,妊娠GDM孕产妇容易并发妊娠期高血压,羊水异常，最严重的并发症为酮症酸中毒 应早期正确诊断和控制GDM 随访随治子痫前期、巨大胎儿、早产等不良妊 娠结局水平的发生。,PCOS的中医辨证治疗,辨证论治 按照月经病的辨证,抓住 月经的期、量、色、质和全身 症状加以辨证，区分寒热虚实,PCOS的中医辨证治疗,中医病名： 闭经、月经后期、不孕、崩漏、症瘕等等,分型证治,肾虚型： 月经失调或闭经，不孕，腰膝酸痛。偏肾阳虚者，可见身冷肢逆，大便不坚，小便清长。舌质稍淡，苔薄白，脉沉细。偏阴虚者，可见五心烦热，口干便秘。舌质红，苔少，脉细数。 肾阳虚证治法：温肾助阳。 方药：右归丸（景岳全书）、 温胞饮傅青主女科加减。巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、白术、山药、山萸肉、甘草。 中成药：暖宫孕子丸、女金丸等。 肾阴虚者，治法：滋阴补肾。 方药：左归丸（景岳全书） 育阴汤百灵妇科加减。熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶。 中成药：调经种子丸,分型证治,血热型： 月经量少或闭经，不孕，口苦咽干，乳胀胁痛，性躁心烦，多毛或痤疮，大便干结，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数。 治宜：抑肝清热，凉血调冲。 方药：龙胆泻肝汤（医宗金鉴）、抑亢汤,分型证治,痰阻型： 月经稀少或闭经，多毛，肥胖不孕，白带多，痰多胸闷，大便稀溏。舌淡苔腻，脉滑。 治法：化痰除湿，通络调经。 方药：苍附导痰丸叶天士女科诊治秘方、礞石滚痰丸、启宫丸 。 经期：芎归二陈汤丹溪心法加减。陈皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、当归、巴戟天、杜仲、丹参、生山楂。,分型证治,血瘀型： 月经后期、量少，经行有块，甚则经闭不孕；精神抑郁，情怀 不畅，烦躁易怒，面额痤疮，性毛较浓，可见颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱部位出现灰褐色色素沉着，胁肋胀满，或胸胁满痛、乳房胀痛，乳晕周毛较长；舌暗红，有瘀点或瘀斑，脉沉弦涩。 治法：行气活血，祛瘀通经。 方药：膈下逐瘀汤医林改错、桃红四物汤、大黄蟅虫丸,PCOS的中医辨证治疗,现代研究：,1.肝郁与高雄：高雄在肝郁型 PCOS 患者中表现明显。同时肝郁证与PCOS 患者的PRL的水平密切相关。 2.肾阳虚与高LH：高LH水平在肾阳虚型中表现最突出。 3.脾虚痰湿与糖脂代谢异常：在以脾虚为主证或夹杂痰湿为患的PCOS 患者中表现显著于其他证型；表现为肥胖（BMI 及WHR 异常），在实验室表现为空腹胰岛素（FINS）、HOMA-IRI 及血脂异常。,孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗,具有降脂降糖作用的中药,1.玉米须：玉米须是玉米的干燥花丝和柱头；药物有效成分较多，主要含有黄酮类、多糖类、甾醇类、皂苷类、生物碱类、有机酸类、烷烃类、氨基酸等。药理作用广泛而确切，主要有抗菌、抗肿瘤、抗氧化、降血压、降血糖、降血脂、保肝利胆、利尿排石等作用。,孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗,具有降脂作用的中药,荷叶：荷叶是常见的清热中药，其主要活性成分是生物碱和黄酮类，荷叶的现代研究有减肥、降血脂的功效。 五味子：五味子苦味物质是其镇静、催眠、抗缺氧及降血脂作用的物质基础。 成药：防风通圣散 西药：黄连素,孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗,其他降脂中药,补益肝肾何首乌、女贞子、杜仲、怀牛膝、桑寄生、枸杞子、鹿角霜。 健脾益气人参、茯苓、冬虫夏草、陈皮。 活血化瘀三七、没药、血竭、红花、虎杖、当归、银杏叶、刺五加叶、川芎片、蒲黄、丹参、水蛭。 消食化痰山楂、姜黄、半夏。 清热通便黄连、柴胡、麻仁、花粉、大黄、黄芩、葛根、决明子、绞股蓝、鬼箭羽、马齿苋、月见草、菊花,孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗,降脂食物,苦瓜、绿茶、高丽参根、冬青叶、石榴果、山楂、 大蒜、茶叶、木耳等。,针灸疗法,针灸疗法： 体针：取关元、中极、子宫、三阴交等穴。平补平泻法。 艾灸：取关元、中极、足三里、三阴交等穴。 耳针：取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴。 低频电针,针灸疗法,低频电针治疗pcos致不孕 脾虚痰湿 针灸选穴：足三里、三阴交、丰隆、脾俞、中极。 用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。 肾虚肝郁型 针灸选穴：关元、三阴交、太冲、肾俞、地机。 用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。 肾虚血瘀 针灸选穴：关元、中极、三阴交、太溪、血海。 用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6疗程。 痰瘀互结型 针灸选穴：关元、足三里、丰隆、照海、太溪。 用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。,孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗,孕后的中医辨证分型,分四型： 脾虚痰湿 阴虚血热 肝经湿热 肾气不足,孕后PCOS的中医辨证治疗,脾虚痰湿型： 症状：孕后形体肥胖，肢倦乏力，头晕胸闷，大便溏稀，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。 治法：健脾益气、化痰安胎。 方药：陈夏六君子汤化裁。湿重加苍术、