课件：急诊诊疗常规.ppt

1,2019/4/16,急诊诊疗常规,2019/4/16,2,发热,依体温上升的程度可分为低热（38以内），中等热（38-39），高热（3940.5）和过高热（40.5以上）。 发热的病因：细菌感染、病毒感染、真菌感染、立克次体感染、螺旋体感染、原虫感染、蠕虫感染、风湿性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、内分泌系统疾病、中枢系统疾患、外科手术后吸收热或出血后或组织坏死发热、药物和化学因素等。,2019/4/16,3,发热,急诊治疗原则： 1、应详细了解病史，以判定是否为急性发热。 2、如为急性发热，则通过血、尿、便常规及培养；胸片；腹部B超等检查以初步判明感染部位。 3、通过血压、脉搏、四肢温暖程度初步评估患者循环情况，如存在休克，则立即进行补液，升压，应用血管活性药物以抗休克治疗。 4、通过血生化，血气检查以了解内环境情况。 5、选择抗生素。其原则为根据感染严重情况，首先选用广谱抗菌药物，根据药敏实验换用敏感抗生素。 6、对于抗菌药物治疗效果不明显的患者，应考虑深部真菌感染或非典型致病菌感染。 7、对于慢性发热，且抗菌治疗无效者，应怀疑风湿、血液系统以及肿瘤所致发热，并进行相关检查。,2019/4/16,4,腹痛,腹痛疾病的分类： 一、消化系本身病变： 1、胃肠：急性胃炎、胃肠炎、消化性溃疡、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、肠穿孔、 肠扭转、Meckel 憩室炎、Boerhaave综合症、炎性肠疾病、Mallory-Weiss综合症、肠系膜腺炎、嵌顿疝、阑尾炎、肠结核、肿瘤 2、肝胆胰：急性胆囊炎、急性胆管炎、胆绞痛、肝脓肿、肝肿瘤破裂、急性胰腺炎,2019/4/16,5,腹痛,二、消化系以外疾病 1、胸部：肺炎及胸膜炎、肺脓疡、肺栓塞、心绞痛、心肌梗塞 2、脾：脾栓塞、脾自发性破裂、脾周围炎 三、泌尿系：输尿管结石、肾绞痛、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留、膀胱破裂、肾梗塞、睾丸炎、睾丸扭转 四、腹腔血管：主动脉、腹腔动脉瘤破裂、急性缺血性结肠炎、肠系膜血栓形成、 五、腹腔、腹膜：腹腔内脓肿、隔下脓肿、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎 六、妇产科：异位妊娠破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢囊肿破裂、急性输卵管炎、痛经、子宫内膜异位症、盆腔肿瘤 七、其他：化学毒物如砷、铅中毒、药物过敏、糖尿病酮症酸中毒、紫质病、带状疱疹、卟啉症、脊柱关节所致神经根炎、功能性腹痛。,2019/4/16,6,腹痛,诊断思路： 1、根据病史、查体初步判明腹痛的性质、部位、程度、放射部位及伴随症状。 2、如考虑痉挛性疼痛，可给予解痉治疗（652-，解痉灵）以观察疗效。 3、对于40岁以上患者，如疼痛部位位于上腹部，应常规行ECG检查，以除外ACS。 4、解痉治疗同时无效，可行血常规、便常规以除外肠道感染；行血淀粉酶检查以除外急性胰腺炎；行立位腹平片以除外消化道梗阻、穿孔、泌尿系结石等疾患。 5、行尿常规以除外泌尿系结石。 6、行腹部B超检查以除外肝胆系统疾患。 7、如上述方法均不能明确腹痛性质，且患者出现腹膜炎表现，可行腹部增强CT以除外缺血性肠病，腹腔血管病变。 8、如有腹水，可考虑行腹腔穿刺抽液，以明确腹水性质，指导诊断。 9、对于持续下腹部疼痛，且伴有月经性状改变者，应警惕宫外孕等妇科疾患。 10 、如腹痛不能以内科疾患解释，应及时请外科会诊。,2019/4/16,7,黄疸,黄疸是指胆红素在血液中积聚而引起皮肤及巩膜发黄的症状和体征。正常血胆红素最高为17.1mol/L(1.0mg/dl)，其中结合胆红素3.42mol/L(0.2mg/dl),非结合胆红素13.68mol/L(0.8mg/dl)。黄疸的传统分类为溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸三类。现代分类为以非结合型胆红素增高为主的黄疸和以结合型胆红素增高为主的黄疸。,2019/4/16,8,黄疸,诊疗思路： 1、行血常规、尿常规、血T-Bil、 D-Bil、 I-Bil检查。 2、行腹部B超或CT检查以除外胆道梗阻。 3、通过直、间胆升高不同情况并结合肝功能、网织红细胞计数以判定肝细胞性或溶血性黄疸。,2019/4/16,9,腹泻是一种常见症状，可因一种或多种病因引起。腹泻的发病基础是胃肠道的分泌、消化、吸收和运动功能障碍。从病理生理角度分为分泌性腹泻、吸收不良性腹泻、渗透性腹泻、胃肠蠕动加速性腹泻、渗出性腹泻。,2019/4/16,10,腹泻,诊疗思路： 1、根据病史、症状、体征、血常规、便常规等检查确定感染性或非感染性腹泻。 2、对于感染性腹泻，可行便培养以明确致病微生物，并筛选敏感抗生素。 3、对于仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水者宜进软食或流食、半流食；如饮食不好，可口服补液盐。 4、对于腹泻严重者应注意补液及纠正电解质、酸碱平衡紊乱。 5、感染性腹泻应积极应用抗生素，早期一般不给予止泻治疗，非感染性腹泻可给予黄连素、思密达、微生态制剂（金双歧、培菲康）等止泻药物。 6、对于慢性腹泻患者可行结肠镜检查以除外炎性肠病及消化系统肿瘤。,2019/4/16,11,消化道出血,消化道出血可以发生于从口腔至肛门的任何部位，消化道以屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道。 上消化道（食道，胃，十二指肠，胆，胰，肝）出血，表现为呕血或呕吐“咖啡渣样物”、黑便。常见于：胃、十二指肠溃疡；胃和十二指肠糜烂；食管、胃底静脉曲张；MallorgWeiss撕裂、腐蚀性食管炎；血管瘤 下消化道（小肠、结肠、直肠、肛门）出血表现为血便。常见于：结肠病变：恶性肿瘤；息肉；炎症性肠病（溃疡性直肠炎/结肠炎；克隆病；感染性结肠炎）；结肠炎（放射性；缺血性）；憩室病；血管性疾病；内痔；肛裂； 小肠病变： Meckel憩室；赘生物；血管病,2019/4/16,12,消化道出血,诊断思路： 1、根据症状初步确定上或下消化道出血。 2、行血常规+血型以评估出血量，并监测生命体征变化。 3、如为大量上消化道出血，怀疑静脉曲张破裂，可行三腔管压迫止血；如出血原因不清，可通过胃管洗胃，急诊胃镜以明确诊断。洗胃可采取500ml冰水+40mg去甲肾上腺素进行。 4、可持续补液；应用抑酸药物；PAMBA、立止血、止血敏、凝血酶等止血药物；应用生长抑素降低门脉压力；如血色素明显降低，可考虑输血。 5、如血色素下降较为明显，且无明显消化道出血者，应行腹部B超或CT检查，如出现腹水，应行腹腔穿刺，以除外实质脏器破裂出血。 6、如胃镜或肠镜不能明确出血部位，可行腹腔血管造影，以协助诊断。 7、如出血原因不清或内科治疗无效，可考虑外科行剖腹探察术。,2019/4/16,13,咯血,喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出称为咯血。 咯血原因： 一、感染性疾病 1、肺结核 2、肺炎 3、气道炎症性疾病：支气管扩张；支气管炎 ；弥漫性泛细支气管炎（DPB）；支气管结石、息肉 4、真菌感染 5、寄生虫感染 二、肿瘤 1、支气管肺癌 2、类癌 3、转移癌 三、肺血管、心血管疾病 肺血管疾病：原发性或继发性肺动脉高压；先天性肺动脉静脉畸形；肺动脉血栓栓塞症；肺动静脉瘘 心血管疾病：二尖瓣病变、左心衰竭；主动脉瘤,2019/4/16,14,四、免疫性疾病 1、系统性红斑狼疮（SLE）；2、Wegerner肉芽肿；3、Goodpasture综合征（肺出血肾炎综合征）4、其他疾病如特发性肺含铁血黄素沉着症、高安病、Bechset病等也可发生咯血。 五、医源性咯血 1、支气管镜检查；2、经胸壁针刺活检； 3、肺动脉导管球囊扩张损伤； 4、药物：抗凝药（华法令）、溶栓药等。 六、其他 外伤、气管异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病、骨髓移植后等。,2019/4/16,15,咯血,急诊诊疗思路及治疗： 1、通过病史确定是咯血还是呕血。 2、行血常规、血型、出凝血时间等检查，以评估出血量，对于大量咯血者应做好输血准备。 3、行胸片、胸部CT等检查以明确出血部位及病因。 4、咯血治疗： 1、小量咯血：镇静；应用止血敏、安络血、云南白药等止血药物。 2、中到大量咯血： 预防呼吸道阻塞； 支持生命体征 ； 止血药物：垂体后叶素、PAMBA、立止血、止血敏 ； 支气管镜下止血； 动脉造影与栓塞治疗 ； 外科手术治疗,2019/4/16,16,胸痛,胸痛特点：起病急、变化快、死亡率高。 引起胸痛的主要原因有： 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损、肋间神经痛、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、流行性胸痛、肌炎、非化脓性软骨炎、肋骨骨折、多发行骨髓瘤等； 心血管系统疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压及心脏神经官能症等； 呼吸系统疾病；胸膜炎、胸膜肿瘤、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌、自发性气胸等； 纵隔疾病；纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食道裂孔疝、食管癌等； 其它：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、胆囊炎、胰腺炎等；,2019/4/16,17,胸痛,胸痛诊断思路： 心电图 CK,CK-MB,TnT, D-Dimer,血气分析，电解质 放射检查（包括普通X片，CT，核磁） 超声心动,2019/4/16,18,胸痛,1、首先行ECG检查。ECG检查可诊断急性ST段抬高型心肌梗塞；对于非ST段抬高型心肌梗塞诊断则需要酶学辅助诊断。CK在起病6小时内升高，24小时达高峰，34日恢复正常。CK-MB在发病4小时内升高，1624消失达高峰，34日恢复正常。TnT和TnI在起病後升高更早，恢复更晚。 2、对于40岁以上患者，如出现上腹痛，肩背部疼痛，应常规行ECG检查，以避免漏诊ACS。 3、对于可初步排除ACS的患者，如胸痛持续不能缓解，需行DIC检查，如D-Dimmer，FDP检查阳性，且合并低氧，呼吸困难等症状，可行胸部增强CT以除外肺梗塞。 4、如胸痛合并血压高者，需行胸部CT以除外夹层动脉瘤破裂。 5、如可除外上述心血管系统急症，可行UCG检查以除外瓣膜疾患，心包疾病；行胸部X线检查以除外肺部疾患；行腹部B超检查以除外腹腔疾患。,2019/4/16,19,少尿与无尿,少尿是指尿量400ml/24h或17ml/h；如24小时尿量50100ml,或12小时完全无尿,则称为无尿。 常见病因 （一）肾前性：由于肾外原因引起肾血流灌注不足，导致肾小球滤过率减少，并由此引发急性氮质血症。常见于： 血容量不足 各种原因导致的重度脱水、大出血、细胞外液迅速外移（大 面积烧伤等）、或大剂量应用利尿剂等。 心搏出量减少 见于心功能衰竭、严重心律失常、心肌梗死和急性心包填 塞等。 有效血浆容量减少 由于肾病综合征、肝功能衰竭、败血症、休克、应用 血管扩张药或麻醉药所致。,2019/4/16,20,少尿与无尿,（二）肾性：由于各种肾实质疾患引致，或由肾前性因素未能及时纠正发展 而成。 肾小管病变 急性肾小管坏死为多见（约占40%）。肾缺血和肾中毒（药物 等）为其常见原因。 肾小球病变 各型新月体肾炎、重症急性链球菌感染后肾炎以及狼疮肾炎 等。 急性间质性病变 急性药物过敏性间质性肾炎，也可见于感染（如葡萄球 菌或革兰阴性杆菌间质性、严重急性肾盂肾炎并发肾乳头坏死）。 肾血管病变 小血管病变：各种原发或继发性肾小血管的坏死性、过敏 性血管炎以及恶性高血压引起的小血管炎；大血管病变：肾脏的单侧或 双侧肾动脉或肾静脉血栓形成或栓塞等。 慢性肾脏病变的急剧恶化 （三）肾后性：各种原因引起的尿路梗阻所致。,2019/4/16,21,少尿与无尿,急诊诊疗思路： 1、行血常规，血生化检查以了解肾功能情况。 2、行腹部B超检查以明确以观察双肾大小、形态，以初步鉴别急或慢 性肾功能不全；通过观察膀胱及输尿管扩张情况以除外肾后梗阻 因素。 急诊治疗： 1、 急性肾功能不全： 肾前性：积极补充循环血量 肾后性：解除尿路梗阻 肾性：肾小管坏死：治疗原发病，对症、支持治疗 肾小球或肾血管性：激素、免疫抑制剂、血浆置换 2、慢性肾功能不全：血液透析治疗。,2019/4/16,22,少尿与无尿,急诊透析指征： 急性肺水肿； 高血钾症，6.5mmol/L； 高分解代谢状态； 无尿2天或少尿4天以上； 严重代谢性酸中毒，二氧化碳结合力 442umol/L(5mg/dl)。,2019/4/16,23,昏迷,昏迷(coma)即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。 病因： 颅内病变：脑外伤、脑肿瘤及瘤卒中、颅内局灶性感染（脑脓肿、肉芽肿等）颅内弥漫性感染（脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎）、寄生虫感染、急性脑血管病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等）、高血压脑病、脑桥中央髓鞘溶解症、急性播散性脑脊髓炎、某些神经疾患。 颅外病变： 1、代谢性脑病：肝昏迷、肾性脑病（尿毒症脑病、透析脑病等）、肺性脑病、心源性昏迷（严重心律失常、急性大面积心肌梗塞、心跳骤停）、胰性脑病、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、低血糖昏迷、其他内分泌疾患（甲亢危象、肾上腺危象、垂体危象等）、休克、电解质紊乱、酸硷失衡、中暑昏迷、营养缺乏性脑病 2、中毒性脑病：感染中毒性脑病、药物中毒、一氧化碳中毒、农药中毒、急性酒精中毒、重金属中毒、霉变甘蔗中毒,2019/4/16,24,昏迷,诊断思路： 1、通过病史、体征，初步判断有无急性脑血管病，并行CT检查以除外，如考虑急性脑血管病，可请神经科会诊。 2、判定有无急性中毒可能，并行相应检查。（详见中毒）。 3、行血生化、血气、尿常规、血常规、血糖、血氨等检查以除外代谢性脑病可能。 4、针对不同病因予以针对性治疗。,2019/4/16,25,晕厥,晕厥（syncope）：短暂可逆性意识丧失，这种大脑皮层的高度抑制状态常常由于一过性广泛性脑供血不足或大脑从供氧充足的状态下突然陷入缺氧状态而发生。 晕厥的主要原因： 1、各种原因造成的低血压：包括反射性和直立性两方面。 2、心源性晕厥：由于多种心脏疾患引起，多与体位无关。 3、脑血管性晕厥：由颈动脉、椎基底动脉血流量突然减低所致，常见于脑动脉硬化，颈部病变（如颈椎病）压迫椎动脉、大动脉炎、锁骨下动脉盗血等疾患。 4、其他：如癔病性、过度换气、哭泣性晕厥等。,2019/4/16,26,晕厥,诊疗思路： 1、应注意与痫性发作相鉴别。 2、对于各种晕厥均应立即将患者就地放平，抬高 双脚过胸，解开领扣，如为反射性晕厥，患者 往往无需特殊处理即可恢复。 3、立即行ECG检查，以除外心源性晕厥。 4、对于心源性晕厥需治疗原发心脏病。 5、对于怀疑脑源性晕厥需行神经系统相应检查。,2019/4/16,27,中毒,毒物进入人体，损害机体的组织与器官，并在组织与器官内发生作用，扰乱或破坏机体正常的生理功能，使其发生病理的变化。这种毒物引起的疾病称之为中毒。 中毒患者如发生昏迷，需与肝病昏迷、糖尿病昏迷、重症感染引起昏迷、颅内病变引起昏迷想鉴别。 中毒诊疗思路： 1、中毒的基本诊疗原则为：立即终止接触毒物；清除进入人体内已吸收或尚 未吸收的毒物；使用特效解毒剂；对症支持治疗。 2、如患者神志清楚，则重点询问有无服药及进食可疑食物史，如有则进行步 骤4。 3、 如患者昏迷，则通过目击者了解现场是否有可疑药物及空药瓶，以初步 了解是否有中毒可能。 4、如判定中毒，则立即予以清水洗胃20000ml30000ml，并予导泻治疗，在 洗胃的同时开放静脉通路。,2019/4/16,28,中毒,5、如怀疑为有机磷中毒，则可闻到“大蒜”样气味，双瞳孔缩小，双肺湿性罗 音，腺体分泌增多。行胆碱酯酶活性检测，并立即应用阿托品直至“阿托品 化”（瞳孔逐渐由小变大，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，肺部罗音 减少或消失，心率增快）。用量以第1小时最重要，应占总量的1/3-1/2。 同时给予解磷定，解磷注射液等胆碱酯酶复能剂。 6、如怀疑安眠药物中毒，则可试验性应用苯二氮卓类药物拮抗剂安易醒（氟 马西尼），如患者在短时间内清醒，可基本明确诊断。 7、如无明确服药史，但家中有煤火，则可行COHB检查以除外CO中毒。 8、如患者进食后突发口唇紫绀，头晕，气促，呼吸困难，应怀疑亚硝酸盐中 毒，可行高铁血红蛋白检查以鉴别，并应用特效解毒剂美蓝。（1%美蓝5- 15ml，加葡萄糖20-40ml静脉注射，必要时重复使用）。 9、如为酒精中毒，则可应用催醒药物纳洛酮。 10、如不能明确毒物性质，可留5ml不抗凝血，尿及呕吐物送307医院行毒物分 析。 11、 在应用特异性解毒药物的同时，需同时进行补液，利尿，导泻，保