课件：冠心病心绞痛.ppt

动脉粥样硬化和冠心病 同济医院心内科 刘启功,动脉粥样硬化：一种渐进性过程,纤维斑块,脂肪条纹,粥样硬 化斑块,斑块破裂溶合 及血栓形成,正常,临床静止期,心绞痛 TIA 间隙跛行-PAD,心肌梗死,脑卒中,严重下肢缺血,心血管死亡,年龄增长,动脉粥样硬化血栓形成以不同表现形式影响所有动脉血管床,Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16,脑血管疾病 短暂性脑缺血发作 缺血性脑卒中,心血管疾病 心肌梗死 心绞痛（稳定/不稳定）,外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,急性冠脉综合征,动脉粥样硬化血栓形成* 是目前世界上导致死亡的主要原因,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0,5,10,15,20,25,30,动脉粥样硬化血栓形成*,感染和寄生虫性疾病,癌症,创伤,肺疾病,AIDS,世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.,死亡率(%),* 缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病; WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease, CHD）,定义：冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄、阻塞、痉挛心肌缺血、缺氧、坏死 概述：动脉粥样硬化最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。,病 因,多因素共同作用：遗传为基础 危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、年龄、性别、早发CHD家族史、同型半光胺酸、纤维蛋白原、尿酸 、感染、腹型肥胖、体力活动减少、过度紧张、蔬菜水果进食少、少量饮酒有利,发 病 机 制,脂质浸润学说：LDL和VLDL经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。 非细菌性慢性炎症：CRP升高 内膜损伤反应学说：内膜损伤、炎症、纤维增生性反应。,动脉壁结构示意 显示动脉壁内膜、中膜和外膜三层结构，右下角是局部再放大示意,动脉粥样硬化斑块结构示意图 显示粥样斑块的纤维帽和它所覆盖的脂质池示意图,冠 心 病 分 型,无症状性心肌缺血：无症状，有心肌缺血客观证据 心绞痛型：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗死型：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血、坏死导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死型：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,心 绞 痛（angina pectoris）,定义：心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血缺氧，引起发作性的胸痛和/或胸闷。,心 绞 痛 分 型,按发生机理分 劳力型心绞痛 ：初发型、 恶化型、稳定型 自发型心绞痛：卧位型、变异型、梗死后 混合性心绞痛 按治疗和预后分 稳定型：稳定型劳力型心绞痛 不稳定型：除稳定型外，均为不稳定型,稳 定 型 心 绞 痛,机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩强度、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,临 床 表 现,发作性胸痛、胸闷-主要临床表现 部位：胸骨体上段或中段或心前区 性质：压迫感、压榨样、恐惧感、濒死感 持续时间：3-5min，不少于1min、不超过15min 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解 伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快,辅 助 检 查 （1）,心电图：心肌缺血-相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mv 运动心电图：ST段下移0.1mv持续2min 长程心电图：3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,辅 助 检 查 （2）,冠脉CT：对心率要求比较高 冠状动脉造影：诊断和治疗-金标准 胸片、UCG：一般正常，无特异性，UCG局限性室壁运动异常提示冠心病,心绞痛发作时的心电图,选择性左冠状动脉造影， 左图为正常冠脉，右图示左回旋支近端有显著狭窄段,诊 断,病史典型心绞痛发作（主观症状） 心电图心肌缺血（客观依据） 冠脉造影冠状A狭窄 （金标准）,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病,心 绞 痛 分 级,根据加拿大心血管病学会分类分级 级：强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静息状态下可发生心绞痛,发作期治疗原则,增加氧供，减少氧耗,发作期治疗措施,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,缓 解 期 治 疗（1）,硝酸酯类制剂：是基础 -B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供变异型心绞痛首选,缓 解 期 治 疗（2）,抑制血小板聚集：Aspirin 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 介入治疗：PCI 外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG） 激光心肌血运重建（TMLR）,不稳定型心绞痛,恶化型心绞痛：稳定型心绞痛1月内恶化 初发型心绞痛 静息心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛 梗死后心绞痛,不稳定型心绞痛的发生机理,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,诊断和鉴别诊断,诊断：病史、心电图、心肌酶谱 鉴别诊断： AMI 稳定型心绞痛 消化系统疾病,预 后,容易发展为急性心肌梗死 稳定型心绞痛,处 理,住院观察 卧床休息 心电监测、酶谱监测 抗凝：肝素 抑制血小板聚集：玻力维 不主张溶栓治疗 余同稳定型心绞痛,心 绞 痛 治 疗的 选 择,冠心病的二级预防：ABC方案 AAspirin B-B C调脂（cholesterin） 劳力型心绞痛：硝酸酯类 + -B 不稳定型心绞痛：住院，抗凝，不主张溶栓 变异型心绞痛：硝酸酯类 + CCB,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分