课件：3.结肠、直肠淋巴流向(2).ppt

张金杰,结肠、直肠淋巴流向（2）,结肠淋巴流向,结肠淋巴浸润的临床问题,1、粘膜下丛组织的浸润； 肠壁内浸润问题 2、肌从的浸润； 3、浆膜下丛的浸润。 4、从结肠上淋巴结开始何时何处引流到结肠旁淋巴结； 沿动脉淋巴流向问题 5、沿边缘动脉淋巴流向中，向远位结肠动脉流入点引 流的淋巴流向； 6、越过结肠动脉流入点，进而继续沿边缘动脉的淋巴 流向; 7、从沿着结肠动脉淋巴引流途中或从中间淋巴结流向 其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位 淋巴流向问题； 8、从其他区域引流淋巴液的合流问题。 9、主淋巴结附近淋巴流向分散引流状态； 10、 如何解释淋巴管未必通过这些淋巴结，即淋巴流向必须按着这些淋巴结 站顺次通过，或不按站顺序通过，也就是跳跃转移问题。,肠管壁内淋巴管浸润,3cm 2 1 0 0 1 2 3cm 肛门侧 口侧,观察切片，检查在肠壁哪一层（粘膜、固有肌层、粘膜下层、肌层及浆膜层）， 离原发灶多大距离的淋巴管可见癌细胞。 可见粘膜下组织浸润大多数，也有可见浆膜下层浸润。 组织切片可见超过1cm的浸润少见，极个别可达2cm，超过3cm的是极个别病例，只是在弥漫浸润性癌可以见到。 向肛侧和口侧距离无差别。,粘膜层,固有肌层,粘膜下层,肌层,浆膜层,肛管轴淋巴流向和中枢轴淋巴流向,以术中的观察为参考，根据切除标本淋巴结群分析，推测沿边缘动脉和肠管并行淋巴流向和沿主干动脉流向的地相对强度。 肠系膜上动脉系统肠管轴方向和肠系膜下动脉系统相比，并行、中枢淋巴流向都有稍强倾向，尤其是向主淋巴结转移率前者高是由于两者主淋巴结群定义差异。 肠系膜上下动脉系统N-5.0和N-intermedia,N-10.0和N-main转移率都很接近，可推测肠管轴和中枢轴淋巴流向相对强度，离肿瘤边缘超过10cm并行淋巴流向是很少见的。,超越主干动脉流入点而并行的淋巴流向,转移率,不区分肛侧、口侧，主干动脉流入点未必再肿瘤位置，各淋巴结群的转移率以最远位转移例数计算,肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向,到达Henle静脉干的淋巴液流向深部穿过后腹膜下筋膜到达肠系膜上动脉起始部,回淋巴流向肠,空场淋巴流向,胃幽门淋巴流向,横结肠淋巴流向,向门V、肝内淋巴流向,胰头淋巴流向,M:右结肠淋巴的主要引流途径,门静脉原丛次不变走向胰腺背面,肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向,盲肠、升结肠的淋巴沿回结肠A、右结肠A上行，到各起始部附近。从动脉越过肠系膜上V附近，沿此静脉上行，到达Henle胃结肠静脉干，稍变方向向左侧方引流，从中结肠A根部到肠系膜上A根部。肠系膜上A并不是和同名动脉完全平行走向，随着走向头侧，向左侧移动，和静脉间有一定距离。从回肠、空肠的引流淋巴液有各自动脉支沿肠系膜上A上行，到肠系膜上A根部。其间也见沿肠系膜上V上行的，与从结肠回流的淋巴液有一定程度混合。 到达Henle胃结肠静脉干的结肠淋巴液，在此接受沿Henle静脉干的从胃胰腺回流的淋巴液，从这里不继续循静脉上行，在沿门脉上行过程中也有分流。从肠系膜上V干部开始到起始部淋巴引流中有诸多淋巴液汇入或分流。 应注意：1、从胃胰腺到Henle静脉干淋巴液穿过融合筋膜，和从结肠回流的淋巴液合流。2、上图a、b结肠动脉横行穿过肠系膜上V上方，与左方的肠系膜上A相连，可以理解为沿这些主干动脉淋巴引流容易沿肠系膜上V前方上行。3、也有如c所示，主动脉干穿过静脉下方（后面），这时，从结肠回流淋巴液沿静脉后面上行。应以这个观点进行手术观察和术后标本分析。,肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向（1）,沿肠系膜下V淋巴流向,直肠淋巴流向,M:左结肠淋巴引流主要途径,降结肠淋巴流向左结肠A，乙状结肠淋巴流向乙状结肠A，流向肠系膜下A干及其周围。此区域除直肠的淋巴流入外，没有其他区域淋巴液流入，直到肠系膜下A起始部。但在肠系膜下A起始部周围，有许多分支流向腹主A周围，范围也很广。多数淋巴流向集合到左结肠A分支部，从这开始分流，一部分在左结肠A分支部从更末梢处分流向腹主A周围。 左结肠A距其起始部2-3cm的末梢与肠系膜下V上方交叉。这里常有淋巴结，可认为沿左结肠A的淋巴流向一部分在这里分流，沿肠系膜下V上行，流向胰腺后面。这个流向是否存在，还在争论。 从侧面观察肠系膜下A起始部周围，汇集到左结肠A分支部淋巴流向沿左结肠A贯穿后腹膜下筋膜，进而穿过腹下神经从、腰内脏神经等植物神经纤维群间，流向腹主A周围。一部分在左结肠A分支前穿过这些筋膜，神经纤维，流向腹主A周围。这里有必要理解起始部周围分流范围大小。 如前所述，可理解为沿肠系膜下V淋巴流向保持在后腹膜下筋膜上方沿浅丛水平不变，走向胰腺后方。,肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向（2）,左图是Villemin等所作，是论述肠系膜上V系统和肠系膜下A系统淋巴流向分水岭。降结肠（本图示降结肠上部）淋巴流向沿左结肠A后，分为肠系膜上A系统和肠系膜下A系统两部分。且以连续箭头表示总体上从肠系膜上A系统流向肠系膜下A系统淋巴流向强度。观看此图动脉分支，从长的左结肠动脉中出现向肠系膜上A系统的吻合支（Riolan温和支）为特征。沿这吻合支有一部分淋巴液上行。 右图（高桥）示，如吻合支在左结肠A更中枢侧，并以Villemin分流原则为基础，一部分淋巴液沿肠系膜下V上行，左结肠A和肠系膜下V以一定距离并行，有时也称这部分为Treitz血管弓。可认为沿肠系膜下V淋巴流向存在其方向性由左结肠A分支状况以及吻合支的有无所左右，今后有待于这样观点的研究观察。,肠系膜下静脉存在的淋巴流向,Villemin,高桥,肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向（3）,a图（Jemieson原图）也可以理解肠系膜下A起始部周围的淋巴流向范围更广。乙状结肠淋巴流向中一部分肠系膜下A干直接流向腹主A周围，其范围，从肠系膜下A起始部到腹主A分歧部附近。b图示向位于肠系膜下A干部淋巴结内注入色素，描绘出从其淋巴结输出的淋巴管。淋巴管从左结肠A分支部附近，穿过植物神经纤维间分散到腹主A周围。其范围从肠系膜下A起始部达其下方2.5cm。 根据(畦仓)论文，分析腹主A周围淋巴结有转移的左结肠癌的病例，以推测到腹主A周围淋巴引流路径。并把它分为3条路线（图c）。由于多数是非治愈手术，转移淋巴结多，推测正常淋巴结有点勉强。但提示有沿肠系膜下A，有其起始部到腹主A 淋巴流向外，也显示一定强度的淋巴流向从乙状结肠直接到腹主动脉周围，也有直接流向腹主A分歧部淋巴流向存在。,形成跳跃转移的解剖学基础,一般认为癌细胞进入淋巴液，从肠壁到淋巴结之间逐渐顺次逐站通过其间存在的淋巴结形成转移。按照结肠上淋巴结，结肠旁淋巴结，中间淋巴结，主淋巴结的顺序形成转移为原则，如果越过其间的几个淋巴结，或下位淋巴结群未形成转移，在上位（更中枢）淋巴结群形成转移，即形成跳跃转移。其形成机制有癌细胞通过中间存在的淋巴结，或同过淋巴结迂回路径2种观点。 还有一种观点即如图所示。肠壁上1根淋巴管汇集淋巴液范围为最小单位，肠壁由许多单位领域集合而成，每个单位走出一根淋巴管，从此走出众多淋巴管在肠旁淋巴结群内有最初的中介淋巴结或淋巴管到中间淋巴结群内具有最初的中介淋巴结（d、f领域）。可认为少数淋巴管最初的中介淋巴结位于主淋巴结群内（g领域）。这就说明可以理解进入淋巴液的癌细胞可能在最初几个中介淋巴结内形成转移，却在临床上可见跳跃转移现象。,直肠淋巴流向,Miles术式的原来意义 Gerota和Poirier Miles理解的淋巴流向 Villemin的直肠淋巴流向和Bacon应用 仙波的研究和久留的临床应用 Blair的原图,Miles术式的原来意义,直肠癌根治术首先从到达原发灶方法开始以Kraske的骶骨入路和Quenu的会阴入路为代表，研究目的是研究手术入路来达到位于更高位（距肛门）的原发灶并如何摘除，完全不考虑淋巴转移问题。 1908年Miles首先指出不考虑把淋巴结转移作为根部手术的一部分，不进行淋巴结清扫就不能构成完整的根治手术。 Miles并不是腹会阴式直肠切除术（Miles：Abdomino-perineal Excision）创始者，尝试腹部和会阴入路切除直肠的术式称为联合切除法（Combined Operation），在1884年由Czerny尝试。 以Miles区分直肠癌根治术发展历史中的一个时期，意义在于主张根治术中的淋巴清扫。 Miles理解直肠上有3个淋巴流向，即：向上方、侧方和下方流向。他所理解的流向位置上有很多误解，但可以作为追溯研究淋巴流向3方向的始源。,Gerota和Poirier,Gerota在1895年在20例解剖尸体（多半1岁以下）直肠肛管内注入水银观察淋巴管、淋巴结，然后作为3条路经分别命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上淋巴管。分别流向腹股沟、盆侧壁、和直肠上动脉淋巴结。因水银不能充分进入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每个淋巴路径的局部解剖学位置。 此后，不断研究新的注射液，如Gerota注射液被广泛应用到淋巴流向研究中。此图是1901年Poirier所作试验，这里已经把盆侧壁淋巴流向区分为3个方向，即从前列腺、膀胱到闭孔动脉的淋巴流向，沿直肠中动脉的侧方淋巴流向，骶正中骶外侧动脉的后方淋巴流向。,Miles理解的淋巴流向,1、下方输出：横行坐骨直肠窝处的脂肪组织伴随痔下血管经阴部管回流到卡内淋巴结。 2、侧方输出：位于肛提肌和盆筋膜之间的淋巴从，进入经位于闭孔上界的闭孔淋巴结，再伴随髂外血管引流至髂内淋巴结和髂总淋巴结。 3、上方的主要输出：伴随痔上静脉，进入直肠后淋巴结，最后汇入左髂总动脉分支处和位于中央的腰动脉淋巴结群。,小结,Miles的理解和Gerota及Poirier理解和我们今天有不同之处，Miles的下方淋巴流向可归纳为侧方淋巴流向的一部分。Gerota未认识到这个淋巴流向，以同名指出下方淋巴流向是流向腹股沟淋巴结的淋巴流向。侧方流向中，肛提肌和骨盆筋膜间淋巴网定位不准确，对这附近的解剖模糊认识以至完全切除肛提肌。可认为这是多年来的误解。更大的误解可见上方淋巴流向不是沿动脉而是沿静脉到左侧髂内动脉分歧部。可认为当时开腹手术的困难。由于观察视野内妨碍观察，难免发生误解，尽管不是客观实际的观察，但也结合当时的手术实际解释了淋巴路径的解剖。 观察上图b可以知道，直肠淋巴流向中所有的淋巴都位于虚线以内，按照虚线切除坐骨直肠窝、肛提肌，广泛切除肠系膜，才是达到Miles手术的根治范围，但是实际术式见图c仅作了容易显露的左侧髂内动脉分歧部在其同水平结扎处理直肠上动静脉。,Villemin的直肠淋巴流向和Bacon应用,1925年Villemin等用注入法进行直肠淋巴流向的研究，归纳直肠淋巴流向蒂部分别为上、中、下三个方向。上方为肠系膜下动脉；中方向为沿骶正中、骶外侧和直肠中动脉；下方为向腹股沟方向的淋巴流向。 Villemin等研究的另外一个特征把直肠分为上部和下部，并指出上部和下部淋巴回流方向不同，上部仅向上部回流，下部向上、下都回流。,本图是根据Bacon临床经验改进的 原图，上图明确描绘了各个方向的淋巴流向，强调了各自的解剖学位置：上方走向是肠系膜下动脉起始部；侧方是从髂内动脉走向髂总动脉，也走向肠系膜下动脉；下方走向腹股沟淋巴结方向。和前面Villemin图有一定差别。 下图是在上图的基础上描绘了淋巴流向区域的示意图，上方淋巴引流区域位于直肠全部；侧方在Kohlrausch皱襞下方的直肠距肛门68cm附近；下方引流区域是肛管部分。 英国人在Miles手术推广后对Miles淋巴流向错误一直未修正，法国人进行了几乎正确的淋巴流向研究，1951年美国人把其应用到临床。,仙波的研究和久留的临床应用,仙波(仙波论文1927年)用Gerota液注射到204例胎儿解剖标本直肠各部位，解剖后图示：上方流向肠系膜下动脉、到达其起始部，沿骨侧壁淋巴管也可作为侧方淋巴流向。详细描绘其中一些沿骶正中、骶外侧动脉，沿髂内动脉个分支上行，从髂总动脉到腹主动脉周围的淋巴结。作为下方可描述为坐骨直肠窝流向腹股沟的淋巴结。 仙波原图特征:以局部解剖学方法研究了沿盆侧壁淋巴管并正确的加以描绘，沿骶正中、骶外侧动脉，沿直肠中、直肠下、膀胱下动脉的淋巴管，上行到髂内动脉周围。另一部分到达闭孔动脉周围。和Villemin图比较，更详细描绘各动脉分支末梢和其伴行淋巴管。,仙波论文另一个特征正确的确定了每个淋巴结在直肠内引流区域，及直肠内淋巴液分别汇集到的淋巴管。 1、从直肠上动脉沿肠系膜下动脉的直肠膨大部分，即肛管上部。 2、从直肠中动脉到髂内动脉是直肠膨大部下部和肛管上部。 3、从直肠下动脉到髂内动脉是肛管上部。 4、沿骶正中、骶外侧动脉是直肠膨大部下部后壁。 5、流向腹股沟淋巴结是肛管周围皮肤（齿状线以下）。,1940年久留在第40届外科学术会议上的论文报告，把解剖学正确所见应用到临床。 此图中黑球是已经证明有转移的淋巴结，需要注意沿髂内动脉沿线的侧方淋巴结群可见许多转移淋巴结。 Miles和Villemin，仙波分别在1926、1925、1927年几乎同时发表的图形，仙波的图解剖学上更细致，临床上更有价值，仙波论述的各个方向淋巴在直肠内引流区域，和实际病例研究是非常一致的。,Blair的原图,仙波的图很长时间不被欧美所了解，现在欧美非常了解的是Blair的图。 Blair图正确记载了3个淋巴流向和其他引流区域、路径，但没有表示这些解剖位置的图解说明，由于Blair图形解剖学上认识欠缺，导致欧美对侧方淋巴引流认识浅薄，因此可以认为至今还不能进行正确的淋巴结清扫。 由于这些差别，现在欧美和日本对直肠淋巴结清扫的不同，这将在以后的章节中涉及。,直肠淋巴流向的临床问题（1） -壁内浸润和3个方向淋巴流向强度,在肿瘤的口侧、肛侧边缘各个区分1cm、2cm、3cm以内切断观察癌细胞浸润到各分区比例，在口侧、肛侧见浸润1cm以内30%左右，超过1cm为5%左右，极少数超过2cm，超过3cm是例外情况。口侧浸润比肛侧稍强，这里应考虑标本20%-30%的收缩率 ，以预示活体的浸润距离。 以占据直肠下部614例直肠癌为对象，以上方、侧方、下方的转移率推测各个方向淋巴流向强度，可见某一个方向转移的是298例，其中上方是46.3%,侧方是14.7%,上方是侧方的3倍，下方转移率是2.8%,肿瘤仅占肛管以内的10%，进而占据齿状线下放的为21.5%,可以理解为下方色淋巴引流区域为在齿状线以下的肛管。,直肠淋巴流向的临床问题（2） -淋巴分流,作为结肠淋巴流向问题之一，指出主干动脉起始部的主淋巴结附近，存在分散的淋巴流向。 在直肠淋巴流向中，问题是肠系膜下动脉周围和从髂内动脉起始部到髂总动脉部分，可见相当广的范围内有直接流向腹主动脉周围的淋巴管。 关于后者可以认为经直肠中动脉周围主要路径外，存在从直肠直接流向髂内动脉上部，髂总动脉周围淋巴管。须注意这些淋巴管都穿过后腹膜下筋膜，这也提示从直肠开始主要路径引流发生变化，在这种情况下会产生穿过这些筋膜有较强的淋巴流向的可能性。,直肠淋巴流向的临床问题（3） -淋巴引流的混合流入,盆腔内有泌尿生殖器；淋巴沿着髂内动脉沿线上行。从下肢回流淋巴管也从腹股沟淋巴管流向髂外动脉，进入髂总动脉周围。 本图描述盆侧壁脉管状况，左半位女性，表示阴道上部附近的淋巴管走行状况；右半位男性，表示直肠下部，前列腺附近淋巴管。 左半淋巴管从子宫动脉沿线，到髂内动脉外侧、闭孔动静脉、闭孔神经周围，然后到髂总动脉分歧部淋巴结。右半，从直肠下部沿直肠中动脉，直肠下动脉淋巴管到达位于其内部的根部淋巴结(Qunu),在这里接纳前列腺回流淋巴液混入。从那里开始的主要回流经路是循髂内动脉内侧，在中途流向髂内动脉外侧、闭孔动静脉周围。闭孔动静脉周围有前列腺泌尿系统主要回流路径淋巴液混入。流向腹股沟淋巴结的下方淋巴引流，在此有下肢回流淋巴液混入。腹股沟淋巴结中由最中枢淋巴结(Rosenmuller