麻醉方式选择及常用麻醉药物的准备.ppt

麻醉方式选择及 常用麻醉药物的准备,第一部分： 临床常用麻醉方式,一、全身麻醉 概念： 指将麻醉气体吸入肺内，经肺泡进入血液循环或（和）直接将静脉麻醉药注入静脉进入血液循环，到达中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法。,基本要求： 1、意识消失（镇静） 2、提供合适的镇痛 3、提供合适的肌肉松弛 4、控制恰当的应激反应水平 5、维持内环境相对稳定 优点： 患者安全舒适、乐于接受。麻醉效果理想，可控性强。麻醉适应症极其广泛，可适用于任何年龄患者的任何手术。,缺点： 对麻醉医生及设备要求较高，费用相对昂贵。麻醉管理较复杂，对机体生理功能干扰较大，并发症较多。 分类： 临床常用的全身麻醉方式主要有三种。即静吸复合全身麻醉、静脉全身麻醉、吸入全身麻醉。,（一）静吸复合全身麻醉 即同时采用吸入和静脉两种类型的麻醉药进行全身麻醉，是临床上应用最为广泛的全身麻醉方法，必需使用肌松药进行气管插管。其麻醉效果理想，可控性强，可适用于任何种类的手术。但对医生及设备要求高，费用昂贵，麻醉管理复杂，对机体生理功能干扰大，并发症也较多，具有很多潜在风险。,（二）静脉全身麻醉 即完全采用一种或多种静脉麻醉药进行全身麻醉的方法，临床上较常用。麻醉起效快、患者依从性好，效果理想，无手术室污染。分为行气管插管的静脉全身麻醉和保留自主呼吸的静脉全身麻醉两种情况。前者同静吸复合全身麻醉，只是用静脉药取代吸入药；后者主要适用于一些时间较短、手术疼痛刺激小、不需要完善肌松且麻醉医生可良好控制呼吸道的手术。,（三）吸入全身麻醉 应指仅采用吸入麻醉药进行全身麻醉的方法。其麻醉起效慢、患者依从性较差，麻醉效果欠理想，镇痛差，临床上应用较少。吸入全身麻醉仅适用于有些时间很短、手术疼痛刺激轻微、不需要肌肉松弛的手术，如无创检查、无痛人流等。,二、硬膜外阻滞麻醉 概念： 指将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根（节段性）阻滞的麻醉方法。 分类： 1、高位硬膜外阻滞：穿刺间隙C5T6 2、中位硬膜外阻滞：穿刺间隙T6T12 3、低位硬膜外阻滞：穿刺间隙T12以下 4、骶管阻滞：经骶裂孔穿刺,优点： 适应症相当广泛，可用于颈部、上肢或胸壁、腹部、下肢及盆腔、会阴部手术，为国内最常用的局部麻醉方法。其痛觉阻滞完善，肌肉松弛较满意，对呼吸、循环、肝、肾功能影响小，麻醉作用不受手术时间的限制，并可用于术后镇痛。且费用低廉，对麻醉设备要求较低，麻醉管理也相对简单。,缺点： 麻醉效果有时仍欠理想，对牵拉腹部内脏所引起的牵拉痛及牵拉神经反射不能有效消除。不能提前对麻醉效果进行精确地预测和调整，临床常出现硬膜外阻滞失败情况。对患者的循环系统仍有一定程度的抑制，尤其是有效循环容量不足时。还不能保证完全满意的肌肉松弛度，且并发症也较为多见。,适应症： 鉴于上述所描述的优缺点，硬膜外阻滞临床上主要适用于腹部、盆腔、下肢及会阴部的手术，偶尔也用于颈部、上肢及胸部表浅手术。 禁忌症： 主要包括穿刺部位感染、休克、凝血功能障碍及其它不宜行硬膜外阻滞的情况，如一般情况衰弱、合并严重器质性病变、病情危重等。,关于骶管阻滞： 骶管阻滞操作简单安全，并发症少，主要适用于直肠及会阴部手术，也用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。但由于成人骶裂孔变异大，穿刺失败率大，现较少应用于成人。而应用于婴幼儿童，主要用于6月6岁儿，其中以6月3岁效果最佳，3岁6岁效果较佳。,三、珠网膜下隙阻滞麻醉 概念： 指将局麻药注入珠网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法，简称脊麻。 优点： 麻醉起效迅速、感觉运动阻滞完善，肌松效果优秀，且费用低廉，对麻醉设备要求较低，目前仍广为应用。,缺点： 脊麻产生截断性阻滞平面，对患者生理功能，尤其是循环和呼吸功能的干扰较大，且与麻醉平面密切相关。麻醉作用受时间限制，并发症相对较多。 适应症： 脊麻主要适用于一般情况良好患者的下腹部、盆腔、下肢及会阴部的3小时以内的手术。,四、臂神经丛阻滞麻醉 概念： 指将局麻药注入臂神经丛（干）周围，暂时阻断其传导功能，使臂神经丛支配区产生麻醉作用的麻醉方法。 阻滞方法： 1、肌间沟阻滞法 2、腋路阻滞法 3、锁骨上阻滞法,优点： 麻醉起效较迅速、感觉运动阻滞完善，肌松良好，麻醉效果满意。麻醉操作及管理简单，患者安全舒适，对麻醉设备要求低，费用低廉。对患者生理功能干扰极小，并发症少且相对轻微。可多次操作以保证足够长的麻醉作用时间。基本上无禁忌症。,缺点： 对麻醉医生要求相对较高，需要充分的经验来保证麻醉操作定位的准确性和最大限度地减少并发症的发生率。仍有一定的阻滞失败和并发症发生率。 适应症： 适用于肩关节以下的上肢手术。,五、颈神经丛阻滞麻醉 概念： 指将局麻药注入颈神经丛（干）周围，暂时阻断其传导功能，使颈神经丛支配区产生麻醉作用的麻醉方法。 优缺点：同臂神经丛阻滞 适应症： 适用于颈项部的手术,六、联合麻醉 概念： 指在同一手术麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上的麻醉技术或方法。 应用目标： 联合麻醉主要是通过不同麻醉方法的联合应用，发挥各自优势，取长补短来达到提高麻醉质量、增加患者安全、降低麻醉风险的目的。,临床应用思路： 根据联合麻醉应用目标，结合患者和手术的不同具体情况，对所选择的每一种麻醉方法应目的明确，总体上应主次清楚、相互优势互补，从而选择最为恰当的联合方案。 适应症： 近年来随着患者对麻醉质量期望值的提高和麻醉医生自身素质的快速提高，联合麻醉在临床应用异常广泛。,常用联合麻醉方法： 根据不同的患者和手术情况，以及不同的目的，联合麻醉方法繁多，主要有： （一）静吸复合全麻与硬膜外麻醉联合 该联合方案主要采用硬膜外麻醉镇痛，显著减轻手术和全麻苏醒期的强烈应激和不良反应，有助于维持循环系统的稳定。在减少全麻药用量和药物不良反应的同时，弥补硬膜外麻醉效果不完善、不能有效遮断内脏牵拉反应及适应症有限等缺点，有很强的临床实用性。,（二）静脉复合麻醉与椎管内麻醉联合 该联合方案是手术所需要的镇痛和肌肉松弛主要由椎管内麻醉提供，同时根据具体情况复合应用一种或多种静脉麻醉药采用单次或持续静脉推注方式来达到完善麻醉效果、消除不良反射（应）、使患者安静配合等目的，必要时（椎管内麻醉效果欠佳时）也可以提供一定的镇痛效应。,（三）腰硬联合麻醉 该联合方案结合了脊麻和硬膜外麻醉的优点，不仅可以保证完善的感觉和运动神经的阻滞、提供优秀广泛的肌肉松弛从而保证理想的麻醉效果，且可满足长时间手术的需要、并可提供术后镇痛。该方案现已广泛应用于经腹盆腔手术。,（四）静脉复合麻醉与神经阻滞麻醉联合 （五）神经阻滞麻醉间联合 （六）椎管内麻醉与神经阻滞麻醉联合 （七）静脉复合麻醉与两种及以上的局部麻醉相联合,七、监测下的麻醉管理 指对高龄和（或）合并内科疾病而在局麻下进行手术的患者，为了保证其术中的生命安全，对其生理功能指标进行监测和干预调控，必要时应用小量麻醉药（包括镇静药和镇痛药）的麻醉技术。,第二部分 麻醉方式的选择,一、麻醉方式的选择原则 （一）保证良好麻醉效果。 （二）保证患者安全。 包括尽量减少麻醉对患者生理功能的干扰、降低麻醉风险、减少麻醉药物用量和不良反应、降低并发症的发生率等。,（三）提高麻醉质量。 包括尽量维持患者术中的生理功能和内环境的相对稳定、提高患者舒适度、提高麻醉苏醒质量等。 （四）降低麻醉费用。 （五）减少环境污染。,二、麻醉方式选择的主要具体依据 （一）手术种类和方式 （二）患者的情况 包括患者一般情况（年龄、营养状况、肥胖程度等），全身状况（贫血，感染、休克等），各器官功能，合并症情况（心脑血管疾病、神经系统疾病等），麻醉专科情况（气道、脊柱等），心理状况以及患者对麻醉效果的期望值等。,（三）麻醉医生的技术和经验 （四）麻醉设备和麻醉药品 （五）手术医生的技术和经验 （六）患者经济状况 三、关于麻醉方式选择的说明 同一患者同一手术可以选择多种麻醉方式，没有绝对的最佳方案。麻醉医生应结合上述依据，总体把握，选择适合自己的“最佳麻醉方案”。,第三部分 常用麻醉药物准备,一、全身及静脉复合麻醉药物 （一）镇静催眠药与安定药 麻醉常用镇静催眠药有地西泮、咪唑安定，常用安定药有异丙嗪、氟哌利多。 （二）吸入麻醉药 常用有乙醚、氧化亚氮、氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。,（三）静脉麻醉药 常用有硫喷妥钠、丙泊酚、氯胺酮、羟丁酸钠、依托咪酯。 （四）阿片类镇痛药 常用有吗啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物、镇痛新、布托啡诺、丁丙诺啡、曲马朵等。,（五）骨骼肌松弛药 是一类选择性作用于骨骼肌神经肌接头，与N2胆碱受体相结合，暂时阻断神经肌肉间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用的药物。 常用有司可林、泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、多库氯铵、米库氯铵。,二、局部麻醉药 是一类能可逆地阻断神经冲动的发生和传导，在意识清醒的条件下使有关神经支配的部位出现暂时的、可逆性感觉丧失的药物。依据中间链的不同，可将其分为酯类和酰胺类两类。也可根据局麻药作用时效的长短进行分类。 局麻药临床上主要用于表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉。,（一）酯类局麻药 临床应用的主要有普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等。 （二）酰胺类局麻药 该类局麻药临床应用广泛，主要有利多卡因、碳酸利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因（速卡、伊捷卡）、罗哌卡因等。,三、临床麻醉常用其它药物 除上述麻醉药外，临床麻醉还常用很多其它药物，主要有： （一）M胆碱受体阻断药 常用如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、长托宁。 （二）拟肾上腺素药 常用有肾上腺素、麻黄碱、多巴胺；去甲肾、间羟胺、去氧肾、甲氧明、可乐定；异丙肾、多巴酚丁胺。,（三）肾上腺素受体阻断药 常用有酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪、乌拉地尔；心得安、艾司洛尔、拉贝洛尔。 （四）强心苷类 如西地兰、地高辛、洋地黄毒苷。 （五）抗心率失常药 如利多卡因、胺碘酮、心律平。,（六）控制性降压药 常用有硝普钠、硝酸甘油、三磷腺苷和腺苷；尼莫地平、尼卡地平；前列地尔。 （七）血浆容量扩充药 常用有羟乙基淀粉（706、贺斯、万汶），明胶制剂（血定安、血代），右旋糖酐，全氟碳化合物（PFC或PFCS）。 （八）催醒药 如氟马西尼（安易醒），多沙普仑，纳洛酮、纳美芬。,（九）肌松药拮抗药 如新斯的明、吡斯的明、依酚氯铵。 （十）镇咳平喘药 常用有可待因、右美沙芬；肾上腺素、异丙肾、沙丁胺醇（舒喘灵）、特