消渴病诊疗规范修订版.doc

消渴病诊疗方案参照国家中医药管理局医政司发布的中医诊疗方案制定【病名】中医诊断：消渴病 西医诊断：糖尿病【诊断依据】 疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华医学会糖尿病中医防治指南（ZYYXH/T3.1-3.152007）。 多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿糖增高等表现,是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目等病症，应考虑消渴病的可能。2.西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会中国2型糖尿病防治指南(2010年版)。 空腹血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)；或糖耐量实验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2HPG)11.1mmol/L(200mg/dl)；或随机血糖11.1 mmol/L(200mg/dl）。【证候诊断】肺胃津伤证：口干舌燥，烦渴多饮，消谷善饥，尿频量多，尿浊色黄，大便秘结，气短乏力，神倦自汗，舌质红，苔黄，脉数。肾阴亏虚证：尿频量多，混如脂膏，腰膝酸软，目干而眩，耳鸣重听，肌肤干燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。 气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，腕腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。痰浊中阻证：口干不欲饮，头蒙肿如裹，动则气喘，呕吐痰涎，食少多寐，肢体困重，舌质淡，苔白腻，脉濡滑。【治疗方案】一、 中医辨证分型治疗（一）主证 1. 肺胃津伤证：治法：清热润肺，益胃生津 方药：消渴方合玉女煎化裁（出自丹溪心法、出自景岳全书） 天花粉15g、葛根10g、麦冬15g、生地12g、黄连6g、黄芩10g、知母10g、甘草6g、生石膏30g、栀子10g、玄参15g、牛膝10g、熟地黄12g、天花粉15g、石斛10g、瓜蒌15g。2.肾阴亏虚证： 治法：滋阴固肾 方药：左归丸加减或六味地黄丸加减 熟地黄12g、山萸肉12g、山药12g、枸杞子10g、 牛膝9g、 菟丝子12g、龟甲胶9g 、鹿角胶10g 。 3.气阴两虚证： 治法：益气养阴 方药：参芪麦味地黄汤化裁（现代经验方） 太子参15g、黄芪15g、麦冬10g、五味子6g、熟地黄12g、山药12g、茯苓9g、丹皮9g、泽泻9g、山茱萸12g。4.痰浊中阻证治法：健脾化浊方药：清脂汤（现代经验方）炒苍术10g、薏苡仁10g、阿胶15g、茯苓10g、泽泻6g、酒大黄15g、红景天15g、绞股蓝15g、红花10g、葛根15g、忍冬藤15g、炒决明子15g、焦山楂15g、清半夏10g、厚朴10g、炒白术10g。 （二）兼证1.夹瘀证：治法：活血化瘀方药：桃红四物汤化裁：生地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等；2.夹痰证：治法：行气化痰方药：偏痰热者黄连温胆汤化裁：半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连等。3.夹郁证：治法：疏肝解郁方药：逍遥散化裁：柴胡、白芍、当归、炒白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜等。 二、辩证选择中成药：（一）主证1.肺胃津伤证：清热润肺，益胃生津。可选津力达颗粒。2.肾阴亏虚证：滋阴固肾。可选用六味地黄丸、七味地黄丸。3.气阴两虚证：益气养阴。可选用参芪五味子片、津力达颗粒、益视疏糖胶囊。4.痰浊中阻证：健脾化浊。可选化脂丸。（二）兼证1.夹瘀证：活血化瘀。可选用血府逐瘀口服液、气虚血瘀丸。2.夹痰证：行气化痰。可选用化脂丸。3.夹郁证：疏肝解郁。可选用百合静心丸、逍遥丸、加味逍遥丸。三、内科基础治疗健康教育。糖尿病饮食。降糖治疗:根据中国2型糖尿病防治指南（2010年版）选择治疗方案。口服药物或选择人胰岛素、胰岛素类似物控制血糖，必要时可配合使用“双C方案”即：动态血糖监测加胰岛素泵治疗（经济允许）。并发症治疗：根据中国2型糖尿病防治指南（2010年版）选择治疗方案。配合非药物疗法。如空气波治疗、电脑中频电治疗、微波体腔治疗等。五、中药外用：中药熏洗：适宜于下肢麻木和/或刺痛和/或水肿但无皮肤溃破者；中药蒸脐：选择芳香辟秽、清热解毒之中药蒸脐方研磨蛋清调敷脐周；六、非药物治疗。 1.药膳调配：依据个体化辩证基于中医食物性味理论，向患者推荐具体药膳饮食治疗； 2.运动治疗：选择适量、经常化、大众化的有氧运动。如太极拳、广播操、糖尿病保健操、游泳等； 3.针灸疗法：根据个体病情选择豪针、贴耳穴、穴位注射、艾条穴位灸。气阴两虚：内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36） 可依据病情需要和临床症状配合使用电磁微波治疗仪。 4.其他疗法：根据病情需要选择推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠等，可配合使用糖尿病经皮治疗仪。【难点分析】 如何有效的提高消渴病患者的治疗依从性，提高患者对中医药的认知程度。【健康教育指导】一、提高患者对本病的认识；二、合理膳食；三、适当运动；四、调整生活方式：戒烟、戒酒。【辨证施护】一、护理评估 既往饮食结构和习惯、家族史。 病程长短、患者对疾病的认知程度及生活自理能力。 并发症。 心理社会状况。 辨证：肺燥津伤证、胃热炽盛证、肾阴亏虚证、气阴两虚证。 二、 护理要点 一般护理 1、按中医内科一般护理常规进行。 2、遵医嘱定期检查血糖和尿糖的变化。 3、准确记录24小时出入量，每周定时测体重。 病情观察，做好护理记录 1、观察患者神志、视力、血压、舌脉、皮肤等情况。 2、患者突然出现心慌头晕、出虚汗、软弱无力等低血糖现象时，报告医师，并配合处理。 3、出现头痛头晕、食欲不振、恶心呕吐、烦躁不安、呼出烂苹果气味时，报告医师，并配合处理。 4、出现神昏、呼吸深快、血压下降、肢冷、脉微欲绝时，报告医师，并配合处理。 给药护理 严格按医嘱服用降糖类药物。 饮食护理 1、遵医嘱进食，控制总热量。 2、禁食糖、烟酒，少食煎炸食物。 3、可适当增加蛋白质、水煮蔬菜类食物。 情志护理 增强与慢性疾病作斗争的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。 临证施护 （1）上消（燥胃津伤证），遵医嘱给予中药泡水代茶饮。（2）下消 (肾阴亏虚证)，可进行穴位艾灸；口渴时遵医嘱给予中药泡水代茶饮。（3）神昏者，按神昏常规护理进行。（4）出现低血糖时，立即给予糖水或果汁、巧克力、饼干等，必要时遵医嘱给药。（5）有皮肤瘙痒、疖肿、痈疽者，嘱患者切勿搔抓，以免引起皮肤感染。【疗效评价标准】疗效评定标准参照中药新药临床研究指导原则（郑筱萸主编，中国医药科技出版社，2002年）中规定的疗效标准。 (一)评价标准 糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效(即降糖疗效)评价和症候疗效判定标准。1、 疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善,空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白下降至7%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：中医临床症状、体征均有好转,空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。2、 主要检测指标(血糖)疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至正常范围,或下降超过治疗前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白