课件：消化性溃疡病例分析讨论.ppt

消化性溃疡病例分析讨论,西南医院药剂科 杨雅,-,目 的,了解复合型溃疡的相关内容 掌握复合型溃疡的药物治疗,2019,-,2,消化性溃疡,定义 形成机制 临床表现及并发症 治疗,2019,-,3,溃疡是什么？,“消化性”是什么含义?,2019,-,4,溃疡与糜烂的区别,糜烂-病变限于粘膜层,溃疡-粘膜缺损超过粘膜肌层,2019,-,5,“消化性”的含义,胃肠粘膜溃疡形成与胃酸 胃蛋白酶消化作用有关。,2019,-,6,消化性溃疡分类,胃溃疡(gastric ulcer,GU)和 十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU) 是最常见消化性溃疡 故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU。,2019,-,7,复合型溃疡,GU和DU同时发生,2019,-,8,为什么会产生溃疡？,对胃十二指肠粘摸有损害作用的侵袭因素（aggressive factors)与粘膜自身防御/修复因素(defensive/repairing factors)之间失去平衡的结果。,2019,-,9,粘膜自身防御修复因素,胃粘液-粘膜屏障,1、上皮前的粘液及碳酸氢盐(HCO3-) 2、上皮细胞 3、上皮后：丰富的毛细血管网 4、其他: 内生前列腺素E(PGE)：细胞保护、促进粘膜血流、增加粘液及HCO3-分泌 表皮生长因子（EGF）：细胞保护、促进上皮再生,2019,-,10,影响胃粘膜防御侵袭因素,胃酸 NSAID 幽门螺杆菌感染（HP感染） 胃蛋白酶 酒精 胆盐 吸烟 其他有害物质,无HP，无溃疡，无复发,No Acid No Ulcer,2019,-,11,胃 酸,胃酸在溃疡形成过程中起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜的自身消化所致。 正常情况下，胃蛋白酶不能消化自身组织，因胃黏膜有自身防御和修复功能。胃蛋白酶对粘膜的损害作用只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才能发挥作用（侵袭因素）。 胃蛋白酶在pH1-2时有活性，而该pH值需要胃酸来维持。 因此，在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时主要考虑胃酸。,2019,-,12,HP感染,HP被确认为是消化性溃疡形成的重要病因 HP感染引起胃、十二指肠粘膜炎症而削弱了粘膜的屏障功能，从而引发溃疡。 溃疡患者的HP检出率高（GU达90%，DU达70-80%）。 大量临床研究肯定，成功根除HP后溃疡复发率明显下降。,2019,-,13,HP感染,为什么大多数HP感染患者没有溃疡？,Hp毒力与数量 饮食习惯不同 遗传因素作用,2019,-,14,消化性溃疡临床表现,2019,-,15,临床表现,典型症状 上腹痛： 部 位：剑下偏左、右 性 质：隐痛、烧灼、饥饿痛 慢 性：几年、十几年 周期性：发作、缓解交替 节律性：胃：餐后半小时 肠：餐前、夜间,特点,2019,-,16,临床表现,其他症状 反酸、嗳气、胸骨后烧灼感 腹胀、恶心呕吐、黑便 失眠、多汗、便秘,2019,-,17,并发症,上消化道大出血 常为首发症状 表现：呕血、黑便；休克；氮质血症 诊断：急诊胃镜 鉴别：急性胃黏膜病变、食道曲张静脉 破裂、贲门黏膜撕裂症 治疗：止血、补液、输血；抑酸抗休克 穿孔 癌变 梗阻,2019,-,18,消化性溃疡的治疗,2019,-,19,药物治疗原则,消化性溃疡治疗总原则 缓解患者症状，促进溃疡愈合，预防并发症发生和溃疡再次复发。 目标 消除症状 促进愈合 预防复发 防治并发症,2019,-,20,患者基本信息,患者，男，68岁。 体重60kg，身高170cm。 因“反复腹痛1年，间断黑便10余天，呕血1次”入院。,2019,-,21,现病史,患者近1年无明显诱因反复出现中上腹隐痛，常于凌晨3点左右发作，程度中等，持续数分钟后可自行缓解，与进食及体位改变无关，无放射痛，不伴反酸、烧心、早饱、嗳气，未引起重视，未就医。10余天前因关节炎服用布洛芬胶囊后，出现解柏油样大便，多为不成形大便，约1-2次/日，每次量约50g，无头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，未引起重视，自行口服胃药（雷尼替丁），上述症状无明显好转。2012年11月29日患者无明显诱因呕吐咖啡样胃内容物1次，约1000ml，内含少量食物残渣、血凝块，伴头晕、乏力、口干、腹痛不适，胀痛为主，以中上腹明显，无畏寒、发热、黑便、心悸、大汗淋漓等不适，遂来我院就诊。 自患病以来，精神、睡眠可，食欲一般，大便如前述，小便可，体重无明显下降。,2019,-,22,既往史：关节炎病史5年，间断服用布洛芬胶囊治疗。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 个人史：吸烟20支/天30余年，饮白酒2两/天30余年，已戒5年。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族中有遗传病和类似疾病史。,2019,-,23,体格检查,体温36，脉搏106次/分，呼吸20次/分，血压85/55mmHg。平车入病房，发育正常，体型消瘦，被动半卧位，神清语晰，查体合作。贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，未见瘀点、瘀斑、毛细血管扩张，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双眼睑结膜稍显苍白，无充血。双肺叩诊为清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心率106次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区、脾区及双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。,2019,-,24,辅助检查,血常规示：WBC 6.67109/L，RBC 2.821012/L，HGB 70g/L，HCT 21.2%，PLT 182109/L，N 81.5。 肝功示：ALT 15IU/L，AST 12IU/L，GGT 12IU/L，ALP 56IU/L，TP 58.8g/L，ALB 27.5g/L ，TB 20umol/L，DB 5.6umol/L。 肾功示：BUN 13.1mmol/L，CR 102 umol/L，K 3.62mmol/L，Na 133mmol/L，GLU 7.43mmol/L。 凝血常规示：PT 13s，PT-INR 1.18，APTT 31s，Fib 1.77g/L，D-二聚体 716ng/ml。 乙肝两对半示：HBSAg(-)，HBSAb(+)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。 多肿瘤标志物：全阴性。 大便潜血(+)。,2019,-,25,诊断,急性上消化道出血,2019,-,26,讨论,评估出血部位、可能的原因、严重程度？ 治疗方案的制定,2019,-,27,出血部位及原因,胃镜提示：食管粘膜光滑，血管纹理清晰，无静脉曲张。贲门闭合良好。胃体后壁见一直径约1.5cm溃疡，底覆白苔。胃角形态正常。胃窦粘膜光滑，蠕动正常。幽门圆形，开闭自如。十二指肠球部前壁见约0.5cm溃疡，底覆白苔，周围粘膜充血肿胀。印象复合性溃疡。,2019,-,28,诊断,复合型溃疡伴出血 失血性休克,2019,-,29,诊断依据,老年患者，典型的呕血、黑便病史，消化性溃疡疼痛史，NSAIDs用药史。查体贫血貌，双眼睑结膜稍显苍白，血压下降。 血常规示红细胞及血红蛋白减少。 肾功能示尿素氮增高。 大便潜血阳性。 胃镜提示胃体后壁、十二指肠球部前壁溃疡。 排除,2019,-,30,治疗方案,治疗原则： 消除病因，缓解症状、促进溃疡愈合、防止并发症、预防溃疡复发。 迅速补充血容量、纠正失血性休克。 补充血容量 止血：止血药、抑酸药、保护粘膜 营养支持 维持电解质平衡,2019,-,31,治疗方案,注射用奥美拉唑钠 40mg 静滴 2/日 注射用泮托拉唑钠 40mg 静滴 2/日 枸橼酸铋钾/克拉霉素/替硝唑片（胃三联）4片 口服 2/日 复方谷氨酰胺颗粒 660mg 口服 3/日 二乙酰氨乙酸乙二胺注射液 0.4g 静滴 1/日 20%中/长链脂肪乳 250ml 静滴 即 复方氨基酸注射液 500ml 静滴 1/日 10%氯化钾注射液 1.5g 10%葡萄糖酸钙 20ml 静滴 1/日,2019,-,32,治疗方案分析,抑酸 抗HP感染 保护胃黏膜 止血 营养支持 补充电解质,2019,-,33,抑 酸 治 疗,2019,-,34,抑酸治疗,抗酸药（碱性药物中和多余胃酸） 抑制胃酸分泌药,治标,治本,2019,-,35,抑酸治疗,抗酸药 碱性药物，直接中和胃内多余的胃酸，暂时缓解症状，并有保护胃黏膜的作用 氢氧化铝、碳酸镁等等,2019,-,36,抑酸治疗,抑酸药分类 抗胆碱能药物（如阿托品、哌仑西平） 抗组胺H2受体（H2RA)（如西咪替丁、雷尼替丁等） 质子泵抑制剂(PPI制剂)（如奥美拉唑、兰索拉唑等） 胃泌素受体拮抗剂（如丙谷胺） 生长抑素 前列腺素E（如米索前列醇）,2019,-,37,不同抑酸剂的作用机理,2019,-,38,抑酸治疗,H2受体拮抗剂： 抑制基础及刺激的胃酸分泌 全日剂量睡前顿服等同Bid 价格较PPI廉价，适用于根治Hp疗程完后的后续 治疗及使用半量维持治疗 第一代 西咪替丁 第二代 雷尼替丁 第三代 法莫替丁,2019,-,39,抑酸治疗,H2RA优缺点比较 药理作用：一代比一代强，法莫替丁最强(是西咪替丁的20-50倍)，但均不能达到完全治愈溃疡 副作用：一代比一代少。西咪替丁最多。而第三代产品要通过肾脏排泄，肾功能不良者清除延迟,可通过血脑屏障，有精神异常反应 抗雄激素样作用：男性乳房发育，女性溢 乳 为肝药酶抑制剂，与苯妥英钠合用，使后者血药浓度增高，导致中毒,临床使用不多,使用什么呢？,2019,-,40,抑酸治疗,质子泵抑制剂(PPI制剂) 作用于壁细胞H-K -ATP酶 抑酸作用较H2RA强、持久 溃疡愈合速度较H2RA快 愈合率较H2RA高 适用于难治性溃疡、NSAID溃疡者不能停用NSAID时的治疗,2019,-,41,抑酸治疗,代表药物 奥美拉唑（1987年首推） 兰索拉唑（1992年） 泮托拉唑（1994年） 雷贝拉唑（1998年）,2019,-,42,抑酸治疗,PPI制剂比较 共性 均通过抑制胃酸分泌的最后环节H+/K+-ATP酶而发挥作用。,2019,-,43,抑酸治疗,个性 奥美拉唑具有抑制H+/K+-ATP酶的独特作用，可完全阻 断任何刺激所引起的胃酸分泌，从而强烈、持久地抑制胃酸的分泌。 兰索拉唑由于其结构的不同，其生物利用度较奥美拉唑提高30%。 与奥美拉唑和兰索拉唑相比，泮托拉唑的优点是对细胞色素P450的抑制作用弱，不影响其他药物在肝内的代谢，其生物利用度是奥美拉唑的7倍。 雷贝拉唑同样不具有细胞色素P450同工酶效应，与其他药物的相互作用较少。,2019,-,44,抗幽门螺杆菌（HP）治疗,2019,-,45,根除HP治疗,Hp引起的消化性溃疡，通过根除Hp可促进溃疡愈合、预防溃疡复发、彻底治愈溃疡 无论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均予以根除Hp治疗,无HP，无溃疡，无复发,2019,-,46,根除HP治疗,三联疗法方案,标准剂量质子泵抑制剂,或铋剂,任选两种抗生素,奥美拉唑20mg 兰索拉唑30mg 泮托拉唑40mg 雷贝拉唑10mg 埃索美拉唑20mg,克拉霉素片0.25g 阿莫西林1.0g 替硝唑0.4g,Bid 7d,？,2019,-,47,根除HP治疗,PPI+抗生素联合治疗HP原因 PPI和抗生素均有直接杀灭HP的作用 抗生素与口服抗HP的药物活性在很大程度上依赖于胃内pH值（克拉霉素在pH为5.5时其杀菌活性强，而PPI能使24h胃酸抑制90%，并能保持pH值大于5.5长达14h ），PPI可明显减少胃酸分泌量，降低胃内pH值，起到了间接增加抗菌效果的作用。 故PPI制剂与许多抗生素具有协同作用，使不耐酸抗生素发挥最大的杀菌效力。,2019,-,48,加强胃黏膜保护,2019,-,49,加强保护因素的药物,硫糖铝 负电胶体，与溃疡面结合 1.0 45次/日 餐前服用 铋剂（Denol、果胶铋） 结合蛋白保护膜；抑制Hp 生胃酮 促进黏膜更新（胃溃疡较好） 50100 mg 3次/日 新的胃黏膜保护剂 麦滋林-s；蒙脱石散（思密达）等,2019,-,50,药物治疗日志,2019,-,51,药物治疗日志,2011.12.1 患者入院后诊断为消化性溃疡伴出血，治疗上予禁食水、抑酸、止血、营养支持等治疗。患者有消化道出血，以呕血、黑便为主要临床表现，故使用了二乙酰氨乙酸乙二胺止血,该药对消化道出血有较好的止血效果，主要通过促进凝血酶的生成、促进血小板聚集等发挥止血作用。抑酸药物选用了抑酸效果最强的PPI制剂，一方面可抑制胃酸分泌，缓解患者疼痛症状，防止溃疡的进一步加重，另一方面间接起到了止血的作用，与止血药联合使用，有较好的疗效。 患者禁食水，需适当补充营养和电解质，维持能量供给和防止电解质紊乱的发生。今日做相关实验室检查及胃镜检查，明确出血情况和溃疡情况。,1、pH6,有利于血小板聚集而止血 2、pH4，胃蛋白酶失活，阻止其对纤维蛋白的分解而止血,2019,-,52,药物治疗日志,执行医嘱如下： 注射用奥美拉唑钠 40mg 静滴 2/日 二乙酰氨乙酸乙二胺注射液 0.4g 静滴 1/日 20%中/长链脂肪乳 250ml 静滴 即 复方氨基酸注射液 500ml 静滴 1/日 10%氯化钾注射液 1.5g,2019,-,53,药物治疗日志,2011-12-3 患者一般情况可，未诉呕血及黑便，不伴头晕、乏力、心悸、腹痛等不适。查：贫血貌，被动半卧位，心肺腹未见明显异常，双下肢不肿。 停用氨甲环酸、卡络磺钠。,2019,-,54,药物治疗日志,2011-12-5 患者精神、食欲可，未在呕血，今日解黑色成形软便1次，量约50g左右，无头晕、乏力、心悸、口干等不适，查体基本同前。 2011-12-7 患者一般情况可，今日未解大便，无呕血、头晕、乏力、心悸、口干等不适，查体基本同前。昨日复查血常规： WBC 5.7109/L，RBC 3.451012/L ，HGB 91g/L，ALB 31.3g/L，腹部彩超示：1.胆囊壁毛糙 2.肝、胰、脾、双肾超声未见明显异常。,2019,-,55,药物治疗日志,2011-12-10 患者一般情况可，未诉明显特殊不适，查体：生命体征平稳，贫血貌，心肺腹未见明显异常，双下肢不肿。大便转黄，隐血(-)。明日出院。 该患者需不需要根除Hp治疗？ C13尿素呼气试验：