课件：消化道出血人卫版.ppt

消化道出血,gastrointestinal bleeding,湖北民族学院附属民大医院 消化内科 谭家武,2019,-,1,定义,消化道出血指从食管到肛门之间的消化道出血，是消化系统常见的病症。 临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者可危及生命。,2019,-,2,部位与病因,上消化道出血：屈氏韧带以上； 中消化道出血：屈氏韧带至回盲部； 下消化道出血：回盲部以下；,2019,-,3,（一）上消化道出血,常见病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性出血糜烂性胃炎 胃癌,2019,-,4,胃溃疡并活动性出血,2019,-,5,十二指肠溃疡并活动性出血,2019,-,6,食道胃底静脉曲张,2019,-,7,急性出血性胃炎,2019,-,8,胃 癌并活动性出血,2019,-,9,其他病因 1.食管疾病：食管贲门黏膜撕裂征（Mallory-Weiss 综合征）、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管； 2.胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂、门脉高压性胃病、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤、异物,2019,-,10,贲门黏膜撕裂症并出血,2019,-,11,3.胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道回虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道； 4.胰腺疾病累积十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿,2019,-,12,（二）中消化道出血,肠血管畸形 克罗恩病 钩虫感染 肿瘤 缺血性肠病 肠系膜动脉栓赛 肠套叠 放射性肠炎,2019,-,13,（三）下消化道出血,痔、肛裂 肠息肉 结肠癌 静脉曲张 炎症性病变 肠道憩室 血管病变、肠套叠 神经内分泌肿瘤,2019,-,14,（四）全身疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、SLE、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病（恶性萎缩性丘疹病） 血液病：血友病、白血病、DIC、原发性血小板减少性紫癜 其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病,2019,-,15,重症溃疡性结肠炎,2019,-,16,重症溃疡性结肠炎术后,2019,-,17,临床表现,取决于出血量、出血速度、出血部位及性质 间断、小量的隐性出血 以大便隐血阳性及缺铁性贫血为主要表现 急性大量出血 除呕血、黑便外，主要表现周围循环衰竭、失血性休克严重情况,2019,-,18,临床表现,呕血与黑粪 一般出血均有黑粪，可伴或不伴呕血。 呕血多为棕褐色呈咖啡渣样，若出血量大而迅速，则为鲜红色或有血块 黑粪多为柏油样，出血量大，速度快可以呈鲜红血便 出血时呕吐物和大便隐血试验呈强阳性,2019,-,19,临床表现,血便和暗红色大便 多为中或下消化道出血，一般无呕血； 上消化道出血量大而血液在肠道推进快亦可；,2019,-,20,临床表现,失血性周围循环衰竭 其程度的轻重与失血的量与速度成正比 急性上消化道出血为显性失血：呕血、黑便外会引起心动过速、口渴、直立性低血压、晕厥、大量出血可以造成失血性休克,2019,-,21,临床表现,贫血和血象变化 Hb、 RBC、 Ret（网织红细胞）、WBC （脾亢者例外）； 3-4小时开始出现贫血；24-72小时血液稀释达高峰； 急性出血：正细胞正色素； 慢性失血：小细胞低色素;,2019,-,22,临床表现,发热 一般不超过38.5度，部分24小时出现，持续35天； 氮质血症 BUN 肠原性氮质血症:大量血液在肠道其蛋白质消化产物被吸收引起，24-48h达高峰，14.3mmol/L,3-4d降至正常； 肾性前性氮质血症:失血后低容量所致、肾小管坏死；,2019,-,23,诊断,（一）确定消化道出血 呕血、黑粪、血便，周围循环的衰竭的临床表现 呕吐物/大便隐血试验阳性 排除消化道外的出血：咯血、口、鼻咽喉出血、食物及药物引起的黑粪,2019,-,24,出血程度的评估和周围循环状态的判断,2019,-,25,出血程度的评估和周围循环状态的判断,2019,-,26,出血程度的评估和周围循环状态的判断,血容量不足：体位性低血压（平卧位改为坐位，血压下降15-20mmHg，心率增快10次/分） 休克：收缩压120次/分，伴面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、神志不清,2019,-,27,判断出血是否停止,出血停止 生命体征稳定，呕血停止，黑便停止/减少，肠鸣音正常 继续出血/再出血 生命体征不稳定 、HR又复增快、BP下降 反复呕血、黑粪、粪质稀薄、肠鸣音活跃 休克表现经积极补液输血难以纠正，或好转后又恶化 Hb、 RBC、 Ret持续 补液与尿量足够，BUN持续/再次,2019,-,28,判断出血部位及病因,1.病史与体检 2.内镜检查 （1）胃镜和结肠镜：首选，出血后24-48h内进行，现纠正休克,2019,-,29,优点 急诊内镜检查 2448小时内进行，可提高诊断率 直视食道、胃、十二指肠、结肠的病变及出血情况 内镜下止血,2019,-,30,（2）胶囊内镜 检查时期：出血活动期或静止期； 诊断阳性率：对小肠60-70%,2019,-,31,（3）影像学 X胃肠钡餐检查 诊断阳性率低于胃镜且不能及时进行检查 主要应用于有胃镜检查禁忌症，十二指肠降部病变 选择性动脉造影 有创伤，适用于胃镜检查阴性者 出血量0.5-1ml/min,2019,-,32,预后估计,提示预后不良的高危因素 高龄患者：65岁 严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外 本次出血量大或短期内反复出血 食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭 消化性溃疡Forrest Ia型（喷血）,2019,-,33,治疗,治疗要点 迅速恢复病人的生命体征并使其稳定是一切医疗措施的首位 估计出血量及严重程度 确定出血部位 估计最可能的原因 为急诊胃镜做准备 内镜下治疗,2019,-,34,治疗,一般急救措施 ABC（保持呼吸道通畅；吸氧、气管插管，维持呼吸；开放静脉，维持循环） 监测 HR 、BP、R 、神志 、尿量、 呕血、黑便情况 平卧体位 饮食 温凉流质饮食，食道静脉曲张出血者禁食,2019,-,35,治疗,积极补充血容量 、抗休克 首要的抢救措施 先救命，后治病 晶体溶液： NS 、GNS、平衡液 血浆代用品 代血浆 全血及浓缩红细胞 紧急输血指征 收缩压30mmHg 心率增快（120次/分） Hb70g/L、RBC比容25%,2019,-,36,食管胃底静脉曲张出血止血措施,药物止血 经验用药 降低门脉压力的药物 血管加压素（Vasopressin VP） 机制 收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧枝循环的压力，减少食道胃血流。控制出血有效率60%左右 治疗量0.4-0.6U/min 维持量0.2U/min,2019,-,37,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,副作用不良反应 可致心脏、肠系膜、 肢体、脑缺血，在临床产生腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，心肌梗死 禁忌症 冠心病、高血压、动脉硬化 VP的血管效应限制了其在临床的应用，合并使用硝酸甘油可协同增加VP降低门脉压力的效果,2019,-,38,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,三甘氨酰血管加压素（Terlipressin 特力加压素） 人工合成的VP类似物，由三个甘氨酰和赖氨酸升压素组合而成甘氨酰加压素， EVB的首选药； 半衰期长达10小时。给药方法:首次2mg静脉滴注，后每2mg/4h维持,出血停止后改为1mg/次，每天2次，维持5天； 机制与VP相似，但此药物在循环中保持低浓度使其毒性作用小。出血控制率79%，药物副作用较VP小 因此较VP更安全，更有效,2019,-,39,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,生长抑素及其类似物 生长抑素（商品名思他宁） 思他宁为短效制剂，起效迅速，清除快，静脉给药3分钟起效，15分钟达稳态，半衰期仅1.24.8分钟。 给药方法：首剂250ug冲击量静脉推注，3-5分钟推完，继250ug/h，持续静脉滴注，出血停止后再继续给药24-48小时，以防再出血,2019,-,40,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,生长抑素类似物（奥曲肽 商品名 善宁） 半衰期90-120分钟，7.5-10h达稳态 给药方法：首剂100ug冲击量静脉注射，继而以25-50ug/h持续静脉滴注，出血停止后约24-48小时停药 100ug皮下注射q8h，或200ug静脉滴注q8h维持治疗,2019,-,41,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,硝酸甘油： 为扩血管药物，急性EVB是与加压素合用。 给药方法：硝酸甘油0.6mg每0.5-1小时一次，共4-6次。 静脉10-40ug/min酌情以每15 分钟10ug递增 如收缩压在110mmHg(14.7kPa)以上，最大剂量400ug,2019,-,42,食道胃底静脉曲张大出血止血措施,内镜下治疗 内镜下注射硬化剂治疗 (endoscopic sclerotherapy ES） 内镜下曲张静脉皮圈结扎（EVL） 组织胶,2019,-,43,食道胃底静脉曲张出血止血措施,三腔二囊管压迫止血 (balloon tamponade BT) 药物治疗失败，内镜治疗难以实施时可暂时控制出血，为复苏和进一步治疗争取时间,2019,-,44,内镜下注射硬化剂治疗,2019,-,45,Endoscopy,2019,-,46,内镜下注射皮圈套扎治疗,2019,-,47,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,经颈静脉门体静脉分流术（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS） 在药物和内镜治疗未能控制出血时，是一种挽救生命的方法。 尤适于准备做肝移植的病人,2019,-,48,TIPS,2019,-,49,TIPS,2019,-,50,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,外科手术 手术风险大，并发症多，易发生肝衰，死亡率高，仅限于特殊情况时挽救生命。上述方法无效时可考虑急诊手术止血 门腔分流术 食道横断/血管离断术,2019,-,51,食管胃底静脉曲张大出血止血措施,预防再出血 内镜治疗 药物治疗 普萘洛尔 预防首次出血 普萘洛尔 内镜下曲张静脉皮圈结扎（EVL）,2019,-,52,非静脉曲张出血的止血治疗,药物治疗 抑制酸分泌止血 质子泵抑制剂（PPI） H2受体拮抗剂 内镜治疗 热探头 电凝 激光 钛夹 注射药物 喷洒 手术治疗 介入治疗,2019,-,53,胃癌活动性出血内镜治疗钛夹止血,2019,-,54,胃溃疡活动性出血内镜治疗钛夹止血,2019,-,55,中下消化道出血,1.炎症及免疫性病变：CD、UC、过敏性紫癜等 治疗：激素、生长抑素/奥曲肽、5-氨基酸 水杨酸,2019,-,56,中下消化道出血,2.血管畸形： 内镜下高频电凝 氩离子凝固器烧灼 凝血酶保留灌肠,2019,-,57,中下消化道出血,3.各种病因的动脉性出血： 介入栓塞 动脉内注射止血药物 生长抑素/奥曲肽 微创手术,2019,-,58,中下消化道出血,4.不明原因反复大量出血： 保守治疗无效，紧急手术 5.肠息肉及痔疮： 内镜下切除 局部药物 注射硬化剂 结扎,2019,-,59,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or compu