课件：异常子宫出血诊断与治疗指南解读.ppt

昆明医科大学第一附属医院教授、主任医师、硕士生导师 中华医学会计划生育委员会青年委员 中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会委员 云南省医学会计划生育分会副主任委员 云南省医学会生殖内分泌分会常务委员 云南省医学会医疗事故技术鉴定专家 云南省高校妇产科专业学科带头人 中国实用妇科与产科杂志编委,黄学惠,2019,-,1,血,2019,-,2,雌激素伴随女人的一生,青春期,生育期,绝经后期,绝经前期,50岁,第二性征的发育 阴道、子宫、输卵管发育 长骨骨骺的生长和闭合 腋毛及阴毛的生长 女性身材的维持,排卵/月经 和谐性生活 生育 维持骨量,缓解绝经期症状 防止骨丢失 减少泌尿生殖道萎缩 延缓器官衰老、提高生命质量,最后一次月经,雌激素,绝经 过渡期,经期,绝,2019,-,3,月经是女人的好朋友 但这个好朋友 有时候也会闹脾气. 月经如果异常，那就是它正在对你发射身体不健康的讯号！,2019,-,4,异常子宫出血诊治指南解读 （2014）,2019,-,5,目 录,指南解读,2,2.1 AUB概述,小结,3,指南制定背景,1,2.2 各类型AUB临床表现及诊治,制定背景,国际 世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆 国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及 “育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究,国内 妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况 为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南,2019,-,7,制定背景,引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”,梳理AUB 病因诊断治疗流程,2019,-,8,适用范围,本指南限定于育龄期非妊娠妇女 不包含青春发育前和绝经后出血 需排除妊娠和产褥相关的出血 限定于源自子宫腔的异常出血 需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血,9,2019,-,9,目 录,指南解读,2,2.1 AUB概述,小结,3,指南制定背景,1,2.2 各类型AUB临床表现及诊治,AUB分类 按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统,Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN,Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.,AUB定义,正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围,月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB,-,AUB分类 按发病进程提出了新术语,慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB,急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者,AUB病因诊断流程,目 录,指南解读,2,2.1 AUB概述,小结,3,指南制定背景,1,2.2 各类型AUB临床表现及诊治,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN,Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.,（一）AUB-P临床表现及诊断,临床表现： 子宫内膜息肉可单发或多发 AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1 表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕 少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变 诊断： 可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查,* IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血,1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81.,（一）AUB-P治疗,观察随诊： 适用于息肉直径1cm且无症状者， 1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊 手术治疗： 息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%10.0%） 无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术 恶变风险大者可考虑子宫切除术 预防术后复发： 已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险,官腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)治疗AUB-P疗效显著，且优于传统刮宫术,纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组： 宫腔镜电切手术(TCRP)组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术； 传统组112例，行传统刮宫术 比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率,临床合理用药,2014,7(8A):107-8,注：与传统组比较，* P0.05， #P0.01,宫腔镜内膜息肉切除术后口服COC 或放置LNG-IUS对息肉复发的影响,116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后1个月开始应用 COC(COC组)，39例术后1个月放置LNG-IUS(LNG-IUS组)，43例仅行宫腔镜手术切除息肉(对照组),中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51,术后随访12个月，3组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况,（二）AUB-A临床表现及诊断,诊断： 临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断 盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查 确诊需病理检查,临床表现： 子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤） 主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经,（二）AUB-A治疗,药物治疗： 症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a）及LNG-IUS 手术治疗： 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术 有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗,治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定,COC用于治疗AUB-A,有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1 作用机制：通过抑制排卵来抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达 使用疗程：可长期服用 安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应 临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发,1.中华妇产科杂志, 2013,48(3)：233-6,COC联合手术治疗AUB-A,纳入61例行子宫腺肌病病灶切除术的患者 其中COC组18例：术后月经来潮第1-5天开始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30g，连续21天为1疗程，服用3个疗程；其余43例单纯行子宫腺肌病病灶切除术 观察治疗前后患者月经量情况及疾病复发情况,治疗后月经量减少者比例（%）,复发率（%）,实用妇产科杂志,2011,27(3):207-10,GnRH-a用于治疗AUB-A,有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1 作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2 使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药 安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松 临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用3,1.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-2 2.Diagnostic and Interventional Imaging ,2013, 94: 3-25 3.Med Princ Pract ,2013;22:4803,GnRH-a治疗AUB-A疗效显著,卫生巾用量(片),痛经程度分级,子宫体积(cm3),血清CA125水平(kU/L),对26例子宫腺肌病患者予GnRH-a 3.6mg皮下注射，每4周1次，同时加用利维爱1.25mg/d口服，两者均连用6个月。观察疗效,中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-2,P0.05,P0.01,P0.01,P0.01,LNG-IUS用于治疗AUB-A,有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1 作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩 使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1 安全性：放置前期的出现模式改变，点滴出血可持续3-6个月 临床应用：适用于近期无生育需求者 对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS 对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用,1. Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7,LNG-IUS用于治疗AUB-A,月经失血图(PBAC)评分,子宫体积(ml),*,*,*,*,*,*较LNG-IUS放置前P0.05,纳入47例子宫腺肌病患者，放置LNG-IUS，观察放置前后月经量情况及子宫大小，共随访了36个月,Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7.,*,促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）联合LNG-IUS治疗AUB-A,Med Princ Pract 2013;22:480483,月经量(%),P0.005,P0.01,P0.05,纳入21例子宫体积妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宫长度10cm时放置LNG-IUS。随访12个月观察月经量及痛经VAS评分变化 机制：因单用GnRHa 患者易出现低雌激素症状，停用GnRHa后子宫腺肌病复发，故该研究在给予患者GnRHa治疗34次后放置LNG-IUS，子宫体积比治疗前缩小，LNG-IUS可以维持对子宫腺肌病的抑制状态,48.613.7,53.811.7,36.79.7,58.211.5,痛经VAS评分,P0.005,P0.01,P0.01,23.29.6,21.65.8,（三）AUB-L临床表现及诊断,临床表现： 子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB 常表现为经期延长或月经过多 黏膜下肌瘤引起的AUB较严重 诊断： 可经盆腔B超、宫腔镜检查发现 确诊可通过术后病理检查,（三）AUB-L治疗,药物治疗： 以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状 有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗36个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗 手术治疗： 合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等,治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等,子宫肌瘤药物治疗总结,Ann Med Health Sci Res. 2014;4(Suppl 3):S185-92.,NSAID: 非甾体抗炎药, LNGIUS:左炔诺孕酮宫内缓释系统, COC: 复方口服避孕药, GnRHa:促性腺激素释放激素类似物，SPRM:选择性孕激素受体调节剂,（四）AUB-M临床表现及诊断,临床表现： 主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生 少数为IMB，患者常有不孕 常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者 诊断： 对于年龄45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查 有条件者首选宫腔镜直视下活检,不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因,（四）AUB- M治疗,需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案,年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术 对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫 如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36个月后再复查 如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗 在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗,甲羟孕酮、甲地孕酮 用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌I级,Gynecol Oncol. 2012 Apr;125(1):263-70,*子宫内膜逆转疗效评价标准： 完全缓解：病理学完全应答，组织学退化为正常子宫内膜，包括增殖、分泌不活动或萎缩的子宫内膜 部分缓解：病理学部分应答，组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生，但不伴非典型增生 无反应：治疗后内膜病变无变化 病情进展：复杂性非典型子宫内膜增生组织学恶变为子宫内膜癌，或I期1级子宫内膜癌组织学进展为更高级/期或需手术治疗,子宫内膜逆转*情况（%）,一项荟萃分析，包含11项研究中的117例复杂性非典型子宫内膜增生患者及102例I期1级子宫内膜癌患者，服用甲羟孕酮或甲地孕酮至少6个月,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN,Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.,（五）AUB-C临床表现及诊断,临床表现： 病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常 除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现,以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因,（五）AUB-C临床表现及诊断,诊断： 须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括： （1）初潮起月经过多 （2）具备下述病史中的1条： 既往有产后出血 外科手术后出血 或牙科操作相关的出血 （3）下述症状中具备两条或以上： 每月12次瘀伤 每月12次鼻出血 经常牙龈出血 有出血倾向家族史,（五）AUB- C治疗,治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血,药物治疗： 妇科首选药物治疗 主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗 有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血 氨甲环酸、COC也可能有帮助 手术治疗： 药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）,Help,（六）AUB-O临床表现及诊断,临床表现： 伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足 常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期 常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血 诊断： 最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前59 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定 同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因,（六）AUB- O治疗,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗,止血及适用人群： 孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白80 g/L、生命体征稳定的患者 大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白80 g/L的青春期患者 高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者 刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变 COC：适用于长期而严重的无排卵出血,（六）AUB- O治疗,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗,调整周期： 主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素 COC主要适合于有避孕要求的妇女 对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生,长期治疗,（六）AUB- O治疗,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗,促排卵治疗： 适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因 手术治疗： 已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫,（七）AUB-E临床表现及诊断,临床表现： 一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关 另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长 诊断： 目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常 主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断,有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致,（七）AUB- E 治疗,药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为： （1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者 （2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或 不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者 （3）短效口服避孕药（COC） （4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，从周期第5天开始，连续服用2021天 手术治疗： 刮宫术仅用于紧急止血及病理检查 对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术,AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制,Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health,LNG-IUS在提高AUB-E相关生活质量及 续用率方面显著高于其他药物,N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):128-37.,2年续用率(%),平均MMAS*评分,LNG-IUS,其他药物,LNG-IUS,其他药物,月,月,P0.001,P0.001,The primary outcome was the score on the Menorrhagia Multi-Attribute Scale (MMAS) (scores range from 0 to 100, with lower scores indicating greater severity). Practical difficulties, social life, family life, work and daily routine, psychological well-being, and physical health,*MMAS:月经过多多属性评价量表，包括实际困难、社会生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的评价，评分范围为0-100，分值越低，情况越严重，生活质量越低,纳入571例AUB-E患者，随机分为两组，其中285例放置LNG-IUS进行治疗，286例接受其他药物(氨甲环酸、甲灭酸、复方雌-孕激素、单纯孕激素)治疗，随访24个月，观察两组疗效及续用率,新英格兰杂志新近发表,（八）AUB-I 临床表现及诊断,可包括以下临床表现： 避孕药的漏服表现为撤退性出血 放置宫内节育器可表现为经期延长 首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生（BTB*) 使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I 诊断： 需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定 必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因,*激素治疗过程中非预期的子宫出血,（八）AUB- I治疗,有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血 因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物 应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询,（九）AUB-N 临床表现及诊断,临床表现： 动静脉畸形所致AUB多表现为突然出现的大量子宫出血 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所