钙磷调节对治疗CKD-MBD的作用.ppt

慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 亮点解读 钙磷调节对治疗CKD-MBD的作用,目录,CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害 我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用,CKD-MBD发生机制,Williams , ME. Semin Nephrol .2009;29:97-104,GFR下降,高磷血症,羟化 25-OH D3,肠钙吸收下降,磷潴留,1,25(OH)2 D3缺乏,维生素D储量低,FGF 23,甲状旁腺VDR表达,高钙血症,PTH功能改变和SHPT的发生,骨吸收,释放钙和磷,肾钙吸收,高钙血症,全身反应,甲状旁腺中钙敏感受体表达,CKD-MBD对维生素D、甲状旁腺和矿物质代谢的影响,随着CKD的进展，钙磷代谢异常逐渐加重,*,*,*,*,*,*与肌酐清除率50-100ml/m组相比，P0.05 *与肌酐清除率10-79ml/m组相比，P0.05,Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997 Apr;29(4):496-502,肌酐清除率(ml/m),肌酐清除率(ml/m),肌酐清除率(ml/m),CKD患者钙磷代谢异常普遍存在,与CKD 3期比较，a P 0.01 与CKD4 期比较，b P 0.01,姜鸿, 徐志宏, 张凌, 等。 慢性肾脏病35 期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析. 中国血液净化杂志, 2012, 11(7):360-364,研究设计：该研究比较155 名CKD3-5 期透析前患者的血钙、血磷、全段甲状旁腺素及碱性磷酸酶的水平，评估继发性甲状旁腺功能亢进症的发生率，并对各项指标进行相关性分析,ab,ab,a,钙磷代谢异常增加死亡风险（DOPPS研究）,DOPPS研究是一项队列研究，共25,588例血液透析终末期肾病患者 该研究分为3期， DOPPS I (1996-2001),17,034 例患者 DOPPS II (2002-2004), 12,839例患者 DOPPS III (2005-2007） 9000例患者 DOPPS随访10年，评估血磷、血钙、PTH与死亡风险的相关性,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.,血钙异常导致死亡风险增高（DOPPS III研究）,2008年DOPPS研究显示，血钙8.5mg/dl 时，全因死亡和心血管死亡风险分别为1.02和0.95，血钙10mg/dl 时，全因死亡和心血管死亡风险分别为1.16 （P0.0001）和1.24（P0.05）,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.,高血磷导致死亡风险增高（DOPPS III研究）,2008年DOPPS研究显示，血清磷水平在6.17.0 mg/dl和7.0mg/dl时，患者死亡率分别升高5.3%和4.3%，血清磷在1.161.61mmol/L（3.6-5.0mg/dl）时死亡风险最低,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.,高血磷是透析患者死亡的独立危险因素,一项大型荟萃显示，CKD患者血清磷升高（1.78 mmol/L）会导致死亡风险显著增加 血清磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%,Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127,该研究是一项Meta分析，入选47项临床研究(N = 327 644)，（主要为接受透析治疗的CKD患者），主要评估生化指标异常与死亡风险的相关性,钙磷代谢异常带来的其他危害,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,目录,CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害 我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用,我国CKD非透析患者钙磷、PTH达标率低（单中心研究）,CKD非透析患者中，各项生化指标达标率*45%-61%。,取503例CKD 3期以上的非透析（n=114）和透析患者（n=349），通过问卷的形式，结合实验室检查了解患者对矿物质和骨代谢紊乱的知晓率、治疗率和控制率,*K/DOQI指南推荐，血钙：CKD 3-5D期： 2.132.5 mmolL(8.510 mgd1)。(2)血磷：CKD 35D期：0.81-1.45 mmolL(2.5-4.5 mgd1)。(3) PTH：CKD 3-5期：适当的范围不明确；CKD 5D期：正常上限的2-9倍范围。,非透析患者各项生化指标达标率（n=114）,颜佳毅, 等。中华肾脏病杂志, 2012, 28(1):10-15,我国血透患者钙磷、PTH达标率低（单中心研究）,血透患者中，各项生化指标达标率为31%-63.7%，所有生化指标达标率*只有17.7。,该研究纳入113例进行血透的慢性肾衰患者，检测肾性骨病指标，并与美国肾脏病基金会慢性透析患者骨代谢和骨病控制指南(K/DOQI）进行比较，以观测其达标水平。,*K/DOQI指南推荐，CKD 5期患者生化指标目标值为：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，钙磷乘积55mg2/dl2，iPTH150-300pg/ml,各项生化指标达标率（n=113）,鞠小妍, 等。 中国血液净化, 2010,9(4):193-197,我国CKD患者钙磷达标率与国外差距大，需给予更多关注（多中心研究）,我国血透患者血钙、血磷和iPTH达标率显著低于国外（P值均5.5mg/dl）比例分别为57.4%和47.4%，需更多关注,Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116,*,*,*,*与DOPPS 3和DOPPS 4 相比，P0.01,*K/DOQI指南推荐，生化指标目标值：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，iPTH150-300pg/ml,该研究为一项横断面研究，入选中国9省1171例血透患者和363例腹透患者，评估血钙、血磷、iPTH值，并将生化指标达标率与DOPPS 3和4进行比较,目录,CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害 我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用,CKD-MBD患者血磷、血钙目标值,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,CKD-MBD患者血钙和血磷异常的处理原则,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,饮食控制，限制磷摄入,磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。 限制磷摄入的措施包括： 限制摄入蛋白质的总量，选择适当的蛋白质种类与来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,透析方案调整,钙离子浓度为1.25 mmol/L 的透析液可以保证患者透析后的血清钙水平趋于正常范围 钙离子浓度为1.25-1.5mmol/L 透析液降低透析后高钙血症，允许患者服用更大剂量的活性维生素D 及其类似物和含钙磷结合剂，减少无动力骨病，但有刺激 iPTH 水平增加和增加透析中低血压的可能 常规使用的透析液钙离子浓度为1.75 mmol/L 仅适合透前低血钙的患者 透析液钙离子浓度只是影响患者钙平衡的一个方面，患者的其他情况如透前血清钙水平、透析时间的长短和频率，合并用药等均对钙平衡具有重要影响,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,透析液钙浓度对血钙和iPTH的影响,对于透前血钙水平正常的患者，DCa 1.25的透析液能够明显减轻钙负荷，但长期使用应注意监测iPTH水平 对于透前轻度低血钙或在正常值低限的患者，DCa 1.5的透析液是适用的，如果发生透后高钙血症，则应改用DCa 1.25的透析液,王梅，等. 中华肾脏病杂志.2004,20(3):210-213,废透析液离子钙浓度变化,12名血钙正常的稳定的MHD患者分别给予钙离子浓度为1.25,1.5, 1.75mmol/L的透析液，透析4小时，观察透析前后血钙、iPTH以及血压的变化,低钙透析液(1.25mmol/L)患者肾性骨病和PTH变化,透析液钙浓度对血管钙化和骨病的影响,基线bPW,6个月bPW,bPW:臂脉搏流速，反应血管硬化的指标,高钙透析液(1.75mmol/L)患者肾性骨病和PTH变化,Sanchez C, et al. Nephrol Dial transplant. 2004,19: 1587-1593 Demirci MS, et al. Perit Dial Int. 2009,29:S15-S17,低钙透析液组，低动力性骨病较基线好转，PTH较基线升高,44例CAPD患者随机分2组，分别给予高钙(n=22)和低钙(n=22)腹透液，治疗1年，研究开始前和结束时进行骨活检，并观察研究前后生化指标改变,49例腹透患者，根据腹透液钙离子浓度分两组，15例患者为高钙透析液，34例患者为低钙透析液组，随访6个月，观察血管硬化指标bPW的变化,P0.05,P0.05,bPW,血钙和血磷异常药物治疗原则,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,药物治疗注意事项,含钙磷结合剂 建议每日元素钙总量不超过2000 mg。对于没有接受活性维生素D 及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。 对PTH有抑制作用。易出现低动力性骨病。 非含钙磷结合剂 对PTH无抑制作用。由于iPTH持续低于150pg/ml往往提示患者低转运骨病的存在，此时摄入更多的含钙磷结合剂可能造成iPTH的进一步下降，因此建议限制含钙磷结合剂的使用，选用非含钙磷结合剂,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,CKD患者血磷和血钙控制流程图,注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.102.50mmol/L,注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线箭头表示可选,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,目录,CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害 我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状 CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施 维生素D和活性维生素D在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用,Meta分析显示：补充维生素D显著降低CKD患者PTH水平,5项RCTs研究显示：与对照组相比，补充维生素D可显著降低CKD患者PTH水平（P=0.02）,Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62,该研究是一项Meta分析，入选22项研究（17项观察性研究和5项RCT研究s），评估补充维生素D（麦角钙化醇或胆固醇）对CKD患者带来的益处、疗效采用随机疗效模型的平均差和95%CI来表示,补充维生素D对血钙、血磷无明显影响,补充维生素D后血钙升高无统计学意义 观察研究：16项研究，1071例患者，MD为0.07 mg/dl, 95% CI为 0.03 to 0.17, P =0.19 RCT：3项研究，77例，MD为0.23 mg/dl, 95% CI为 0.31 to 0.77, P=0.40) 补充维生素D后血磷升高无统计学意义 观察研究：15项研究，986例患者，MD为0.05 mg/dl, 95% CI 0.11 to 0.22, P =0.53 RCT：3项研究，80例患者，MD 为0.15 mg/dl, 95% CI 为0.19 to 0.49, P =0.38,Praveen Kandula C JASN 2011;6:50-62,小剂量骨化三醇治疗非透析肾脏病患者的研究研究设计,非透析肾脏病患者30例,对照组(n=15)：限磷饮食, 使用碳酸钙1g, 每日3 次口服,骨化三醇组：口服0.25g/d至第14天，随后 0.5g/d,评估生化指标、骨代谢指标,治疗8个月,R,Nordal KP, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1988, 67(5):929-936,骨化三醇显著降低PTH水平，提高血钙水平,骨化三醇治疗可使PTH 水平下降，抑制甲状旁腺功能亢进，提高血清钙和钙离子水平,Nordal KP, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1988, 67(5):929-936,a,c,a,b,b,c,a:与治疗前相比，P0.01 b:与骨化三醇组相比，P0.01 c:与治疗前相比，P0.05,a,a,Olafur S.et al. Kidney International 2000,57:282-292,骨化三醇治疗CKD伴SHPT患者的疗效-研究设计,中度SHPT患者52例,罗盖全组(n=20)：口服0.5g/d,碳酸钙组（n=11）：2.5g/d，每2-4周，每天钙剂剂量增加1250-2500mg,比较血清PTH和血钙、血磷水平等生化指标的变化,治疗10个月,R,静滴骨化三醇组(n=21)：静滴3g/周,Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292,罗盖全小剂量持续治疗3月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异,骨化三醇提高血钙，降低iPTH，有效抑制SHPT,治疗前后血钙水平变化,治疗前后iPTH水平变化,碳酸钙组,罗盖全组,静滴骨化三醇组,碳酸钙组,罗盖全组,静滴骨化三醇组,治疗时间（周）,治疗时间（周）,iPTH（pg/ml）,i血钙（mg/dl）,骨化三醇治疗继发甲状旁腺功能亢进的疗效观察-研究设计,许辉等。中南大学学报 （医学版）。2013；38（9）：920-925,20例完成了骨化三醇冲击治疗的SHPT 患者分为I和II组,I组(n=7)：年龄(57.014.4) 岁，透析时间(9.444.31)年,II组（n=13）：年龄(56.216.0)岁，透析时间为(8.893.30) 年,观察骨代谢指标：血钙、血磷、AKP及iPTH。,治疗0.5-1年,根据彩色超声波是否检查出甲状旁