课件：级七年制—不孕症资料.ppt

不孕症,概念,原发性不孕：指女子婚后夫妇同居2年以上，性生活正常，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者。古称“无子”或“全不产” 继发性不孕：曾孕育过，未避孕又2年以上未再受孕者。古称“断绪”,概念,相对性不孕 ：因某种因素阻碍受孕，导致暂时性不孕，一旦得到纠正仍能受孕者 绝对性不孕：因先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能受孕者。如先天性无阴道、无子宫、卵巢发育不全等。中医称为“五不女”：螺、纹、鼓、角、脉。螺：又称螺阴。指阴户外纹似螺丝样，旋入内，难交合。纹：亦称纹阴。指阴户窄小如箸头大，只可通，难交合。鼓：也称鼓花头，阴户绷急似无孔，难交合。角：又谓之角花，角花头，指阴蒂过长之两性畸形。脉：指女子无月经。,概念,不孕症 ：指不能怀孕 不育症：指虽能怀孕但胚胎不能正常发育至分娩，均以早期流产、自然流产、晚期流产等告终，即周易中所载“妇孕不育”,育龄夫妇妊娠率,6个月内60%,6个月内60%,9个月内80%,1年内85-90%,2年内95%,不孕症诊断年限,早在公元前11世纪我国周易一书中指出“妇三岁不孕”，把不孕症的诊断年限定为3年 我国将不孕症的诊断年限定为2年 世界卫生组织编写不孕夫妇标准检查与诊断手册一书中规定不孕症的诊断年限为1年,发病率,据统计我国不孕症患者占已婚夫妇的10。近年来国内外不孕症都有增加的趋势，这和晚婚、晚育、计划外妊娠、行人工流产、性传播疾病、吸烟、环境污染等密切相关 据统计不孕症中女性因素约占60%，男性因素约占30%，男女双方因素约占10%,沿革,周易首载“不孕”之名 素问骨空论：“督脉为病，女子不孕”,沿革,神农本草经： “女子风寒在子宫，绝孕十年无子” 金匮要略： “亦主妇人少腹寒，久不受孕” 千金要方有“全不产”和“断绪”之分别,沿革,诸病源候论：专设“无子候” ，分列“月水不利无子”、 “月水不通无子”、 “子脏冷无子” 、 “带下无子” 、 “结积无子” 朱丹溪的格致余论： “男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也” 、“女涵男” 。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机,沿革,广嗣纪要指出“五不男”、“五不女”等不孕因素 景岳全书妇人规：调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主 傅青主女科：从肝肾论治不孕,孕育机理,男精壮 女经调 胞络通 真机时,脏腑气血和调,肾 气 盛,天 癸 成 熟,男子精气溢泻（男精壮）,女子任通冲盛，月事以时下（女经调）,氤氲之时，阴阳和,两神相搏，合而成形,胚 胎 结,胎 居 子 宫,受孕基本条件,受孕是一个极为复杂的生理过程，为使这一生理过程得以正常进行，育龄夫妇必须具备以下3个基本条件： （1）具有正常的生殖细胞：即女子卵巢排出正常卵子，男子睾丸产生而排出正常的精子 （2）卵子与精子能够在输卵管内相遇，结合成为受精卵，并受精卵能够顺利地到达宫腔 （3）具备受精卵着床、发育的良好的子宫内膜与宫内环境,卵巢功能障碍：卵巢持续性不排卵和黄体功能缺陷。 输卵管因素：输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运送到宫腔的功能。输卵管炎症引起输卵管闭塞，可造成不孕,女性不孕因素,子宫因素：子宫畸形、子宫内膜炎症、结核、息肉、粘连或子宫内膜分泌反应不良等均可影响受精卵着床 子宫颈因素：宫颈粘液量和形状与精子能否进入宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，均会改变粘液性质和量，影响精子活力和进入数量。宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过，宫颈口狭窄也可造成不孕,阴道因素：严重阴道炎症时，大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活力，缩短其存活时间而影响受孕 免疫因素：近年来对免疫因素的研究，认为有两种免疫情况影响受孕。一是同种免疫：精子、精浆或受精卵，是抗原物质，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。二是自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精,男性不孕因素,最常见的原因为精液异常，如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。以及免疫因素：产生抗精子抗体，使射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液,男女双方因素,缺乏性生活的基本知识，男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张,不明原因不孕,另有10不孕症患者，男女双方经系统检查均末发现病变，但仍不能生育。抱养孩子后就能自然怀孕，这种例子也不少见,中医学认为：肾藏先天之精，肾主生殖，“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，男女适时交合，两精相搏，胎孕乃成。男精壮而女经调，有子之道也。因此，不孕主要与肾气不足、冲任气血失调有关。,中医病因病机,先天不足后天失养,素体虚弱饮食劳倦,天癸不充,冲任失调,情志所伤,经产留瘀房事不洁淫邪致瘀,虚衰,不能相资,阻滞不畅,不能摄精成孕,瘀滞胞宫,肾虚,痰湿内阻,肝气郁结,不孕,脾虚,三、诊断,（一）男方检查 注意有无慢性病、结核、腮腺炎、附睾炎、睾丸炎等病史。职业情况，有无接触铅、磷或放射线、化学有毒物质等。了解性生活习惯，有无性交困难。精液常规检查：正常精液量26ml，平均34ml； pH7.27.5，在室温中放置530分钟内完全液化；精子密度2000万ml；活动率a级25，或a+b50；畸形精子70。,（二）女方检查 1.病史 结婚年龄，健康状况，性生活情况，包括月经史、分娩史及流产史，有无生殖器感染，是否采取避孕措施等。注意询问过去史、结核病史、内分泌病变。 2.体格检查 应注意发育、营养情况、第二性征及甲状腺情况，有无心脏病、高血压、结核病、垂体肿瘤等。 3.妇科检查,4.卵巢功能检查 主要了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。如测量基础体温，B超监测排卵，宫颈粘液结晶，阴道脱落细胞学检查，子宫内膜检查(在月经前或月经来潮12小时内取子宫内膜)，女性激素测定等。,4.输卵管通畅试验 常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术及B超下输卵管过氧化氢溶液通液术。输卵管通液术除了解输卵管通与不通外，还可分离轻度管腔粘连，有一定治疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和有无子宫畸形及粘膜下肌瘤、子宫内膜或输卵管结核等病变。,6.子宫腔镜检查 了解宫腔内情况，能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。 7.腹腔镜检查 用于上述检查均未见异常者，仍未受孕，可做腹腔镜进一步了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，并可结合输卵管通液术，于直视下确定输卵管是否畅通。约有20患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的病变。,8.免疫因素检查：如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体 9.怀疑垂体病变时：作头颅CT、MRI检查，排除垂体病变引起不孕,四、鉴别诊断,不孕症与暗产应做鉴别：暗产是指受孕之早期，胎珠始发而孕妇尚无明显的妊娠反应，无停经史，因故而自然流产者。通过基础体温、早早孕试验及病理学检查，暗产可以诊断，二者亦可做以鉴别。,五、中医治疗,（一）辨证论治： 辨证：主要根据月经的变化、带下病的轻重程度，结合全身症状及舌脉，综合分析。 治疗：重点是温养肾气，填精益血，调理冲任、气血。古人认为不孕症常常由月经不调所引起。 “经不准，必不受孕”、“男精壮而女经调，有子之道也”。即所谓“男益其精，女调其经”之法。此外，还须情志舒畅，房事有节，择氤氲的候而合阴阳，以利于成孕。,1肾虚证 肾气虚证 主要证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；头晕耳鸣，腰酸腿软，精神疲倦，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。 治法：补肾益气，温养冲任 方药：毓麟珠（景岳全书） 人参 白术 茯苓 炙甘草 当归 川芎 白芍 熟地 菟丝子 杜仲 鹿角霜 川椒,肾阳虚证 主要证候：婚久不孕，经行后期，或停闭不行、经色淡暗，性欲淡漠，腰膝酸软，夜尿频，或腰及下肢不温，面色晦黯，或有褐斑，舌质淡黯，苔白，脉沉细尺弱。 治法：温肾暖宫，调补冲任 方药：温胞饮（ 傅青主女科 ）或右归丸 巴戟天 补骨脂 菟丝子 肉桂 附子 杜仲 白术 山药 芡实 人参,肾阴虚证 主要证候：婚久不孕，月经提前，经量少或月经停闭，经色鲜红。形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，阴中干涩；舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。 治法：滋肾养血，调补冲任。 方药：养精种玉汤（傅青主女科） 当归 白芍 熟地 山萸肉,2肝气郁结证 主要证候：婚久不孕，月经先后不定期，经量或多或少，或经来腹痛；或经前心烦易怒，乳房、胸胁、小腹胀痛，精神抑郁，善太息；舌黯红或舌边有瘀斑，脉弦细。 治法：舒肝解郁，理血调经 方药：开郁种玉汤（ 傅青主女科 ） 当归 白芍 白术 茯苓 丹皮 香附 天花粉,3瘀滞胞宫证 主要证候：婚久未孕，经行滞涩不畅，经色黯红，多血块，小腹疼痛拒按，尤其血块排出之前疼痛较重，血块排出之后减轻。或经水淋沥难净，经间出血。或肛门坠胀不适，性交痛；舌质紫黯，或有瘀点，瘀斑，苔薄白，脉弦涩。 治法：逐瘀荡胞，调经助孕。 方药：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂,4痰湿内阻证 主要证候：婚久不孕，形体肥胖，月经错后、稀发，甚则停闭不行；带盛色白稠粘，头晕头重，胸闷泛恶，面目虚浮或光白；舌淡胖，苔白腻，脉滑。 治法：燥湿化痰，行滞调经。 方药：苍附导痰丸 茯苓 半夏 陈皮 甘草 苍术 香附 胆南星 枳壳 生姜 神曲,（二）中药序贯疗法 根据经期胞宫泻而不藏之特点，对经行之日起予以养血活血之刘；经水既行，胞宫空虚，故继之以养血填精，肝肾同治；临床研究认为：温肾活血有促排卵之效果，故在滋补肝肾的基础上，适时增以温阳活血之品，排卵之后，遵景岳全书妇人规之说：“补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”经脉诸脏病因又云：“血旺则经调而子嗣，故以补脾肾以固其本。”,1养血活血：经至即用此法，方用桃红四物汤加党参、丹参、益母草、川牛膝。 熟地 当归 赤芍 川芎 桃仁 红花 党参 丹参 益母草 川牛膝 连服三剂。 2滋补肝肾，养血调经：方用育胞饮（现代中西医妇科学）。 菟丝子 女贞子 枸杞子 黄精 当归 紫河车 党参 仙灵脾 锁阳 510剂。,3滋补肝肾，佐以温阳活血，促排卵：方用促排卵汤（现代中西医妇科学）。 菟丝子 枸杞子 当归 肉桂 丹参 羌活 紫河车 首乌 党参 仙灵脾 黄精 35付。 4补肾健脾：脾肾是经血之本源，又是安胎养胎之根本，盖“胎脉系于肾，胎气系于脾”。补益脾肾既能调经，又可养胎。方用两固汤（现代中西医妇科学）。 菟丝子 巴戟天 枸杞子 党参 山药 何首乌 杜仲 肉苁蓉 仙灵脾 锁阳 当归 712付。,（五）盆腔炎引起输卵管阻塞导致不孕 1.中医辨证治疗 2.中药保留灌肠治疗，治以活血化瘀、软坚通络 红藤 三棱 莪术 水蛭 昆布 桂枝 丹皮 赤芍 败酱草 槟榔 虎杖 没药 附子 3.中药外敷，治以温经活血，化瘀通络 透骨草 熟附子 桂枝 细辛 赤芍 莪术 三棱 丹皮 水蛭 蛰虫 昆布 路路通 连翘 小茴香 桃仁 羌活 4.子宫输卵管通液术，1/日。 5.盆腔侧穹窿穿刺。,六、西医治疗,(1)一般治疗 加强体质。增进健康，积极治疗全身性慢性疾病，掌握性知识。学会预测排卵期。排卵后卵子的寿命不足24小时，精子在酸性的阴道内只能生存8小时，而进入宫腔后可维持23天，所以每月在排卵前23天或在排卵后24小时内性交才能受孕。,(2)病因治疗 治疗生殖器器质性疾病：若发现妇科肿瘤、生殖器炎症、阴道横隔、宫腔粘连等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行宫颈管扩张术。 诱发排卵，用于无排卵，或小卵泡排卵。药物有氯米芬、HCG、HMG、LHRH脉冲疗法、溴隐亭等。 补充黄体功能。 改善宫颈粘液。 输卵管慢性炎症及阻塞的治疗：药物治疗及输卵管成形术等手术治疗。,(3)辅助生育技术 人工授精：指用器械将精液注入宫颈管内或宫腔内取代性交使女性妊娠的方法。精液来源分为两类：丈夫精液人工受精：适用于男方患性功能障碍和女方宫颈管狭窄、宫颈粘液异常、抗精子抗体阳性等。供精者精液人工受精：适用于男方无精症、不良遗传基因携带者。,体外受精与胚胎移植(俗称“试管婴儿”)。从妇女体内取出卵子，放入试管内培养一阶段与精子受精后，待发育成早期胚泡（816个细胞）时，移植到妇女宫腔内使其着床发育成胎儿的全过程。适用于女性不可逆性输卵管损害。步骤包括：促进及监测卵泡发育取卵体外受精胚胎移植移植后处理。又称为第一代试管婴儿技术。卵母细胞单精子显微注