课件：下肢骨关节损伤.ppt

下肢骨关节损伤 （Injury of the Lower Limbs ）,髋关节脱位 Dislocation of the hip joint,股骨头脱位后的方向: 1.髋关节后脱位 2.髋关节前脱位 3.髋关节中心脱位,一、髋关节后脱位,全部髋关节脱位中后脱位占8590； 脱位机制：屈膝、髋屈曲内收、股骨轻度内旋、膝部部受到撞击所致；,分类,1.单纯性髋关节后脱位，无骨折或小片骨折； 2.髋关节后脱位有单块大骨折片； 3.髋关节后脱位有粉碎骨折； 4.髋臼缘及壁骨折； 5.合并股骨头骨折,临床表现与诊断,1.明显外伤史； 2.明显疼痛、髋关节不能活动； 3.患肢缩短、髋关节屈曲内收内旋畸形； 4.在臀部摸到股骨头，大粗隆上移； 5可伴坐骨神经损伤； 6.X线检查,治疗,一、第1型的治疗 1.复位：Allis法 2.固定：23周 3.功能锻炼：4周后双拐下地，3个月承重 二、第25型的治疗 早期切开复位、内固定,二、髋关节前脱位,脱位机制： 1.屈膝、髋关节外展、急刹车膝部受力所致； 2.高空坠下，股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力所致。 分类： 闭空下、髂骨下、耻骨下脱位,临床表现与诊断,1.外伤史； 2.患肢外展、外旋、屈曲畸形 3.腹股沟处肿胀、可摸到股骨头； 4.X线,治疗,1.复位：Allis法 2.固定： 3.功能锻炼 固定及功能锻炼均同髋关节后脱位。,三、髋关节中心脱位,脱位机制：侧方暴力作用于股骨粗隆，使股骨头水平状移位，穿过髋臼内侧壁所致。,分类,1.第1型：单纯内侧壁骨折（耻骨）； 2.第2型：后壁有骨折（坐骨）； 3.第3型：顶部有骨折（髂骨）； 4.第4型：全部受累。,临床表现与诊断,1.外伤史； 2.出血性休克； 3.伤处肿胀、疼痛、活动障碍等； 4.可合并腹部内脏伤； 5.X线，三维 CT。,治疗,1.第1型的治疗 股骨头内移不明显的：短期皮牵引，卧 床1012周； 股骨头内移明显的：骨牵引46周，3个月后负重； 不能复位的：切开复位、内固定。 2.第24型的治疗 切开复位、内固定；必要时全髋置换术。,股骨颈骨折 Fracture of the femoral neck,髋关节组成：股骨头（颈、转子） 髋臼 颈干角：110140度（127度） 前倾角：1215度，儿童较大,股骨上端解剖概要,股骨头血运：1.股骨头圆韧带的小凹动脉； 2.股骨干滋养动脉升支； 3.旋股内侧动脉升支； 4.旋股外侧动脉升支。,股骨上端解剖概要,临床表现与诊断,年龄特点： 老年人多发 外伤史与症状： 绊倒病史，外旋暴力致伤多 疼痛、畸形、功能障碍 （活动受限） 局部体征： 患肢多见内收、外旋，短缩畸形 腹股沟处压痛、大粗隆叩击痛、 轴心叩击痛阳性； Bryant三角底边缩短 大转子顶端在Nelaton线之上，,X线表现：明确诊断与分型,骨折线：头下型、经颈型、基底型（前二者囊内骨折） Pauwels角：内收型 50度、外展型 70度,Garden分型：型: 不完全骨折 型：完全骨折无移位 型：完全骨折、部分移位 型：完全骨折、完全移位,鉴别诊断,1.髋关节脱位 2.股骨转子骨折： 关节囊外骨折,治疗,一、非手术疗法 适应范围：无明显移位骨折、外展型稳定性骨折、全身状况差不能承受手术者。 治疗措施：牵引治疗，穿防旋鞋，6-8W。 应高度注意长期卧床的并发症。,二、手术疗法,适应症： 手术方法： 闭合复位内固定 切开复位内固定 人工关节置换,DHS（AO Dynamic Hip Screw, 动力加压髋部螺钉）,预 后,老年人骨折不愈合率 15% 股骨头缺血坏死 2030% （移位骨折不愈合率 50%）,股骨转子间骨折（粗隆间骨折）,1.股骨粗隆部为松质骨，血运丰富，骨折易愈合。 2.处于股骨颈与股骨干交界处，剪力大，多为不稳定骨折，易于髋内翻位愈合。 3.临床表现：患肢短缩外旋畸形，可达900。 4.治疗：分非手术（骨牵引）与手术（内固定）。,股 骨 干 骨 折 Fracture of the Femoral Shaft,病因、分类与骨折移位机理,直接暴力致伤多 上1/3骨折： 近段屈曲、外旋、外展 远段向上、后、内 向外成角、短缩 中1/3骨折： 远段向外成角 下1/3骨折： 远折段向后倾倒， 可伤及血管、神经,临床表现与诊断,1.外伤史与症状：剧痛、畸形、髋膝不能活动 2.局部体征：肿胀、畸形、反常活动、骨擦音 3.X线表现：可确诊 4.下1/3骨折：可伤及坐骨神经、腘动静脉,治 疗,1.急救时临时夹板固定 2.持续牵引及局部固定 3.切开复位内固定：移位骨折、多段骨折，并血管神经伤者 方法：接骨板，加压负重钢板，髓内钉 新进展：闭合复位、顺行交锁髓内钉内固定 4.新生儿骨折：伤肢用绷带固定于胸腹部 5.幼儿骨折（3、4岁以下）：垂直悬吊牵引 6.儿童骨折：水平皮牵引 7.成人：置于Braun架上骨牵引8-10w。,Gallows牵引,Thomas 牵引,Thomas 牵引,髓内钉内固定,胫 腓 骨 骨 折 Fracture of the Tibia & Fibula,相关临床解剖,1.胫骨中下1/3处，骨骼由三棱形移形为四边形，为骨折好发处； 2.胫骨位于皮下，易形成开放性骨折； 3.胫骨下1/3血运较差，骨折后易骨不连及骨延迟愈合； 4.易发生筋膜间室综合征； 5.拍全长X片，了解上下胫腓损伤情况。,临床表现与诊断,1.外伤史: 直接暴力横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多 间接暴力长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折 2.症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血 3.体征：肿胀、压痛、畸形、反常活动、骨擦音 伤口流血且可见骨折断端,4.X线表现,预后： 开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露 闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征 可伴血管、神经伤 胫骨下 1/3 愈合较慢,治疗,1.手法复位外固定 闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形 2.手术切开复位固定 开放性骨折，合并神经血管伤者 3.清创、外固定架固定 软组织广泛损伤的开放性骨折 4.皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用,石膏外固定,石膏切楔,石膏靴,Gustilo开放性骨分类 型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁 型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣 A型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组织覆盖骨折处 B型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重 C型：开放性骨折合并动脉损伤,踝 部 骨 折 Fracture of the Ankle,分类与移位机理,Lauge-Hansen分类法（1950）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。 每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。 主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如下表，表内并包括该型损伤的简称）,Lauge-Hansen分类法（1950）,顺序 分 类 缩写 足的位置 距骨移动方向 常用术语 1 旋后/外旋 S.L 内翻 外旋 外旋损伤 无下胫腓分离 2 旋前/外展 P. 外翻 外展 外展损伤 3 旋前/外旋 P. 外翻 外旋 外旋损伤 伴下胫腓分离 4 旋后/内收 S. 内翻 内收 内收损伤 5 旋前/背屈 P. 外翻 背屈 垂直压缩损伤,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类,型 内翻内收型 型 外翻外展型 内翻外旋型 型 外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,型 内翻内收型 （极度内翻 / 内收损伤）,足的位置：内翻 距骨移动方向：内收,a 型 外翻外展型（极度外翻 / 外展损伤）,足的位置：外翻 距骨移动方向：外展,b 型 内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离）,足的位置：内翻 距骨移动方向：外旋,型 外翻外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）,足的位置：外翻 距骨移动方向：外旋,垂直压缩损伤,临床表现与诊断,1.外伤史与症状： 间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形 2.体征：肿胀、压痛、畸形 3.X线表现,治 疗,距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键： 采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的 关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。一般需 用内固定。下胫腓关节的分离也应完全纠正， 必要时需用内固定（内固定+术后石膏外固定）,内踝孤立性骨折：可闭合复位，但很不稳定；应作 切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定 外踝孤立性骨折：若伴下胫腓关节分离，应进行骨 内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位， 若不成功，应作切开复位内固定 双踝骨折：复位一般不稳定，需切开复位，内固定 内踝或双踝，并用石膏固定最少3个月 三踝骨折：应作切开复位 下胫腓关节分离：需用一枚螺丝钉固定下胫腓关节,运动系统畸形,先天性畸形: 1.先天性肌斜颈, 2.先天性并指多指畸形, 3.发育性髋关节脱位, 4.先天性马蹄内翻足。 姿态性畸形 1.平足症， 2.拇外翻， 3.脊柱侧凸， 4.脊髓灰质炎后遗畸形。,先天性肌斜颈 Congenital torticollis,病因,1.臀产位、产伤及牵拉等因素致胸锁乳突肌损伤出血、血肿机化、痉挛而形成。 2.子宫内外感染、遗传及动静脉栓塞而致肌坏死等,临床表现及诊断,1.异常分娩史， 2.患侧胸锁乳突肌较对侧变短呈条索状， 3.下颌转向健侧肩部， 4.患侧面部变小，眼睛不在一个水平线。,鉴别诊断,1.骨性斜颈 2.颈部炎症 3.眼肌异常,治疗,1.手法矫正治疗 2.手术治疗,发育性髋关节脱位 developmential dislocation of the hip,病因,1.遗传因素; 2.髋臼发育不良及关节韧带松弛; 3.胎儿在子宫内胎位异常,不正常的机械压力,影响髋关节的发育等.,临床表现和诊断,一、站立前期（常常不被家长注意） 1.两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮皱加深增多； 2.患儿会阴部增宽，双侧脱位时更明显； 3.患侧髋关节活动少且受限，蹬踩力弱； 4.患侧肢体短缩； 5.牵拉患肢有弹响声或弹响感，有时患儿哭。,考虑发育性髋关节 脱位可行下列检查,1.髋关节屈曲外展试验； 2.Allis征； 3.Ortolanishi（“弹入”）试验； 4.Barlow（“弹出”）试验； 5.B超检查； 6.X线检查（出生3个月后）：Shenton线中断 14法不适用3个月以上的婴幼儿,二、脱位期 1.单侧脱位时患儿跛行；双侧脱位时臀部后耸腰前凸异常明显，行走呈鸭行步态； 2.仰卧位，双髋膝关节屈曲90，膝关节不在同一平面； 3.推拉患侧股骨时，股骨头上下移动似打气筒样； 4.内收肌紧张，髋关节外展受限； 5.Trendelenburg征阳性； 6.X线检查。,治疗,1.1岁以内：带蹬吊带法（Pavik）； 2.1-3岁：轻型带蹬吊带4-6周不能复位者，可改手法整复、石膏固定法； 3.4岁以上：Salter骨盆截骨，股骨颈前倾角45股骨旋转截骨； 4.成人：Chiari骨盆内移截骨术。,平足症 flatfoot,病因,一、先天性致病因素 1.足副舟骨、足舟骨结节过大，胫后肌附着处软弱； 2.第1跖骨较短，其他跖骨承受重力过多，促使足弓扁平； 3.足跗骨间软骨性或纤维性联合。,二、后天性因素 1.长期负重，肥胖，长途跋涉，维持足弓肌肉、韧带、关节囊及腱膜等软组织逐渐衰弱； 2.久病卧床，缺乏锻炼，肌萎缩，张力减弱，负重时足弓下陷； 3.穿鞋不当，体重前移，足纵弓遭破坏； 4.足部骨病； 5.脊髓灰质炎后遗平足症。,临床表现及诊断,1.踝关节前内侧痛,负重加重,休息减轻; 2.疼痛关节肿胀,步覆艰难,双跟腱八字形; 3.足印检查:纵弓空缺部分消失; 4.X线检查:足弓消失,跟骨纵轴与距骨纵轴角变大,12岁后骨桥形成,治疗,一、易变性平足症 1.功能锻炼