课件：从临床实例看温病学理论的指导意义兼论温病原著学习方法周耀庭.ppt

从临床实例看温病学理论 的指导意义,兼论温病学原著学习方法 北京市中医药薪火传承“3+3”工程 周耀庭学术继承工作站 周耀庭,温病学是中医学中一门新兴学科。在一般印象中，似乎温病学成熟晚，文字不那么古奥，比较接近现代。因此认为学习温病学会比其它经典原著容易。,实际上这种观点不完全正确。温病学原著，例如叶天士的外感温热论吴鞠通的温病条辨等，读起来不难，然而要真正理解其中深刻含义，并非易事。,第一，温病学理论研究者多，著作多，经验与创见多。 第二，温病范围广。 如 风温 温热 冬温 温毒 暑温 湿温 秋燥 还有 春温 伏暑等 还包括 瘟疫或温疫,关于瘟疫或温疫，其范围更广。且体内容如吴有可所述： “夫温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地之间别有一种以其所感。” “而为天地之杂气，种种不一是气也，气来无时，其着无方。众人有触之者，各随其气而为诸病焉。” 注：异气、疠气、戾气、杂气等，皆指瘟疫的病因。,学习温病理论的重要意义： 一、指导温病的临床实践 最大程度地减少盲目性 二、当前形势的需要 迫切需要中医介入,病例一: 袁某，女，2岁。咳嗽一周，发热3天，体温最高达39，咳嗽加重并有喘憋，烦躁不安，夜眠不实，曾呕吐一次，舌苔淡黄腻，舌红，脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音，胸部X线透视，两肺纹理增重，并有点片状阴影。 西医诊断： 支气管肺炎。 中医辨证： 肺胃蕴热，宿食停滞， 外感风寒，肺气郁闭 治法： 清泻肺胃，宣肺散寒， 消食导滞，降气平逆。,方药： 麻黄1.5g 杏仁6g 黄芩6g 知母6g 生石膏15g 双花15g 连翘10g 板蓝根15g 苏子6g 葶苈子6g 焦三仙15g 枇杷叶10g 牛黄清热散1g（冲服）3剂 结果： 服药一剂即退热，3剂药后喘止，治疗一周肺部罗音消失而愈。,解读： 叶天士“温邪上受，首先犯肺”本例外邪加里壅，故而发热喘憋;也有夹寒，加重喘憋。治疗当以清肺胃热导滞，宣肺降逆平喘为主。 方中：麻黄、杏仁宣肺散寒透邪，黄芩、知母、生石膏清泻肺胃之热，双花、连翘、板蓝根清热解毒，苏子、葶苈子、枇杷叶降逆平喘，焦三仙消食导滞，牛黄清热散解热退烧并加强清热解毒之力。,病例二: 金某，男，2岁半。1996年1月2日会诊病例。 患儿因发热2天喘憋1天住院。患儿于3天前突然发热，当天体温即上升至39.6，咳嗽有痰，发病次日又咳嗽转为喘憋，在某院急诊，诊为支气管肺炎而收住院。入院后采用抗生素治疗以及输液等对症治疗，高热喘憋未能控制，大便干燥不畅。故请中医会诊。 中医所见：患儿烦躁不安，意识模糊，喘憋胸高，痰声漉漉，腹胀满而硬，舌苔黄厚腻，舌质红，脉滑数疾有力。 辨证：风寒闭肺，肺胃热盛，痰热郁阻。 治法：清泻肺胃，宣肺开闭，化痰通腑。,方药：麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。 麻黄1.5g 杏仁6g 枳壳6g 苦桔梗6g 黄芩6g 知母6g 生石膏15g 金银花10g 连翘10g 瓜蒌10g 竹沥水10g 酒大黄3g 3剂 结果：3天后复诊，患儿药后大便已通，腹胀顿减，痰鸣已轻，喘憋明显缓解，体温已转为低热，波动在37.5上下，神识清醒，厚腻舌苔减退，舌质仍红，脉滑数。据主管医生介绍，肺部罗音已明显减少。患者已经渡过极期，进入到恢复期。原方去大黄、竹沥水继服，一周后病愈出院。,按语： 此例属痰热闭肺型重症肺炎。时值寒冷季节，无汗喘憋，显然有外寒闭肺；高热烦躁，苔黄舌红，乃肺胃热盛明证；苔腻，痰声辘辘，喘憋胸高，表明痰热阻肺；脉滑疾有力，显然为邪盛实证，正气未衰，正是驱邪的好时机。治疗散寒开闭、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管齐下，达到邪去正安的目的。此时虽以驱邪为主，但攻邪又不宜太过。否则邪气内陷生变。 方中麻黄、杏仁宣肺开闭；黄芩、知母、生石膏清泻肺胃；枳壳、桔梗、瓜蒌、竹沥水清热化痰；酒大黄泻热通便，并与杏、蒌相配，有涤痰之功；金银花、连翘解毒。,病例三: 董某某，男，1岁半，02年3月3日，喘息性支气管炎，咳喘反复发作，痰鸣，纳差，喘时不发热，手心热，指纹青紫在风关，平时寐时汗出，现无汗。舌淡红，苔淡黄，脉浮滑略数。 辨证：宿食停滞 外感风寒 治法：消食导滞 宣肺散寒 处方： 麻黄1.5g 杏仁6g 黄芩6g 知母6g 焦四仙20g 苏子10g 莱菔子10g 葶苈子6g 细辛1g 法半夏6g 厚朴6g 五味子6g 枇杷叶10g 连翘10g 6剂,二诊药后咳喘已止，尿黄，舌尖红苔淡黄，脉滑略数。证治同前，继用上方。后经调理脾胃而咳喘已止，痰鸣已少，手心热减，指纹色泽转为正常。 解读：本病喘息明显而热象不著，为风寒闭肺可知；手心热非阴虚，而是食积郁久化热所致。平时寐中汗出为滞热迫津外泄，今无汗为表有邪郁。方中麻黄与杏仁宣肺散寒，配细辛散寒定喘；黄芩与知母清泻肺热；焦四仙消食化积，苏子、莱菔子消食降逆止咳化痰，葶苈子泻肺热止咳喘；法半夏与厚朴燥湿化痰理气平喘；五味子敛肺止咳喘；枇杷叶降逆止咳和胃；连翘清热解毒。,病例四： 佟某,男,14岁,怀柔区人,会诊地址：北京市某医院,会诊日期：2009年11月2日（正当H1N1流感流行期间） 主诉：发热伴咳嗽11天 现病史：患者于10月23日突发高热，体温最高可达39.8，伴周身乏力，肌肉酸痛，痰中带血，经郊区某区级医院诊为“双侧肺炎”，予头孢呋辛等药不效，入院前3天出现持续高热，胸闷，咳嗽咯痰，喘憋，考虑急性左心衰，用西地兰、速尿等，仍不效，遂以“重症肺炎”转至某大医院，CT示“双肺多发片状阴影，并有多个空洞形成”，予阿奇霉素、达菲、头孢曲松治疗，,体温略降，仍咳嗽和咯血性痰，咽拭子培养：甲型流感病毒特异（HA基因）+，猪H1N1病毒+，甲型流感病毒通用（M基因）+， 10月28日转入会诊医院，诊为“甲流重症”，予达菲、甲强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。10月30日胸部CT示：“双肺均有散在空洞”，考虑不排除霉菌感染，加用伏立康唑，查痰抗酸杆菌（），PPD试验（），痰抗酸染色（），并请结核病医院专家会诊，已排除结核病可能。,会诊所见：发热，体温39，精神略差，呼吸急促，无喘憋，咳吐黄粘痰，量不多，咯血，口唇干燥，舌质不红，舌苔淡黄腻，手足温暖无青紫，左脉弦滑，右脉弦细，重取无力。 辨证：肺胃壅热，兼感外邪， 痰热蕴肺，气阴两虚。 立法：清泄肺胃，解毒透邪， 宣肺排痰，益气养阴。,方药：千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。 桑叶10g 杏仁10g 苦桔梗10g 生甘草6g 黄芩10g 知母10g 生石膏20g 芦根15g 生薏米15g 冬瓜仁10g桃仁10g 鱼腥草30g 败酱草30g 瓜蒌15g 枇杷叶10g 青蒿10g 柴胡10g 桑白皮10g羚羊角粉1.2g(冲服) 西洋参6g与生晒参6g（煎水代茶饮）,解读： 患者高热，咳喘，舌苔淡黄，为肺胃壅热之象；咳喘为感受外邪，肺失宣降而致；咳吐黄粘痰，为痰热蕴肺；口唇干燥，右脉弦细，重取无力，喘促，气短，精神萎靡为气阴两虚。 方中桑叶、杏仁宣肺止咳；芦根、生薏米、冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤，具有清肺化痰，消痈排脓之意；鱼腥草、败酱草清热解毒；瓜蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力；苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤，可加强清热排痰；知母、生石膏有白虎汤之意，清泄,肺胃；青蒿、黄芩、柴胡清热透邪；羚羊角粉清肺化痰，解毒退烧；西洋参、生晒参气阴双补。 一周后了解患儿病情：经以上中西医结合治疗，体温逐步下降，精神好转，喘促明显减轻，已转入恢复期。考虑肺空洞尚需继续治疗，遂转至其它医院。,病例五 孙某某，男，1岁8个月，1983年会诊病例。 患儿为某院住院病例，来自郊区的烫伤儿童，烫伤面积达84，住院后经该院大力抢救，已安全度过休克期，局部渐趋愈合，但发热持续不退，经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗，均未见效，近一周来体温持续在3840之间，而烫伤面无明显感染现象，近4、5日咳嗽，胸透两肺纹理增重，散在少许片状阴影，面红，神情，唇红而干，舌绛无苔，脉细数。西医诊断：1.烫伤；2.合并间质性肺炎。,辨证：热毒内攻 深入营分 耗伤阴血 阴液大伤 治法：泻火解毒 清营凉血 滋阴救液 方剂：清营汤加减 处方： 青蒿10g 鲜茅根15g 地骨皮9g 银花30g 连翘15g 紫草9g 鲜芦根15g 川连5g 丹皮9g 生地15g 元参9g 石斛15g 大青叶15g犀角面1.5g 安宫牛黄散0.6g分冲 2日后复诊，体温逐渐下降，平均下降1度，精神好转，轻度腹泻，舌绛减。上方元参改为莲子肉9g，去犀角，安宫牛黄散，又服两付，体温转为低热，继续调理而安。,解读： 本病发热唇红而干舌绛无苔均为热入营分，阴血耗伤，阴液大亏之象，依据温病“在营犹可透热转气”之说，治疗在清营血分热毒养阴生津的同时注意透邪外出。青蒿清营分热透邪外出，鲜茅根清热凉营并导热小便出，地骨皮清热凉血退虚热，银花、连翘、紫草清热解毒，透邪外出；鲜芦根清热养阴生津排毒；川连清泄心胃火热；丹皮、生地、元参清营血分热养阴生津；大青叶清热解毒；犀角面清营凉血解毒。 二诊腹泻说明苦寒较重，去苦寒之安宫牛黄散，元参改为莲子肉取其健脾涩肠止泻。体温转为低热，继续调理而安。,病例六 赵某某，女，2岁半，1977.1.6初诊，于20天前曾因长期发烧入院，诊为变应性败血症，用中药治疗体温降至正常而出院，出院后第2天，再度发烧，体温在39-40之间，至今已有10天，精神萎靡，躁扰不宁，口渴喜饮，咳嗽有痰，全身红色皮疹，两手有瘀斑，全身浅表淋巴结肿大，大便正常，肝脾肿大，血象RBC1.3mm，N84，胸透有片状阴影，心电图示心肌炎改变（T波低平）。西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎，经清营解毒透邪法治疗，发热不退，出血加重，多种抗生素治疗未能控制病情，考虑已合并DIC，舌质红，舌边苔黄褐少津，中心少苔，脉细滑数。,辨证：疫毒入里 气血两燔 热迫血溢 耗伤阴液 治法：清气凉血 活血化瘀 解毒透疹 滋阴生津 方药：清瘟败毒饮加减 处方： 青蒿9g 生石膏20g 连翘15g 银花30g 大青叶15g 赤芍9g 丹皮9g 元参15g 生地30g 石斛9g 广角1.5g 桃仁5g 槐花9g 知母9g 结果：服上药3付，发烧转为低热，口唇渗血和便血已止，皮下未见新的出血点，原有的已逐渐消退，精神好转，渐趋稳定，又经调治，痊愈出院。,解读： 患者发热较重，口渴喜饮，躁扰不宁，可见气分证明显；全身皮疹，两手瘀斑与出血加重的表现分析，血分证亦很突出；结合舌脉为典型的阴液耗伤，虽然有西医佐证诊断，中医辩证仍依临床症状表现定为温病气血两燔，热迫血溢，耗伤阴液。经清营解毒治疗不仅发热不退且出血加重说明血分证未解除，必须结合清气凉血活血论治。青蒿清热凉血养阴生津，生石膏与知母清气分热毒，银花与连翘清热解毒凉血，大青叶清热解毒，赤芍、丹皮、元参、生地凉血活血养阴；石斛与生地养阴生津清养肺胃津液；广角清热凉血解毒；槐花清湿热毒邪，桃仁活血通便泄热邪。,病例七 毕某某，男，7岁，1978年4月18日初诊，患儿于三周前发热头痛，头痛较重，伴有呕吐，嗜睡，大便不畅，入院已两周，发热渐退，仍昏迷，角弓反张，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚而腻，舌质略红，脉滑数有力。西医诊断：病毒性脑炎，经中西医结合治疗，病情一度好转，于4月24日后改为三甲复脉汤治疗，症状又见加重，仍神昏痰鸣，项强，角弓反张，全身起皮疹，低热不退，舌苔白腻，舌质略红，脉弦滑。,辨证：温热夹湿 痰阻清窍 肝风内动 邪逼营分 治法：清热化湿 豁痰开窍 清营透疹 平肝熄风 方剂：菖蒲郁金汤加减 处方：菖蒲9g 郁金9g 远志6g 天竺黄6g 胆南星6g 桃仁6g 赤芍9g 二丑5g 大青叶15g 丹皮10g 人工牛黄1.5g冲服 结果：经服上药，病情再度趋于平稳，皮疹消退，并有脱皮，自5月18日已能听懂别人说话，已能进食，停止鼻饲，5月22日苔已脱尽，证明邪尽而阴液大伤，遂用二甲复脉汤治疗而愈。,解读： 从病史分析，病邪为温热夹湿痰，大便不畅为湿热壅阻，头痛为邪犯清窍，嗜睡与昏迷为邪阻清窍，清阳不升，角弓反张为热邪入厥阴，肝风内动，后用二甲复脉汤邪未去反敛邪入里，皮疹为湿遏热伏的标志。故治疗须多法并施。菖蒲与郁金清热化湿清心开窍升清阳，远志交通心肾开窍；天竺黄与胆南星清化痰热；桃仁与赤芍活血；赤芍与丹皮清泄营分热邪兼活血；二丑利水通小便；大青叶清热解毒，人工牛黄清心肝热毒醒神。后邪去用二甲复脉汤滋阴生津液而收功。,病例八 张某某，女，4岁，1978年10月20日初诊，患儿因发热不退于两周前入院，发热已21天，持续不退，体温波动在38-39之间，困倦乏力，胃纳不佳，面色黄白，大便溏薄，日1-2次，肝脾轻度肿大，血肥达氏试验“O”，“H”滴度增高，均为1：360。西医诊断：肠伤寒。入院后用氯霉素治疗，体温未能控制，反见腹部逐渐胀大，但无腹水征。 现症：发热，面色黄白，精神软弱，表情淡漠，困倦纳少，腹胀大如鼓，舌苔白腻，舌质淡红，脉细滑略数。,辨证：中焦湿热，湿重于热， 郁阻气机，升降失司 治法：清热化湿，芳香化浊， 宣畅气机，调中和胃 方药：三仁汤加减 处方： 白豆蔻6g 生薏米6g 淡竹叶6g 法半夏6g 藿香10g 杏仁5g 滑石10g 茯苓10g 黄芩6g 连翘10g 厚朴6g 槟榔6g,结果：10月4日复诊，药后发热已退，昨起体温降至37以下，精神胃纳好转，原方继服，调治而安。 解读：中焦湿热壅阻，气机血脉均受阻，故腹部逐渐胀大，侧重从三焦论治湿热，故用三仁汤加减。杏仁宣上，白豆蔻畅中焦，化湿热健脾，生薏米配合淡竹叶渗利下焦湿热引湿热从小便出；藿香芳香化湿，滑石清利湿热利尿，黄芩清热利湿，连翘清热散郁结；厚朴与槟榔化湿理气消积除胀。,病例九 崔某，男，60岁，住天津。 主症：发热持续3个月，体温于每天下午2-3点升高，下午4-5点到达高峰，于晚7-8点烧退，曾用中西药均不效，现症：恶寒，冷汗自出，自觉发热，T38,饮水减少，寐差，面色黄白，神可，舌质暗红，苔中根黄腻，脉弦细稍减而略数。 西医诊断:变应性亚败血症 辨证：湿热内蕴,阻遏少阳膜原 治法：清热化湿,开达膜原。,方药：柴胡达原饮加减 柴胡15g 秦艽10g 防风10g 羌活3g 黄芩10g 枳壳10g 槟榔10g 炒栀子6g 法半夏10g厚朴10g青陈皮各10g草果10g 炒常山6g 连翘15g 菖蒲10g 郁金10g 滑石10g 荷梗10g （7付） 二诊症见：体温已降至正常，自汗减轻，血象白细胞恢复正常。,解读： 本例患者发热为寒热往来，恶寒与发热呈现典型时间节律，邪伏少阳，阳郁不伸可见恶寒，阳出与阴争可见冷汗，邪在少阳，津液未伤则不见口渴，湿热内阻，热扰神明则睡眠不安，舌脉均为湿热阻滞少阳之象。 治疗重在化湿，疏泄少阳透，达郁邪。切忌大剂清热泻火，以防碍湿，故慎用或不用生石膏之类清气分之品。,柴胡、黄芩和解表里，疏泄少阳，连翘清热解毒散邪；草果、炒常山化湿开达，透少阳郁邪；枳壳、槟榔、厚朴理气破结，炒栀子与郁金清泄肝胆湿热；青陈皮、法半夏理气燥湿；秦艽、防风与羌活散风化湿，菖蒲、荷梗化湿理气；滑石引湿热从小便出。,病例十 郝某某，男，19岁，学生，2008.12.12初诊 低烧两年。患者从小容易感冒。2006年参加运动会因劳累着凉，患感冒当时高烧38多，经中西医治疗后转为低烧，时发时止，烧时体温在37.1-37.5之间，用药后体温暂时下降，最多维持一周。目前已休学两年。 现症：低烧37.1-37.5自感腿软，头晕头痛，疲乏无力，咽痛，易出汗，二便正常。舌淡红，苔淡黄腻。右脉反关，左脉细滑。咽红明显。颈部淋巴结肿大。 辨证：毒热不尽，邪伏阴份。 治法：清热解毒，凉血透邪。,处方 青蒿10g 北柴胡10g 牛蒡子10g 枳壳10g 黄芩10g 炒栀子10g 川连6g 板蓝根30g 草河车20g元参15g 赤芍10g 丹皮10g 夏枯草10g浙贝母10g 地骨皮10g 白薇10g 结果：患者诉服上方4剂后体温即退恢复至36.8。半年后随访，体温平稳。,解读： 低烧的原因可以复杂，也可以简单，关键要抓住诊断辨证的要点。患者高烧之后出现低热，提示毒热不净。咽红，颈部淋巴结肿大，说明体内有余热，舌脉支持。毒热日久已深入阴分。方中选用大量清热解毒之品，黄芩、川连、炒栀子、板蓝根、草河车、元参、牛蒡子以清热解毒利咽；因邪已深入阴分，故用赤芍、丹皮凉血活血，地骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分热邪；夏枯草、浙贝化痰散结，有助于颈部肿大淋巴结消散；枳壳理气散结，有利于疾病的恢复。全方辨证分析正确，用药力度够强，则体温恢复迅速。,温病原著学习方法,（一） 主要温病原著举例:,*三时伏气外感篇清叶天士,*温疫论 明吴有性,疫疹一得 清余师愚,伤寒温疫条辨 清杨栗山,*温热论清叶天士,温热经纬 清王孟英,*湿热病篇 清薛生白,*温病条辨 清吴鞠通,*外感温病篇 清陈平伯,伤寒指掌 清吴坤安,*通俗伤寒论 清余根初,（二）主要学习方法： 不要满足于字面上的理解 例如：“温邪上受，首先犯肺”。 从用麻、桂解膀胱经之邪，到桑菊、银翘解肺经之邪，共走过四个阶段：,1.伤寒论问世至晋隋唐，麻桂用来解一切外感之邪。 2.宋代小儿药证直诀制定人参败毒散，用羌活独活代替麻桂。 3.宋代局方凉膈散，直至李东垣清心凉膈散的出现，是解肺经之邪、治上焦的开始。 4.清代吴鞠通制定桑菊饮、银翘散辛凉解表，解肺经之邪宣告完成。形成辛温辛凉解表并存。,（三）参考各家注解： 例如温病条辨上焦篇第17条“温毒咽痛喉肿，耳前喉肿，颊肿，面正赤。或喉不痛，但外肿 普济消毒饮去柴胡升麻主之，初期一二日，再去芩连，三四日加之佳。” 叶霖按：“治大头天行，用普济消毒饮甚是，此方有升柴之升散，亦有芩连之苦降，开阖得宜，不得急东垣之误也。取升麻黄连尚可，去柴胡黄芩则不可。” 叶霖之按甚妥，我平时照此实行，并在大量实践中得到证实。,（四）参考其它著作: 古代经典或原著，往往言简意骇，难以一下就洞悉其含义。这时就需要广泛地参考其它著作，加以旁参，往往能获得较满意的结果。我在研究膜原证的时候，读到薛雪的湿热病篇中有关记载：“寒热如虐，湿热阻遏膜原 ”对症状描写仅四个字。于是广泛地参考瘟疫论，广温热论等多种著作，得到了较完整的概念。,（五）联系临床，联系实际： 在原著中受到启发，悟出了某一方面的道理，这只是在理论上理解。但是理解的是否准确，在临床实际能否行得通，那还要在临床实际中得到检验。如果在临床上证实效果良好。不仅证实这条理论的价值，而且会将这一理论所包含的原理，深深地印在你的脑子里，不容易被遗忘。例如关于祛瘀生新、推陈致新的理论，我在临床不止一次地得到证实。,（六）有时要敢于怀疑，敢于纠正不实之处： 中医理论中在长期发展中，在大量精华之中，难免会混杂一些糟粕。这些糟粕应该通过逻辑分析和实践检验，将它从中医理论中加以剔除。比如关于小儿指纹问题，有不少故弄玄虚的地方。但“三关测轻重，淡滞定虚实，红紫分寒热”，还是比较合理的。不过在做这方面工作的时候，要十分小心。因为在中医理论中，有一些看似无理，实际上是宝贵的经验总结。比如刚才提到的“瘀血不去，新血不生”之说，就是一个典型例子。,（七）从精神上掌握，举一反三，予以扩展 在中医原著中，不乏言简意骇的语言。有时候一句话，却包含着深刻的含义。例如叶天士外感温热论原文第五条有一句话：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒。重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。”就是说，有时发热应该退而不退，可能有不少原因，但津液严重亏损，水火不济是一个重要原因，一定要经常想到。我在治疗一些重症感染多次应用这一原理而获良效。而且我采用更强有力的生津救液的方法，即重用西洋参。,学习举例： 叶天士外感温热论：“再论气