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中成药的合理使用,合肥市第三人民医院中医科 刘汉顺 2016年11月,主要内容,一、中成药定义 二、中成药的安全性 三、中成药的合理使用 四、 中成药的临床应用,一、中成药定义,中成药是在中医药理论指导下，以 中药饮片为原料，按规定的处方和标准 制成具有一定规格的剂型，直接用于 防治疾病。 中成药的处方是根据中医理论，针 对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。,二、中成药的安全性,1. 中成药的不良反应 1.1 不良反应的表现 国家药品不良反应监测年度报告(2014年)调查指出全国药品不良反应监测网络共收到中成药不良反应/事件报告91,400余例次，其中严重报告4,670例次，占5.1%。,皮肤及其附件损害,胃肠系统损害,全身性损害,28.8%,23.6%,国家基本药物中成药药品不良反应/事件报告累及系统比例：,二、中成药的安全性,1.1 不良反应的表现 2014 年国家基本药物中成药部分六大类中，药品不良反应/事件报告总数由多到少依次为： 内科用药 骨伤科用药 妇科用药 耳鼻喉科用药 外科用药 眼科用药。 中成药口服制剂的不良反应表现多为恶心、腹泻、皮疹、呕吐等。 中药注射剂的不良反应表现多为皮疹、瘙痒、胸闷、恶心、心悸等。,二、中成药的安全性,1.2 不良反应的主要原因,二、中成药的安全性,1.3 临床上预防中成药不良反应，注意以下几个方面:,三、中成药的合理使用,1. 辨证合理用药 1.1 辨证论治 辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则。 所谓辨证，就是将四诊所收集的资料，包括 症状和体征，运用中医学理论进行分析、综合， 辨清疾病的病因、性质、部位以及发展趋向，然 后概括、判断为某种性质的证的过程。 辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，进行综合分析，确立疾病的证候属性，进而立法、处方、用药。,三、中成药的合理使用,1.1.1 同病异治 同一种疾病，由于发病的时间、地区及患者机体反应性的不同，或处于不同的发展阶段，其表现的证不同，则治疗方法不同。 中医学认为感冒由于四时受邪不同，有外感风寒、外感风热、挟暑、挟湿的区分。中成药时必须对证选药。 如风寒感冒者，治宜发汗解表、疏散风寒，可选用荆防败毒散等； 若属风热感冒者，治宜疏散风热、清热解毒，可选用桑菊感冒片、芎菊感冒上清丸等； 若属感冒挟湿者，治宜解表祛湿，可选用九味羌活丸、柴连口服液等； 若属感冒挟暑挟湿者，治宜解表化湿祛暑，可选用藿香正气软胶囊、暑湿感冒颗粒等。,三、中成药的合理使用,1.1.2 异病同治 异病同治是指几种不同的疾病 , 在其发展过程 中出现 了相同的病机 , 可采用同一种方法治疗 。 急性结膜炎、化脓性中耳炎、外耳道疖肿、急性黄疸性肝炎、胆囊炎、肾盂肾炎、膀胱炎等均属西医不同系统的疾病，这些疾病若都属于中医的肝胆湿热证时，则均可选用龙胆泻肝丸，清肝胆，利湿热。,三、中成药的合理使用,1.2 辨病辨证相结合 不少中成药在主治病证的西医病名基础上增加了中医证候属性，对此类药物可采用辨证辨病相结合的方法，合理使用。 如冠心病心绞痛属于中医胸痹范畴，需在明确冠心病心绞痛诊断的基础上，根据中医各证候表现不同对证选药。 瘀血阻络证，常可选用丹参颗粒（片）、银杏叶胶囊（口服液、片）、灯盏花素片等活血化瘀通络的药物。 气滞血瘀证，常可选用速效救心丸、复方丹参滴丸（片）等行气活血，通络止痛的药物。 寒凝心脉证，常可选用冠心苏合滴丸、宽胸气雾剂等。 心气不足证，常可选用舒心口服液、通心络胶囊、补心气口服液等。 气阴两虚证，常可选用黄芪生脉饮、滋心阴口服液（颗粒）等。,三、中成药的合理使用,1.3 辨病论治 临床实践中，常见的一些西医疾病，其中医发病机理比较单一，证候属性区分度不强，因此可以采用辨病论治的方法，按照西医的疾病名称、病理状态或理化检查结果来使用中成药，即属于辨病用药的范畴。 例如糖尿病，按照中医的证候分型，95%以上是气阴不足证，因此已经上市的中成药品种中多是针对气阴不足而设，那么对于2型糖尿病均可选用此类中成药。如消渴平片、渴乐宁胶囊、参芪降糖颗粒（片、胶囊）、玉泉丸等。,三、中成药的合理使用,2. 配伍合理用药 2.1 中成药之间 2.1.1 含乌头类（川乌、草乌、附子）中成药与其他中成药的相互作用 川乌、草乌、附子与半夏、贝母、瓜蒌、白及、白蔹、天花粉属配伍禁忌。含乌头类中药较多的中成药等应尽量避免同时服用，以防超剂量引起毒性反应。 乌头主要含乌头碱，乌头类中药和半夏、贝母对中枢神经系统均具有麻痹作用，相互配伍会增加其毒性。瓜蒌、白及、白蔹等都有增强乌头碱的毒性作用。因此，凡含有这些中药的中成药不宜同时并用。 此类中成药也不宜并用含大量强心苷的中成药如洋地黄片、凉冰花草片、蟾酥丸等，会增加强心苷的作用和毒性，可能导致心律失常。,三、中成药的合理使用,2.1. 2 含麻黄的中成药与其他中成药的相互作用 含麻黄的中成药禁忌与降血压的中成药如复方罗布麻片、降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、活心丹、心宝丸、益心丸、补心气口服液等联用。 麻黄碱能兴奋心脏，收缩血管，升高血压；同时对中枢有明显的兴奋作用，可引起兴奋、失眠、不安 。 麻黄的中成药与含单胺氧化酶抑制剂的中成药如舒络片（含帕吉林）、消痢片（含呋喃唑酮）等不宜同服。 因为帕吉林和呋喃唑酮能抑制人体单胺氧化酶活性，使去甲肾上腺素、多巴胺等单胺类神经介质不易被破坏而贮于神经末梢中，当服用含麻黄的中成药时，麻黄碱会促使其大量释放，从而导致高血压危象和脑出血。,三、中成药的合理使用,2.1.3 含朱砂的中成药与其他中成药的相互作用 含有朱砂（主要成分为硫化汞）的中成药不宜 长期服用或并用，否则易致蓄积中毒。 此类药有些纯汞含量很高，如安宫牛黄丸所含纯汞剂量已接近致死量， 再相互并用，可引起心肌变性，肾脏损害，严重者可致肾功能衰竭而死亡。 含朱砂较多的中成药如磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸等与含较多还原性溴离子或碘离子的中成药如治痫灵片、消瘿五海丸、消瘿顺气散等不能长期同服。 长期同服在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞，导致药源性肠炎，赤痢样大便。,三、中成药的合理使用,2.1.4 含甘草、鹿茸的中成药与其他中成药的相互作用 甘草与甘遂、大戟、芫花、海藻作用相反并用毒性会增加，含有这些中药的中成药不宜并用。 含甘草、鹿茸的中成药与含大量强心苷的中成药不能连续同服。 因甘草、鹿茸具有去氧皮质酮样作用，与含大量强心苷的中成药连续同服能“储钠排钾”，会导致心脏对强心苷敏感性增高而引起中毒。 与降血糖的中成药合用，则因甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，可使血糖升高，从而减弱降血糖药物的疗效。,三、中成药的合理使用,2.1.5 中成药酒与其他中成药的相互作用 与含大量淀粉酶的中成药如山楂丸、午时茶冲剂、麦芽片、保和丸、健脾丸、磁朱丸等不宜并用。 中成药酒含大量乙醇，与含大量淀粉酶的中成药并用，乙醇会引起酶的蛋白质变性，使作用减弱。 中成药酒忌与含有巴比妥类的中成药如胆蛔宁片、治痫灵片等不宜并用。 因乙醇是酶诱导剂，能促进巴比妥类代谢灭活，同时乙醇可改变细胞膜的通透性，使巴比妥类易于作用于中枢神经系统，而引起严重的中枢抑制。 中成药酒与含单胺氧化酶抑制剂的中成药不宜同用。 因单胺氧化酶抑制剂可抑制酒中酪胺代谢，而引起高血压危象及乙醇-戒酒硫样反应。,三、中成药的合理使用,2.2 中成药与西药之间 2.2.1 四环素不宜与含金属离子中药联用 例如，含钙中药，如牛黄解毒丸、龙牡冲剂等；含镁的中药，如排石冲剂等；含铝的中药，如舒胃片等；含铁的中药，如脑立清片等。 因为四环素类药物其分子中含酰胺基和多个酚羟基，能与Mg2、Fe2、Al3等金属离子形成溶解度小、不易被吸收的螯合物，使彼此吸收减少，疗效降低。,三、中成药的合理使用,2.2.2 磺胺类药物不宜与含有机酸的中成药联用 如大山楂丸、保和丸、健胃消食片、乌梅丸山楂冲剂等。 因磺胺类药物需要服用碳酸氢钠，使尿液偏碱性而增大磺胺类药物的溶解度，并多饮水，以增加尿量，降低尿中药物浓度，减少结晶析出，避免对肾脏的损害。而含有机酸的中药及中成药可酸化尿液，影响乙酰化合物在尿中的溶解度，造成肾脏损害。因此，这类药物与磺胺类药物不宜同服。,三、中成药的合理使用,2.2.3 含鞣质的中成药不宜与异烟肼、维生素B1联用 因异烟肼可与鞣质结合，形成鞣酸盐沉淀，使吸收减少而影响疗效，如大黄、地榆及汤剂大承气汤等含鞣质较多。维生素B1与含鞣质的中药同服，两者可以永久地结合，使其从体内排出，失去疗效。,三、中成药的合理使用,2.2.4 氨茶碱、帕吉林不宜与含麻黄的中成药联用 如与小青龙合剂、消咳宁片、通宣理肺丸等联用后，效果不如单独应用氨茶碱效果好，而不良反应发生率却明显增加，如严重失眠、头痛等，因为氨茶碱、麻黄碱均有中枢兴奋作用。,三、中成药的合理使用,2.2.5 胃蛋白酶不宜与抗酸中药及中成药联用 因胃蛋白酶在pH值2左右时的活性最大，pH值6.2时开始失去活性，pH值8以上完全失去活性，抗酸中成药可使胃肠道pH值升高（偏碱性），故可降低或完全失去消化蛋白质的作用。,三、中成药的合理使用,2.2.6 乳酶生不宜与抗菌中成药联用 乳酶生不宜与抗菌消炎片、牛黄解毒片等联用。 乳酶生为活的乳酸杆菌的干燥制剂，在肠内分解糖类产生乳酸，使肠内酸性增高，而抑制腐败菌的繁殖及防止蛋白质发酵，减少肠内产气。常用于消化不良、腹泻及小儿消化不良性腹泻。而抗菌中药制剂能抑制或杀灭活的乳酸杆菌，使乳酶生失去活性而降低其治疗作用，因此不宜联用。,三、中成药的合理使用,2.2.7 洋地黄不宜与含钙类的中药、中成药联用 洋地黄不宜与龙牡壮骨冲剂、活性钙等含钙离子的药物联用。 钙离子对心脏的作用与洋地黄类似，能加强心肌收缩力，抑制Na-K-ATP酶，增加强心苷的作用，使之毒性增加，并可引起心律失常和传导阻滞。,三、中成药的合理使用,2.2.8 异丙肾上腺素不宜与含三七的中成药联用 血塞通注射液为三七制剂，含肾上腺皮质激素样物质，可使心肌对异丙肾上腺素的敏感性增加，两者联用，血塞通注射液会增加异丙肾上腺素对心脏的毒性。因此，两者不宜联用。,三、中成药的合理使用,3. 联合用药 3.1 中成药的联合使用 多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。 药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。 合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。 一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。 需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。,三、中成药的合理使用,3.2 中成药与西药的联合使用 避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。 中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。,三、中成药的合理使用,4. 安全合理用药 （1）正确使用药品说明书 （2）恰当选用含毒性药材品种 。 毒性中药材是指按已经公布的相关法规和法定药材标准中标注为“大毒(剧毒)”、“有毒”的药材。 属于大毒的，是国务院医疗用毒性药品管理办法（1988年）颁布的28种毒性药材，包括砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。 近年来有研究报道其具有严重不良反应，比如，马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤等含马兜铃酸，长期服用此类中成药，可能造成马兜铃酸的蓄积，导致肾间质纤维化，引起肾功能衰竭等不良反应。,三、中成药的合理使用,应注意以下几个问题： 注意剂量疗程。 有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，诸多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。 注意用药方法。 服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生冷或大量饮酒引起不良事件的发生。因此注意服用方法，合理使用药物也是避免不良反应不容忽视的一个方面。,三、中成药的合理使用,注意个体差异。 某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。 如雷公藤对生殖泌尿系统有损害，可导致男子不孕，女子闭经。因此，建议有生育要求的患者慎用含有雷公藤的中成药。再如含马兜铃酸类药材使用不当可导致严重的肾损害，关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知建议在产品说明书的注意项下增补“本品含马兜铃酸，可引起肾脏损害等不良反应。儿童及老年人慎用，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者禁用。” 注意配伍禁忌。 开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度 中成药处方点评内容包括辨证用药、用药剂量、用药方法、给药途径、溶媒、联合用药及配伍合理性、治疗过程中更换药品或停药的合理性等，定期进行中成药处方点评有利于提高临床用药的水平。,三、中成药的合理使用,（3）孕妇及儿童使用中成药 孕妇使用中成药 妊娠期妇女使用中成药，尽量采取口服途径给药，慎重使用 中药注射剂；应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。 可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。 此类药物多为含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。 可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。 这类药物多数含有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行气破滞类的枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等，辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。,三、中成药的合理使用,儿童使用中成药的原则 应注意不同年龄阶段生理特殊性，合理用药。 宜优先选用儿童专用中成药，应根据说明书推荐剂量选择相应药量。 非儿童专用中成药应结合具体病情，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况3岁以内服1/4成人量，35岁的可服1/3成人 量，510岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量 相差不大即可。 儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采 取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。尽 量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。,三、中成药的合理使用,(4) 安全使用中药注射剂，应做到： 用药前应询问过敏史，对过敏体质者应慎用。 严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，合理选择给药途径。 能口服给药的不选用注射给药；能肌内注射给药的不选用静脉注射或滴注给药；必须静脉注射或滴注的应加强监测工作。 中药注射剂应按照药品说明书使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。 加强用药监护。 用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始30分钟，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。,四、 中成药的临床应用,四、 中成药的临床应用,中成药分类的方法较多，按中成药的功效可分为以下20类： 1.解表剂 辛温解表、辛凉解表、扶正解表。 2.泻下剂 寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。 3.和解剂 和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。 4.清热剂 清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热、气血两清。 5.祛暑剂 祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。 6.温里剂 温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。 7.表里双解 解表攻里、解表清里、解表温里。 8.补益剂 补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。 9.安神剂 重镇安神、滋养安神。 10.开窍剂 凉开、温开。,四、 中成药的临床应用,11.固涩剂 固表止汗、涩肠止泻固脱、涩精止遗、敛肺止血、固崩止带。 12.理气剂 理气疏肝、疏肝散结、理气和中、理气止痛、降气。 13.理血剂 活血（活血化瘀、益气活血、温经活血、养血活血、凉血散瘀、化瘀消癥、散瘀止痛、活血通络、接筋续骨）、止血（凉血止血、收涩止血、化瘀止血、温经止血）。 14.治风剂 疏散外风、平熄内风。 15.治燥剂 清宣润燥、滋阴润燥。 16.祛湿剂 燥湿和中、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿。 17.祛痰剂 燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、化痰熄风。 18.止咳平喘剂 清肺止咳、温肺止咳、补肺止咳、化痰止咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。 19.消导化积剂 消食导滞、健脾消食。 20.杀虫剂 驱虫止痛、杀虫止痒。,活血化瘀中成药,活血化瘀疗法是临床上运用极其广泛的中医治疗手段。 活血化瘀药凡以通畅血行，消散瘀血为主要作用，用于治疗瘀血证的药物。 瘀血证痛如针刺，固定不移，舌质紫黯，舌下络脉迂曲或粗大，脉涩。 西医机理抗凝、改善微循环。,使用现状,活血化瘀类中成药已经成为处方的主流用药之一，占常用中成药的六分之一以上。 剂型齐全注射剂、片剂、胶囊剂、口服液剂、颗粒剂、丸剂（含滴丸）、气雾剂 、外用膏剂等十余种。 治疗领域循环系统、呼吸系统、运动系统、神经系统、生殖系统、泌尿系统等。 使用医师西医占多数，在辨证论治、合理配伍、辨别药性等方面存在困难和缺陷，成为合理用药的一大隐患。,冠心病,冠状动脉粥样硬化,血管腔狭窄或阻塞,心肌缺血缺氧或坏死,抗血小板-阿司匹林,胸痹,心脉痹阻不通,不通则痛,活血化瘀,主要病机,辨证论治辨瘀求因，从因