课件：消渴是由于阴亏燥热.ppt

Introduction,(一) Definition 消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮(Polydipsia)、多尿(Polyuria )、多食(Polyphagia) 、形体消瘦(Emaciation) ，或尿有甜味(Sweat urine)为主要临床表现的病证。 目前已成为人类健康的隐形杀手,Introduction,(二)Evolution 1消渴之名，首见于素问奇病论 消瘅：又名“热瘅”，即“消渴病”。 “消指消耗津液而见消瘦，“瘅”指内热。 肺消、膈消：指上消；消中：即中消。 2. Etiology and pathology: “此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。,Evolution,3金匮要略专立“消渴小便不利淋病篇”。首先提出治疗方药。 “渴欲饮水，口干舌燥者白虎加人参汤主之”。 “男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。,Evolution,4.The General Treatise on the Etiology and Symptomology (618-907 AD) said that the case of diabetes often suffer from the carbuncle and deep-root carbuncle. 5.外台秘要引古今录验说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先观察到了消渴病小便甜。,Evolution,6刘河间三消论是第一部阐述三消燥热学说的专著. 宣明论方说消渴一证“可变为雀目和内障”。 7儒门事亲说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。,Evolution,8王肯堂证治准绳消瘅在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范：“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”,(三)范围Scope,西医的糖尿病（Diabetes)与本病基本一致。 而尿崩症（ diabetes insipidus ），因具有多尿，烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。,Etiology and Pathology,(一)禀赋不足(Constitution of Deficiency) 先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，阴虚体质者，是本病发病的重要内在因素。 灵枢五变说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”,Etiology and Pathology,糖尿病发病的多基因遗传基础： HLA-DR3抗原与中国人IDDM发病有较强关联； 微卫星多肽性全基因扫描，在102个NIDDM家系中发现第9号染色体的D9S171和D9S175两个位点上存有易感基因； 发现InsR基因缺失或突变与严重的胰岛素抵抗相关； ACE基因与NIDDM特别是伴发糖尿病肾炎密切相关。,Etiology and Pathology,(二)饮食失节(Dietary Irregularity) 长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥； 或饮食失节； 致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。 “膏梁厚味，足生大疔”,Etiology and Pathology,现代研究证实，饮食营养与糖尿病发病密切相关： 肥胖或体重指数30是NIDDM的独立危险因子,且上半身肥胖者DM的发病率是正常对照组的8倍； 高糖高脂高蛋白饮食，导致营养过剩，诱发代谢综合征（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症），而被戏称为现代文明病； 痰湿是导致胰岛素抵抗加重的实证致病因素。,饮食失节作为糖尿病发病的重要诱因已被流行病调查所肯定，大部分DM患者都有“不吃早餐”，“没时间慢慢吃”，“晚餐吃得晚”，“晚睡晚起”等不良生活习惯（中华物理医学与康复杂志2000.6）,(三)情志失调（Emotional disorder) 五志过极，气机郁结。郁久化火，火热内燔，消灼肺胃肾之阴津而成消渴。 临证指南医案三消说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”,Etiology and Pathology,Etiology and Pathology,现代临床研究表明心理情绪因素影响糖尿病的发病： 糖尿病患者抑郁程度与空腹血糖水平显著相关（中国临床心理学杂志2000.8.1）； 高特质焦虑患者糖化血红蛋白浓度明显升高（中国行为医学科学2000.9.4）； A型行为、容易激动与DM相关（中国行为医学科学2002.11.3）； 追踪131例糖耐量减低和91例正常者18个月，发现由减低和正常转为DM者，生活事件明显比由减低转为正常的强度高（中国临床心理学杂志1997.5.3）。,Etiology and Pathology,(四)劳欲过度(Overstrain & Over indulgency) 房室不节，劳欲过度，终至肾精亏损，虚火内生。 广东省糖尿病患者现状调查分析表明，社会环境、生活方式和行为习惯是影响糖尿病发生发展的重要因素（广东医学2001.6）。,Etiology and Pathology 小结,禀赋不足 精亏液竭 阴津 肺 肥甘厚味 积热内蕴 亏损 胃 消渴 情志失调 郁久化火 燥热 偏胜 肾 劳倦过度 肾精亏损,Etiology and Pathology,消渴病的病机特点是以阴津亏损为本，燥热偏胜为标，两者互为因果。阴愈虚而燥热愈盛，燥热愈盛则阴津愈虚。 消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。,Pathology for Manifestation,燥热所伤 津液直趋下行 多尿；尿甜 肺 上 肺不布津 脏腑失润 口渴多饮 消 燥热所伤 灼伤津液 口渴多饮 中 胃 胃火炽盛 消腐水谷 多食善饥 消 脾不散精 水谷精微下泄 尿甜 肌肤失养 形体消瘦,Pathology for Manifestation,肾阴亏损 上炎心肺 烦渴多饮 肾 中灼脾胃 多食善饥 下 虚火内生 固摄失权 多尿 消 精微下注 尿甜 肺、胃、肾三脏之间常相互影响，同时为病,病机特点,气阴两虚，阴阳俱衰： 病理 阴虚为本 日 脾肾阳虚，水肿，泄泻 正气不足，瘀血内生： 演变 燥热为标 久 因虚成瘀，因瘀致虚 脏腑虚损，变证百出： 肺痨，胸痹，麻木，脱疽、雀目、内障、疮疡、痈疽、中风、昏迷脱厥,Pathology for Manifestation,Questions: 1.易并发各种变证的原因？ 阴虚、燥热、血瘀，结合脏腑、外感 2. 为何强调血脉淤滞在消渴病机中的作用？ 全身性病变，微血管病变，血管璧淀粉样变性。 陈泽霖等观察提示，在糖尿病早期即广泛存在舌紫暗、瘀斑、舌下静脉怒张等血瘀征象（浙江中医杂志1995.3；南京中医药大学学报1997.6）。 中医病机认识： 气血运行受损？阴虚血脉不利？痰浊阻滞？ 目前都有探讨,Diagnosis,1三多一少主症为依据： 多尿表现为排尿次数增多(20次/d)，尿量增加(300010000ml/d)，夜尿增多。 多饮喝水量及次数明显增多。 多食易饥，食量超出常人，常感疲乏无力。 消瘦日久，甚至早期。,Diagnosis,2并发症为重要线索： 部分患者初起可“三多”症状不著，常以胸痹心痛、中风、雀目、疮痈、水肿、关格、肺痨为首发症状； 严重者可见烦渴、头痛、呕吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。 消渴病的家族史可供参考。,皮肤溃疡,脱疽（糖尿病足）,脱疽（糖尿病足）,Diagnosis,3辅助检查为确诊手段： 1999年WHO最新标准：具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病 糖尿病症状2次FPG(空腹血糖)7.0mmolL（126mg/ml）; 糖尿病症状任何时候血糖11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT 2h（口服葡萄糖耐量试验）11.1mmol/L； 无糖尿病症状，除需要FPG7.0mmolL+OGTT 2h11.1mmol/L(或任何时候血糖11.1mmol/L)外，还需要一次FPG7.0mmolL或OGTT 2h11.1mmol/L。,Differential Diagnosis,1口渴症 指口渴饮水的一个临床表现。可见多种疾病过程中，各有相应病证的临床表现。不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。 2瘿病 多食、易饥、消瘦，类似消渴病的中消。但瘿病以颈部生长肿物、眼突、心慌为特点，无尿甜等可资鉴别,甲亢突眼、消瘦,辨证要点 Main points for Differentiation of Syndrome,1辨部位(Disease location) 肺燥为主，多饮症状较突出上消； 胃热为主，多食症状较突出中消； 肾虚为主，多尿症状较突出下消。 津伤燥热肺胃； 阴精亏虚肾； 气阴两虚脾肾不足； 阴阳两虚脾肾衰惫。,Main points for Differentiation of Syndrome,2辨标本(Superficial and Origin) 本病以阴虚为本，燥热为标。 初起以燥热为主 阴虚与燥热互见 阴虚或气阴两虚为主 阴阳俱虚。 3辨本病与并发症 (Primary Manifestation and Complication) 一般先见本病若干年后出现并发症，但也有本病不明显而先出现并发症,Therapeutic principle,Clearing away heat and moistening for dryness; Nourishing yin to promote the production of body fluid. 清热润燥，养阴生津 针对具体病情，配合使用润肺、养胃、健脾、滋肾及益气、温阳等法,Basic Treatment,(1)控制主食： 热量应在125.5167.4KJ(3040kcal)/d/Kg，每天主食成人大约5两，适量蛋白，多食蔬菜。 (2)运动： (3)忌辛热温燥之品。 (4)保持心情愉快。 (5)戒烟酒、浓茶、咖啡。 (6)起居有规律。,分证论治,一、津伤躁热 (Consumption of body fluid due to the dryness-heat) 1辨证依据 (1)主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐瘦 (2)兼症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥 (3)舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少 (4)脉象：脉滑数或弦细或细数,2. 辩证分析： 燥热内生，肺胃津伤烦渴多饮，口干舌燥，消谷善饥 肺失治节，肾关不固尿频量多 水谷精微，输布失常，直趋下行，机体失养身体渐瘦，尿甜 津伤肠躁大便秘结 躁热偏盛舌红、苔黄、脉滑数 津伤为主舌质红而干、苔少、脉弦细或细数,津伤躁热,3治法 清热生津 4方药 白虎加人参汤合玉液汤 石膏甘寒，清肺胃之烦热 知母苦寒，泄肺胃之燥热 燥热为重 人参、甘草、梗米益气生津护胃 黄芪、葛根补气升津 知母、山药、花粉养阴生津 津伤为甚 五味子封固肾关 鸡内金养护胃气,津伤躁热,津伤躁热,5临床应用 (1)可参考应用消渴方（上消），玉女煎（中消） 消渴方：天花粉、黄连 、生地黄、藕汁 玉女煎:生石膏、知母、生地、麦冬、川牛膝 (2)燥热内炎，口舌生疮，大便干结，可加黄连、大黄 (3)津伤耗竭，烦渴不止，小便频数，可加生地黄、二冬,津伤躁热,临床辨识： 临床统计证实，该型主要见于糖尿病早期，病程5年，年龄常50岁，合并症最少，血胰岛素水平正常或增高，血糖增高显著。,二、阴精亏虚,(Deficiency of Yin-essence) 1辨证依据 (1)主症：尿频尿多，浊如脂膏或尿甜,口干欲饮，形体消瘦 (2)兼证：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，遗精失眠盗汗，口干唇燥，皮肤干燥瘙痒 (3)舌象：舌红，舌体瘦而干，苔少或薄白 (4)脉象：脉细或细数。,阴精亏虚,2. 辩证分析： 肾精亏损，固摄失权，水谷精微下注尿频尿多，浊如脂膏或尿甜； 阴精亏损，肌肤失养形体消瘦，皮肤干燥瘙痒； 阴精不足头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力； 阴虚内热，相火妄动五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗； 阴虚或内热舌红，脉细或细数。,阴精亏虚,3. 治法：滋补肝肾，益精养血 4. 方药：六味地黄丸 三补三泄，补而不留邪，泄而不伤正，消渴病之阴精亏损可长期服用；,阴精亏虚,5临床应用 阴虚火旺，五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗者，加知母、黄柏，龟板、地骨皮； 尿多混浊，加益智仁、桑螵蛸、五味子，缩泉固肾；,阴精亏虚,临床辨识：临床可用于1型或2型糖尿病，也可与降糖药合用，具有降糖、防治并发症的良好疗效。 降糖机制： 1、增加肝糖元的合成，降低胰岛素抵抗性，抗氧化。 2、明显提高糖负荷能力，保护胰腺组织结构，阻止细胞的凋亡。 实用医学杂志2006;22(2):125。 中西医结合学报2005;3(6):455。,三、气阴两虚,(Deficiency of Both Qi & Yin) 1辩证依据 (1)主症：口干欲饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力 (2)兼证：面色不华，或口干而不欲饮，或头晕多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝酸软，肢体麻木，或自汗盗汗 (3)舌象：舌红或淡红，苔白 (4)脉象：脉沉细无力。,气阴两虚,2. 辩证分析： 阴精亏损，肺脾肾三脏元气不足三多,神疲乏力 ； 脾气虚，津不能化口干不欲饮（以气虚为主）； 脾气虚弱，生化不足面色不华，纳差腹胀，大便溏薄； 气阴两虚，卫外不固自汗盗汗；,气阴两虚,3. 治法：益气养阴 4. 方药：生脉散合六味地黄丸 生脉散（人参、麦冬、五味子）：益气养阴生津 六味地黄丸：滋阴补肾，以固消渴阴虚之本,气阴两虚,5.临床应用： 消渴病程中，若出现气虚，只唯补阴养津，终归津不得气化，故须补气，方能气津两生。但益气之力毕竟不够，常需合用补中益气汤或参苓白术散加减。,气阴两虚,临床辨识： 气阴两虚型病程较长，病情复杂，血胰岛素分泌延缓，储备不足，合并症相对较多。统计表明，阴虚燥热与气阴两虚可占糖尿病的80%，且阴虚燥热型的血糖得到控制后，热盛征候很快改善，转为气阴两虚。因此，该型几乎贯穿糖尿病的全过程。,气阴两虚,临床和实验研究证实，益气养阴法能改善糖尿病患者的胰岛素抵抗性，抑制胰高血糖素的分泌，降低蛋白质非酶糖基化反应。 （中国医药学报，04.8）,四、阴阳两虚,(Deficiency of both yin and yang) 1辨证依据 (1)主症：多饮多尿，尿液混浊如膏，甚则饮一溲一；畏寒，四肢欠温，面容黧黑，耳轮干枯； (2)兼症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳萎或月经不调； (3)舌象：舌淡苔白而干(pale tongue with white coating) (4)脉象：脉沉细无力(deep and thready pulse without strength),阴阳两虚,2.辩证分析： 命门火衰，固摄失权多尿，混如脂膏，甚则饮一溲一； 阳虚内寒畏寒，四肢欠温，面容黧黑； 肾阳虚衰 卫气失固自汗 脾失温煦五更泄泻 水失温化水肿尿少； 真阴衰竭，外窍失养耳轮干枯。,阴阳两虚,3治法（Therapy): 滋阴温阳益肾 4方药(Prescription): 金匮肾气丸 六味地黄丸： nourishing yin and reinforcing the kidney ； 附子、肉桂： warming yang to recover the function of controlling,阴阳两虚,5临床应用 (1)兼五更泄泻者，合四神丸 (补骨脂、五味子、吴茱萸、肉豆蔻) (2)早泄着，酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子； (3)阴阳气血俱虚者，选用鹿茸丸加减。,阴阳两虚,临床辨识： 该型多见于糖尿病后期，病程最长，合并症最多，血清胰岛素严重不足，分泌功能受损。,五、瘀血阻滞,(Blood stasis) 1辨证依据 (1)主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗； (2)兼症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华； (3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔； (4)脉象：脉弦或沉涩或结代。,瘀血阻滞,2. 辩证分析： 消渴津伤气耗，阴阳不足，导致血脉不充，血行不畅，而成瘀血。瘀血既成，又可伤阴耗气损阳，导致脏腑气机失调。,瘀血阻滞,3治法 promoting the circulation of blood to remove blood stasis 4方药 血府逐瘀汤 桃仁、红花、赤芍、川芎，当归、熟地活血化瘀，祛瘀生新 枳壳、柴胡、桔梗、甘草疏肝行气宽胸 牛膝入血分，引血下行,瘀血阻滞,临床辨识： 淤血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常并见于阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型之中，需结合前述各方，视证型轻重而化裁合用。,瘀血阻滞,研究进展： 研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。 可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理，故常需要加用一些活血化瘀药： 丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。,瘀血阻滞,临床报道： 1.活血化瘀、通腑泻浊法的中药降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能显著降低2型糖尿病患者的胰岛素抵抗指数，中医症候改善率达84.3%。 2.加味桃核承气汤治疗188例，总有效率达80%。 3.血栓通注射液，改善症状，减少胰岛素用量。,并发症的治疗,证候表现尚多属于本虚标实。 本虚有：气阴两虚、心血亏虚、阴阳两虚； 标实有：瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥、热毒壅积等。 宜标本兼顾，在上述证候辨治的基础上，根据并发症的不同特点予以治疗,并发症的治疗,1白内障、雀盲、耳聋：主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄丸、石斛夜光丸加减； 2疮毒痈疽：治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮； 3肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：见有关章节论治。,并发症的治疗,4. 脱疽（糖尿病足）：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。 治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品。如阳和汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。 急性期也可见