[医药卫生]挤压综合征.ppt

挤压综合征,512汶川大地震破坏巨大世人难忘记 同时也给医疗救援提出 许多新的问题和挑战 认识不足或处理不当会导致死亡和残疾 努力提高相关医务人员的救治水平,26岁的陈坚被压在废墟下等待了73小时被成功救出，却在担架上永远长眠 在废墟中坚持近60个小时的北川县曲山小学10岁女生范泉滟，在获救后仅仅过了10分钟，生命之火骤然熄灭 “震后幸存者杀手”,人体肌肉受压，6小时以上，局部肌肉坏死，一旦移开重压，坏死肌肉会释放出大量肌红蛋白、钾等分解物质进入血循环，致高钾、休克和肾功能衰竭，心跳骤停。 挤压综合征可使多个器官受累 ARF、sepsis、ARDS、DIC、出血、休克、心衰、心律失常、电解质紊乱 需要内科医师、心脏、外科、重症监护治疗专科和全科医生参与,挤压综合征的近代史,1910年一名德国医师最早描述了挤压综合征的表现 1941年二战期间的伦敦战役后,肾脏病医师,Bywaters和Beall才详细阐述了此综合征 首个流行性灾难,出现在1988年的亚美尼亚地震之后 至少出现8场大灾难,造成挤压伤致大量人员伤亡和/或需要透析治疗的病人,概 念, 挤压伤是指四肢或躯干肌肉丰富部位受重物挤压，或者由于身体被动体位的自压或止血带使用时间过长，造成肌肉组织缺血坏死，临床上以受压肢体肿胀和一过性肌红蛋白尿为特点。当肢体受到严重挤压时，造成大范围的横纹肌溶解，产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症 和氮质血症等以急性肾损伤(AKI)为特点的临床症候群，称之为挤压综合征。,病因和流行病学资料,常见原因为各种自然灾害和人为事故，地震、矿难、车祸等,地震伤害中各种骨折占第一位，软组织损伤占第二位，挤压综合症居第三位 在各类自然灾害中，挤压伤发生率为20 中国唐山地震中(死亡24万人),2%5%的受伤人员发生了挤压综合征 日本神户大地震后13.8%的住院病人中有挤压综合征,半数发生了急性肾衰竭,挤压综合征的特点,急性肾损伤的病理发生机制:肾血流灌流不足和肌红蛋白和尿酸造成的急性肾小管阻塞 肌肉耐受缺血时间为2 h，缺血24 h发生可逆性损伤，超过6 h 则出现不可逆坏死。并释放大量的肌红蛋白、钾离子、酸性代谢产物、炎症因子等 挤压暴力还可以造成细胞膜的直接损伤，大量钠和钙离子进入细胞内，导致细胞损伤和功能障碍 脱水、失血、细胞外液进入损伤部位而出现血容量不足，肾脏低灌注 受挤压部位恢复血供而发生再灌注损伤 肌红蛋白可以从肾小球滤过，但在pH5.4的酸性尿中容易形成管型堵塞肾小管 挤压综合征可使多个器官受累,诊断要点,病史,了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身及局部症状等 特别要观察尿量和尿色，出现红棕色、深褐色或茶色尿时应高度怀疑肌红蛋白尿。(红葡萄酒色或可乐色尿)、,临床表现,局部表现：肿胀，红斑、水泡、淤斑，压痛；远端皮肤发白感觉减退。典型的骨筋膜室综合征 可用5个P来描述：疼痛；肢体末端苍白；肢体瘫痪；皮肤感觉异常；脉搏消失 全身表现：精神差，体温偏低，眼窝塌陷，口渴。躁动、意识恍惚，淡漠、昏迷。心率快、面色苍白、皮肤凉，低血压甚至休克，呼吸急促，或者深大，发绀等。,实验室检查,血和尿肌红蛋白升高，可达150000ng/ml以上。尿潜血试验阳性而镜检红细胞阴性，可以粗略判断存在肌红蛋白 电解质紊乱，血钾、磷升高，血钙降低。血钾可以升 到致命的水平 血肌酸磷酸激酶（CPK）升高。发生横纹肌溶解时显著升高，可高达30000U/L， CPK超过5000 U/L时发生ARF的几率明显上升，需要积极处理 酸中毒，释放出大量的酸性物质如磷酸、乳酸，肾功能衰竭时这些物质积聚，产生代谢性酸中毒、氮质血症,治疗的主要步骤,现场早期输液的重要性,尽早先输注等渗盐水 对于尿量足够的病人,在溶液中加入甘露醇。 避免经验性给予含钾液体 密切监测救治后各病人的液体摄取量和尿量 每天适当补液约612 L 对于腔室综合征和其他原因引起体液丢失的病人,切记尿排量可能显著低于补液量。 根据病程或中心静脉压确定补液量,纠正电解质紊乱,高钾血症是常见的致死原因,应积极纠正 低钙血症应仅在引起症状时再纠正 切记实际上任何其他电解质紊乱(高磷、高钙、高钠、低钠甚至是低钾血症)均可出现,且应给予治疗。,要考虑将透析作为一种救命程序,当出现下列指征时即开始透析:少尿或无尿,容量超负荷,或生化指标异常,比如重度尿毒症、高钾血症和酸血症 要考虑对高钾血症高危的病人开始行预防性透析 切记透析的平均持续期为1318天。 要考虑进行连续透析直到病人肾功能恢复为止,伤肢处理,制动，以减少组织分解产物的吸收；伤肢不应抬高，以免局部血压降低，影响血液循环，还能减少坏死组织的吸收 筋膜腔内压力持续升高行筋膜切开，防止有害物质侵入血流 必要时截肢,液体复苏,早期液体复苏(6小时之内,最好在受害者被救出之前)是基础治疗。用等 渗盐水,补液速度是每小时1 L(每kg体重1015 ml/小时),在第2或第3L 盐水中,加入50 mEq碳酸氢钠溶液(第一天给予总量200300 mEq), 保持尿液的pH值6.5,预防肾小管内肌红蛋白和尿酸沉积。如果尿量超 过20 ml/小时,则在每升液体中再输入50 ml的20%甘露醇12 g/kg 体重(总量120 g)。,理想尿量应当超过300 ml/小时。达到这个目标,可 能需要每天的输液量高达12 L(其中46 L的液体 应该含有碳酸氢盐)。输液量一般大大多于尿排量, 是由于液体在受损伤肌肉中的蓄积所致(可能超过4 L)。持续输液,直至肌红蛋白尿症的临床和生化学证 据消失(通常在第三天)。,尿量反应可能因人而异,液体输注根据病人 的中心静脉压调整。应当对尿量不足的病人 给予密切监测,以预防血容量过多,必要时则进 行血液透析治疗。,由于很多受害者在到达医院之前就死于高钾 血症,在现场应当严格避免根据经验输入含钾 的液体。血清钾水平每天至少测量34次。,只有当出现症状时,才对低钙血症进行治疗, 因为早期肌肉组织内钙盐沉积,会导致后期高 钙血症,高钾血症,水化和碱化 在现场对受压伤员应一边挖掘、一边补液 可给予高浓度葡萄糖加胰岛素(使血钾向细胞内转移) 碳酸氢钠纠正酸中毒(使血钾向细胞内转移); 10%葡萄糖酸钙10毫升静脉缓慢(510分钟)推注(对抗心脏毒性) 口服降钾树脂聚乙烯碳酸钠 大量速尿(200600 mg)静脉滴入,以促进尿钾排出,但应该注意用药后尿量不增加者不要反复应用,以免加重肾小管损伤。 血液净化治疗,血液净化治疗,可选择间断血液透析（IHD）、持续肾脏替代治疗（CRRT）和 腹膜透析3种方法。其中CRRT具有独特的优势 血液净化治疗可有效地维持终末期急性肾损伤病人的生命 急性肾损伤是可以自愈的 通过以透析治疗为中心的综合支持治疗为他们的自愈提供时间保证 血液透析所需时间,即平均1318天。只有当病人的肾功能恢复后,才能停止血液透析,肾功能恢复的指征是,病人在无液体超负荷时