医学ppt--1604妊娠期高血压疾病护理查房

妊娠期高血压疾病 护理查房,2016.4 秦蓓蓓,病 例 汇 报,一. 病人资料 1 一般情况 11床 张某 女 32岁 农民 经济状况一般 主管医生 王伟忠 患者适龄结婚，育有1女，配偶健在 2 既往史 患者平素身体健康。2010年因巨大儿在我院行剖宫产术，手术顺利，术后恢复良好，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管病史，传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史 3 现病史 主诉：停经39+3W，血压升高1天 患者3.29来我院行产前检查示，门诊测血压170/105mmHg，尿常规示尿蛋白弱阳性，无头痛、头晕、视物模糊等症状，以“重度子痫前期”收入院。,病 例 汇 报,4 体格检查 T36.7 P 80次/分 R 20次/分 BP 180/104mmhg 双下肢指凹性水肿 5 产科检查 身高：172cm 体重：85kg 宫高：32cm 腹围：103cm 宫口未开，胎膜未破 6 患者的辅助检查 6.1产科B超：单胎臀位 6.2心电图:正常,2019/4/18,6.3分泌物：菌群抑制伴实验室指证 6.4血常规:WBC:6.65X109/L, RBC4.65X1012/L HGB121G/L, PLT194 X109/L 凝血功能、血生化、感染免疫未见异常 7 医疗诊断 重度子痫前期 妊娠合并子宫瘢痕,2019/4/18,8.治疗 患者子痫前期（重度）诊断明确，因宫口容指，短时间不能经阴分娩，且经阴分娩有可能出现血压继续升高，并发子痫抽搐等意外，与3.29 17:25在硬腰联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，术毕18:25转入ICU.入科时患者神志清，宫底平脐，宫缩可，阴道流血不多，BP:155/100mmHg，给予特级护理，心电监护，吸氧,备压舌板，开口器，加床挡，给予患者抗生素预防感染、舒芬太尼止疼、硫酸镁解痉、低分子肝素预防血栓等治疗。记24小时出入量，观察生命体征、刀口渗血、宫缩及阴道流血情况。,2019/4/18,3-31术后第二天 查体：T：37.1，BP：125/80mmHg。白细胞12.70109/L，血小板92109/L, Mg:2.31mmol/L 阴道少量血性恶露，暗红色，拔除尿管，小便顺利，转普通病房治疗,24h尿蛋白定量488mg/24h（24-141mg/24h） 4-04 患者术后第六天，产妇精神饮食好，体温正常，血压117/95mmhg，腹部刀口无红肿硬结，宫底脐下3指，阴道少许血性分泌物，无异味，出院,2019/4/18,护理诊断及措施,护理诊断,1.潜在并发症子痫：妊高征治疗不及时，病情进一步发展有关。 2.疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 3.体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 4. 自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关 5.焦虑: 对环境不熟悉,担心高血压与其对母儿造成的危害有关,护理措施,1.潜在并发症子痫：妊高征治疗不及时，病情进一步发展有关。 措施： 1.1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等 药物。 1.2.尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。 1.3.治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。 1.4.嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。 1.5.为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。 1.6.密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，记录出入水量。 1.7.遵医嘱对症处理，必要时遵嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准备。,护理措施,2.疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 措施： 2.1.采取舒适卧位， 2.2.及时系腹带，减轻伤口张力。 2.3.遵医嘱给予止痛剂。 2.4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。 2.5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。 2.6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。,护理措施,3.体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 措施： 3.1.密切观察病情，评估水肿程度 3.2.指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐摄入 3.3.每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿 3.4.遵医嘱测尿蛋白，24小时尿蛋白定量，记录24小时出入量 3.5.遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物,护理措施,4. 自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关 措施： 4.1.协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫，保持床单整洁、舒适。 4.2.将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 4.3.密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。 4.4.待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。 4.5.鼓励早下床活动，扶行入厕。 4.6.遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。 4.7.观察输液情况，保证输液管通畅,护理措施,5.焦虑: 对环境不熟悉,担心高血压与其对母儿造成的危害有关 措施： 5.1.理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 5.2.创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。 5.3.对病人进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。 5.4.遵医嘱使用镇静剂，,妊娠期高血压疾病 诊治指南（2015）,定 义,是孕妇特有疾病，多数发生在妊娠20周与产后两周，典型表现为高血压，水肿，蛋白尿，严重时出现抽搐，昏迷，是孕产妇常见死因之一。,高危因素,孕妇年龄40岁； 子痫前期病史； 高血压、慢性肾炎、糖尿病； 初次产检时BMI 35kg/m2； 子痫前期家族史（母亲及姐妹）； 多胎妊娠、首次怀孕、 妊娠间隔时间10年以及孕早期收缩压 130mmhg或舒张压 80mmhg等,全身小动脉痉挛,周围小血管阻力增加,血压升高,肾小动脉及毛细血管缺氧,肾小球通透性增加,肾小球滤过率下降,蛋白尿,水 肿,病理生理,病理生理,基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮细胞功能障碍，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，出现不同的临床征象。包括心血管、血液、肾脏、肝脏、脑和子宫胎盘灌流等。,病理生理,心血管系统：小血管广泛痉挛，外周血管阻力增加，平均动脉压升高，左心室舒张末期压力升高，收缩功能下降；加之冠状动脉痉挛导致不同程度的心肌损害，形成低排高阻型血流动力学改变，很容易发展为急性左心功能衰竭。 血液系统:血液系统主要病理改变为凝血状态异常、血液浓缩，血浆胶体渗透压下降。 凝血:部分子痫前期患者出现血小板减少，血浆中部分凝血因子的水平降低，红细胞形态异常和急性溶血。 血容量、渗透压:由于血管收缩、内皮细胞损伤、通透性增加等原因，导致血液浓缩，实际有效循环血量减少，表现为红细胞比容增加，血液粘滞度增加等。由于大量蛋白从尿中丢失，可引起严重的低蛋白血症，患者血浆胶体渗透压降低，严重者可出现全身明显水肿，甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。,病理生理,肾脏:病理改变为肾小球毛细血管内皮增生，内皮细胞肿胀增大，内皮下纤维素沉积。患者肾灌注和肾小球滤过率下降，肾小球基底膜受损，通透性增加，出现蛋白尿。 肝脏;肝脏细胞缺血缺氧坏死，严重时出现门静脉周围出血，甚至肝被膜下血肿形成，自发性肝破裂。 脑：脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。脑血管阻力及灌注压均增加，脑血管自身调节功能丧失。 子宫胎盘灌流：子宫螺旋小动脉血管痉挛，及子宫蜕膜和基层血管发生急性动脉粥样硬化，导致胎盘灌流下降及胎盘功能下降。,分 类,1、妊娠期高血压 2、子痫前期 （轻度、重度） 3、子痫 4、慢性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压,分 类,（一）妊娠期高血压（gestational hypertension） 妊娠 20 周后首次出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒 张 压 90mmHg，于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg为重度妊娠期高血压。,分 类,（二）子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia） 子痫前期（preeclampsia） 妊娠 20 周后出现收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3，或随机尿蛋白（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。,分 类,子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期 （1）血压持续升高：收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg； （2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现； （3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高； （5）肾功能受损：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量106mol/L； （6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；,分 类,（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高； （8）心功能衰竭； （9）肺水肿； （10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。,子痫（eclampsia）:,子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐,分 类,（三）妊娠合并慢性高血压 既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,分 类,（四）慢 性 高 血 压 并 发 子 痫 前 期 （chronichypertension with superimposed preeclampsia） 慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白0.3 g/24 h 或随机尿蛋白（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。,诊 断,（一）病史 注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史,诊 断,（二）高血压的诊断 妊娠期高血压定义为同一手臂至少 2 次测量的收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90 mmHg。若 血 压 低 于 140/90 mmHg，但 较 基 础 血 压 升 高30/15 mmHg 时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg 诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。,诊 断,（三）蛋白尿的检测 所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量。尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3，或随机尿蛋白（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。,诊 断,（四）辅助检查 1. 妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。尤其是对于孕 20 周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。 2. 子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查；（2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4）动脉血气分析；（5）心脏彩超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅 CT 或MRI检查。,处 理,妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。 治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。,处 理,（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。 （2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母 胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。 （3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。 （4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。 （5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,治 疗,一般治疗 1. 治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。 2. 休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。 3. 镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55.0 mg。,治 疗,降压治疗 降压治疗的目的：是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 收缩压160 mmHg 和(或)舒张压110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗； 收缩压140 mmHg和(或)舒张压90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。 目标血压： 孕妇未并发器官功能损伤： 收缩压应控制在 130155 mmHg 为宜， 舒张压应控制在80105 mmHg； 孕妇并发器官功能损伤： 收缩压应控制在 130139 mmHg， 舒张压应控制在 8089 mmHg。 降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于 130/80 mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。,治 疗,扩容疗法 扩容疗法可能导致肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此，除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。 镇静药物的应用 可以缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。 地西泮：2.55.0 mg口服，23次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（2 min） 促胎肺成熟 孕周34周的子痫前期患者产前均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。孕周不足34周，预计1周内可能分娩的妊娠期高血压患者也应接受促胎肺成熟治疗。 用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌肉注射，每12小时1次，连续4次；,治 疗,终止妊娠 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月 重度子痫前期患者26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 26-28周，根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗 28-34周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗 34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠 37周后的重度子痫前期应终止妊娠 子痫控制病情后可考虑终止妊娠,治 疗,终止妊娠 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月 重度子痫前期患者26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 26-28周，根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗 28-34周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待治疗 34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠 37周后的重度子痫前期应终止妊娠 子痫控制病情后可考虑终止妊娠,临床症状,子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁 患者可出现各种严重并发症：如胎盘早剥、吸入性肺炎、肺水肿、心肺功能停止、急性肾衰、脑出血、失明或视力下降，甚至孕产妇死亡；在抽搐过程中还容易发生各种创伤：如唇舌咬伤，摔伤，呕吐误吸等。 通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%,处 理,硫酸镁,硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等药物。 对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁。,硫酸镁,（1）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为 46 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20 ml 静脉推注（1520 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注，继而12 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量2530 g。 （2）预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.55.0 g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注612 h，24 h总量不超过25 g；用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用 2448 h。 （3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗。,硫酸镁,（4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用57 d后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。,硫酸镁,注意事项 血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0 mmol/L，超过 3.5 mmol/L 即可出现中毒症状。 使用硫酸镁的必备条件： （1）膝腱反射存在； （2）呼吸16次/min； （3）尿量25 ml/h（即600 ml/d）； （4）备有10%葡萄糖酸钙。 镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（510 min）静脉推注 10%葡萄糖酸钙10 ml。 如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。 条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。,产后处理,重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少2448 h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后 48 h 后的子痫前期及子痫）的发生。 子痫前期产后36 d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复