医学ppt学时急性心肌梗死溶栓及介入治疗

急性心肌梗死溶栓 及介入治疗,广州中医药大学附一院一内科 李文晞,动脉粥样硬化 （Atherosclerosis，AS）,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0,5,10,15,20,25,30,动脉粥样硬化*,感染和寄生虫性疾病,癌症,创伤,肺疾病,AIDS,1. 世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.,死亡率(%),*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病; WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),动脉粥样硬化* 是目前世界上导致死亡主要原因1,每三个人中有一个死于动脉粥样硬化,定义,好发部位： 大、中动脉的分叉处、分支开口、弯曲凸面,动脉粥样硬化（atherosclerosis）： 指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉硬化性斑块（atherosclerotic plaque），斑块部位的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥样硬化。,CV-0802-CR-17,动脉粥样硬化斑块的结构,动脉粥样硬化斑块的结构,内膜,内腔,纤维帽,脂质内核,基质, 胸腺依赖性淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞 (凝血激酶+), “活化的” 内膜平滑肌细胞, 正常的内侧平滑肌细胞,CV-0802-CR-17,斑块进展,斑块进展,斑块形成,脂纹 单核细胞穿透内膜后转化成巨噬细胞，并最终形成富含胆固醇的泡沫细胞。这些活化的巨噬细胞在内皮下间隙中摄取氧化低密度脂蛋白。脂质的渐进累积（细胞内和细胞外）形成脂纹。,斑块形成,纤维帽 不断生长的脂纹最终形成脂质内核，并且被形成的纤维帽隔离。纤维帽富含胶原，蛋白聚糖和活化的平滑肌细胞。纤维帽越坚固，斑块破裂的可能性就越少。,斑块形成,脂质内核 脂质在脂质内核中进一步的累积导致细胞死亡（吞噬作用）。,动脉粥样硬化斑块发展的不同阶段,动脉粥样硬化发展6个阶段 阶段I IV：细胞内的脂质蓄积，细胞外的脂质蓄积； 阶段V：脂质内核周围纤维化形成动脉粥样硬化斑块； 阶段VI：复合斑块（破裂，血栓或出血）导致临床事件。,冠心病： LDL-C启动的进展性动脉粥样硬化性疾病,内皮功能损伤是AS的始动环节 泡沫细胞形成AS的早期表现 LDL的氧化修饰是泡沫细胞形成的 关键环节,危险因素,不可控制的危险因素 年龄：发病率随年龄而增加，多见于40岁以上 性别：女性发病率较低，但更年期后 家族遗传,可控制的危险因素,评估动脉粥样硬化的影像技术 冠状动脉造影,评估动脉粥样硬化的影像技术,血管内超声（IVUS）显示的动脉粥样斑块,评估动脉粥样硬化的影像技术,计算机（X线）断层摄影术显示的动脉粥样硬化,评估动脉粥样硬化的影像技术,B超,降脂治疗,降脂药物分类 HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类） 胆酸鳌合剂类（树脂类） 烟酸及其衍生物类 苯氧芳酸类（贝特类） 脂质抗氧化剂（普罗布考） 多烯脂肪酸类（鱼油类） 天然药物类,降脂治疗,3-羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类药物） HMG-CoA还原酶是胆固醇合成的限速酶 主要抑制胆固醇的合成，也可降低甘油三酯 可稳定动脉粥样斑块，防止斑块破裂、继发出血、血栓形成 少数可出现肝毒性和肌毒性，注意监测肝、肾功能和肌酸激酶,14年循证历程彰显他汀价值,中国成人血脂异常防治指南,中华心血管病杂志2007年5月第5期390-413页,他汀类,代表药物,CV-0802-CR-17,降脂治疗,贝特类 主要降低甘油三酯，并使HDL增高，也可减少组织胆固醇沉积 有削弱凝血的作用，与抗凝药合用，要注意抗凝药的用量 少数有胃肠道反应、皮肤发痒和荨麻疹，以及一过性血清转氨酶和肾功能改变，也应定期监测肝肾功能,降脂治疗,烟酸类 有降低甘油三酯和总胆固醇，增高HDL及扩张周围血管的作用 胆酸螯合树脂类 吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肠肝循环，加速肝中胆固醇的分解，降低总胆固醇 其他 不饱和脂酸类 维生素类,冠心病的分型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 （心力衰竭、心律失常） 猝死,概述,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛（unstable angina） 急性冠脉综合征 （acute coronary syndrome, ACS） 不稳定型心绞痛 ST段抬高心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）,急性冠脉综合征(ACS),Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力,不稳定性心绞痛 非ST抬高心肌梗死,猝死 ST抬高心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,概述,急性心肌梗死是冠心病中最严重的类型 早期诊断、早期治疗 急性心肌梗死诊断 症状缺血性胸痛 心肌损伤标志物cTnI, cTnT, CK-MB 心电图动态性改变 AMI诊断必须具备上述3条标准中的2条,概述,泵功能分级（Killip分级） 级：无左心衰竭 级：轻至中度左心衰（肺底啰音，S3奔马律） 级：急性肺水肿 级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿 完整诊断 冠心病 急性广泛前壁心梗 频发室早 乳头肌功能不全 泵功能级,再通！,再通方法,静脉溶栓 一线治疗方案 再通率6080% 急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 再通率7090% 急诊冠状动脉搭桥手术（CABG）,ST段抬高急性冠脉综合症( STEMI ) - 直接 PCI 与转院 PCI,静脉溶栓药物,非纤维蛋白特异性激活剂 1、链激酶 （SK） 2、尿激酶 （UK） 半衰期18分钟 纤维蛋白特异性激活剂 重组组织型纤溶酶原激活剂 （rtPA） 半衰期46分钟,静脉溶栓原则,及早诊断，争分夺秒 血管再灌注 早期（1小时） 充分（血流达TIMI3级） 持续开通（预防早期再闭塞和远期再狭窄） 最小风险获最大临床效益 挽救心肌，挽救生命,静脉溶栓治疗,适应证 1996年7月我国太原 美国AHA/ACC1996建议 612小时 晚期溶栓治疗 禁忌证 溶栓步骤 1、准备工作 血分析、血型、凝血四项、血生化、配同型血、心电监护、除颤仪、药物,静脉溶栓治疗,2、即刻嚼服阿斯匹林 0.3 (氯吡格雷0.3) 3、静脉溶栓 UK 100150万单位+0.9%NS100ml 30分 ivdrip 46小时后给与肝素（aPTT约70秒）肝素（1000U/h）ivdrip(aPTT5070秒）48小时后 改低分子肝素皮下注射或单用Aspirin rtPA 静注肝素5000U（70U/kg）rtPA100mg (iv 15mg,50mg 30分ivdrip，35mg 60分ivdrip) rtPA 50mg(8mg iv,42mg 90分 ivdrip) 肝素7001000U/h ivdrip48小时低分子肝素,静脉溶栓检测项目,临床检测项目 1、症状及体征 2、心电图记录 18导联心电图溶栓开始2小时内1530分测一次（12导）4h,6h,8h,2d,3d,1w,2w,3w出院 3、心电监护、 4 、血压监护,静脉溶栓检测项目,检测血凝和纤溶指标 凝血四项：凝血酶原时间(PT) 活化的部分凝血酶原时间(aPTT) 标准化凝血酶原时间(PT-INR) 纤维蛋白原(FIB) 使用前测，使用中q6h测一次（aPTT5070s） CK、CK-MB检测 溶栓前、溶栓后q2h10次画曲线,冠脉再通的临床指征,直接指征 冠脉造影（CAG） TIMI分级 间接指征,溶栓治疗的并发症,出血 1、轻度出血 发生率510% 2、重度出血 发生率12% 3、危及生命的出血 发生率0.5% 颅内出血危险因素：高血压、合用肝素或阿斯匹林、高龄、女性、应用rtPA等 硫酸鱼精蛋白 50mg ivdrip,溶栓治疗的并发症,再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias,RS) 发生率80% 加速性室性自主心律 最常见，具有特异性 一过性低血压及其他过敏反应,溶栓后辅助治疗,抗血栓治疗 1、抗凝治疗 普通肝素、低分子肝素 2、抗血小板治疗 阿斯匹林（肠溶阿司匹林0.1） 噻氯匹啶（抵克力得、力抗栓、齐洛） 氯吡格雷（波立维、泰嘉） 血小板糖蛋白GPb/a受体拮抗剂,溶栓后辅助治疗,血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI -受体阻滞剂 硝酸酯类药物 降脂治疗 他丁类药物、贝特类药物、烟酸制剂 吸氧、绝对卧床、镇静、通便、镁盐等,热点争论问题,心肌再灌注损伤 1、致死性再灌注损伤 2、血管性再灌注损伤 3、心肌顿抑 4、再灌注心律失常 心肌缺血预处理（ischemic preconditioning） 心肌保护剂 血小板糖蛋白GPb/a受体拮抗剂,热点争论问题,成功心肌再灌注 1、血管水平再灌注CAG(TIMI分级) 2、心肌组织水平再灌注 评价心肌中造影剂的充盈和清除情况 (TMP分级) 心肌造影超声心动图(MCE) 多巴酚丁胺负荷试验 多普勒导丝、MRI核同位素PET,急性心肌梗死介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗 (Percutaneuos Coronary Intervention ,PCI),心脏血管的解剖,心脏的血管结构,冠脉侧支循环,冠脉狭窄部位,球囊扩张 裸支架 药物洗脱支架 再狭窄率 50% 30% 5%,PTCA/Stent,我国介入治疗的发展史,1984年，开始冠脉介入性治疗（PTCA） 1995年，PTCA术中51%使用支架 1998年，接受PTCA患者4000例；其中77%使用支架 接受各种介入性诊断/治疗者5万例 1999年，7000例PTCA 2000年，1.2万例PTCA；接受介入性诊断/治疗者8万例 2001年，1.8万例PCI 2003年，近3万例PCI 2004年，4.6万例PCI；接受各种介入性诊断/治疗者25万例。 介入性治疗市场总值达30亿元（10%国产）、心脏介入为15亿元 近年来，介入性诊断/治疗的年增长率高达20%-30%,稳定型心绞痛( SA) - 适应症 ？,对11项随机研究，2950例稳定型CAD作荟萃分析，比较PCI与药物保守治疗的疗效,1. 慢性CAD，且左室功能良好的患者，PCI对长期临床硬终点无任何明确的益处。 2. 对近期发生过MI的病人，PCI可减少死亡(RR=0.40, P0.05)，以及PCI( RR =0.42, P0.05)的风险,P均0.05,Circulation, 2005; 111: 2906-2912,- PCI的获益？,与药物治疗相比：PCI能更早更彻底地缓解心绞痛；部分证据表明PCI可减少缺血事件/死亡率 与CABG相比：13项试验7964例患者8年追踪结果，CABG与PCI的死亡率/缓解心绞痛无明显差别；使用支架后CABG减少再次重建的优势已经消失 托支架的福：29项试验9918例患者荟萃分析结果：支架可降低再狭窄/再手术率50%，降低MACE发生率30-40%；,指南推荐 (ESC 2004),对有大面积缺血客观证据的病人， PCI 是有效的首选血运重建方式(IA) 除CTO外，几乎所有病变亚组都可行PCI, CTO病变仍然是挑战，如能置入支架，效果仍然满意(IIa/C) 严重心功能不全者可从PCI中获益(IIa/B) 多支血管病变/糖尿病/无保护左主干首选CABG， PCI（置入DES）可在无法行CABG时考虑( IIa/C ) PCI植入支架可使De novo / CABG后静脉桥患者得益( I/A ),小结,Euro Heart Survey ：5619例造影确诊CAD者的治疗模式,总的来说，对于SA患者，PCI是次选方法 - 药物控制无效 - 不能/不愿行CABG - CABG术后再狭窄,ST段抬高的心肌梗死介入治疗,直接PCI 再通率8895% 高危AMI患者、并发心源性休克 即刻PCI 无益处，不作为常规治疗 美国ACC/AHA静脉溶栓后即刻PCI列为禁忌症 挽救性PCI 延期PCI 溶栓后27天进行,达致共识,迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键 直接PCI临床疗效优于溶栓治疗 但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法 对首诊在基层医院的AMI病人，起病12小时以内，转院时间小于2小时，转院PCI是安全、有效的，尤其是起病3小时的病人 将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势 应重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌注治疗模式,溶栓失败的补救性PCI,补救PCI: 溶栓开始后45-60分钟，患者仍胸痛/ST抬高应考虑溶栓失败，补救PCI明显优于再次溶栓/药物保守治疗( I/B ) 。 可使6个月后任何事件的发生率减少50%，两年的存活率提高。,STEMI 病人溶栓成功后的 PCI,溶栓后早期PCI：即使无缺血证据的 无症状病人，溶栓成功后24h常规 造影/PCI能改善预后。成功的溶栓 是治疗的起点而非终点，“即刻溶栓， 随后支架”可使病人获益更多( I/A ) 溶栓成功后出院前PCI: DANAMI-I证明仍可诱发心肌缺血者行PCI，可使1、2、4年的一级终点明显降低，故推荐对此类病人出院前应造影或再次血运重建(I/B),小结,对STEMI患者， 只要有条件 PCI都是首选方法 直接PCI 转院PCI 溶栓失败-补救性PCI 溶栓成功-出院前PCI 休克-抢救性PCI,ST段抬高的心肌梗死介入治疗,AMI再灌注疗法的联合应用 1、GPb/a受体拮抗剂与PCI联合应用 STEMI支架介入 GPb/a受体拮抗剂 首选再灌注模式 2、静脉溶栓治疗与PCI联合应用 小剂量rtPA50mgPCI 3、AMI直接PCI后微血管损伤及保护措施 No-flow现象,非ST段抬高的心肌梗死介入治疗,NSTEMIUA非ST段抬高急性冠脉综合征 不主张溶栓治疗 高危患者药物早期介入 低危患者药物,非ST段抬高急性冠脉综合症( NSTE-ACS ) - 合适的对象？,危险分层非常重要 早期CAG对NSTE-ACS的益处显而易见 PCI则仅有高危组得益 FRISC-II等3项试验6487例患者的结果表明高危病人早期介入优于保守治疗 对存在急性血栓形成/快速进展为MI或死亡风险的高危病人应早期行PCI (I/A),合适的对象 需在48小时内接受CAG，具有高危急性血栓形成并迅速进展为急性心肌梗死或死亡的NSTE-ACS病人特征,反复