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文档简介
社区获得性肺炎,XXX,基本信息:,姓名:XXX 性别:女 年龄:26岁 职业:护士 籍贯:XXXXX,主诉:,间断发热4天。,现病史:,4天前无明显诱因出现发热,体温37.8,偶有咳嗽、咳痰,咳痰量少色黄易于咳出,无乏力、盗汗、痰中带血、胸闷、胸痛,自购“布洛芬、维C银翘片、止咳糖浆、严迪”口服,症状无缓解。3天前,上述症状加重,体温最高39,行胸部CT提示左肺下叶炎症,为求进一步诊治来我院,门诊以“肺部感染”收入。,既往史:,否认高血压、冠心病,否认糖尿病、脑血管疾病史,否认肝炎、结核、疟疾病史,预防接种随当地进行,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。,个人史:,生于XXXXX,久居当地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。,婚育史:,未婚未育。,家族史:,父母体健;姐妹2人,1姐体健;否认家族性遗传病史。,查体:,呼吸规整,双肺叩诊清音,左下肺呼吸音低,余肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。 余查体无异常。,辅助检查:,血常规:WBC 5.78109/L,中性粒细胞比 率54.5%,淋巴细胞比率:37.5%,单核细胞比率:5.4% 胸部CT:左肺下叶炎症,建议抗炎治疗后复查。 彩超:肝、胆、胰、脾、肾、未见异常。 T-SPOT:阴性。 谈培养、涂片:未见异常。,诊断:,社区获得性肺炎,诊断标准:,1. 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 2. 发热=38度。 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音。 4. WBC10109L或4109/L,伴或不伴核左移。,诊断标准:,5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。,治疗:,药物治疗:左氧氟沙星 0.6 QD+依替米星0.2 QD静脉点滴,出院医嘱:,1.注意休息,避免受
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