助产技术服务机构评审及质量控制标准.doc

附件3：四川省助产技术服务机构评审及质量控制标准（二级）11四川省助产技术服务机构评审及质量控制标准（二级）总分：100分评审机构： 扣 分： 得 分： 评审专家： 评审时间： 一、一票否决项（以下条件不满足，一票否决）。1、取得医疗机构执业许可证，并在有效期内。医疗机构执业地点与医疗机构执业许可证载明地址一致。2、机构内从事助产技术服务的人员注册在本医疗机构，取得母婴保健技术考核合格证书，批准的技术项目有助产技术。3、设置医疗科目含妇产科或产科专业、儿科或新生儿专业。4、已开展助产技术服务的医疗保健机构须取得母婴保健技术服务执业许可证，许可项目载明相应级别的助产技术。二、倒扣及加分项。1、无独立设置妇产科倒扣5分。2、独立设置MICU 、NICU或新生儿病室加3分。三、评分条款。1、对申请助产技术资质的医疗保健机构进行专家现场评审，内容包括：人员要求、房屋条件、设施设备、急救药品、制度职责、质量管理、公共卫生服务等7部分，共计65分，得分达到55分及以上，无一票否决项，视为专家现场评审合格。 2、对已开展助产技术服务的医疗保健机构进行质量控制，总分100分。得分达到85分及以上，无一票否决项，判定为合格。3、民族地区及边远山区合格分值可下调10分。四川省助产技术服务机构评审及质量控制标准（二级）评 审 要 点分值评 审 方 法扣分标准扣分扣分原因得分一、人员要求（15分） （一）人员配备 （10分） 1、配备4名以上具备下列条件的助产技术人员，其中，执业医师2名以上，至少1名妇产科主治医师。 （1）具有国家认可的中专及以上医学专业学历。 （2）取得执业医师资格、执业助理医师资格或护士执业资格，注册在本医疗机构。 （3）取得母婴保健技术考核合格证书，批准的技术项目有助产技术。 2、产科门诊须由妇产科医师承担。产科床位配备护士不少于1：0.6，产房每2-3张待产床至少配备1名护士，每张产床至少配备2名护士。护师以上职称占护士总数的20%以上。 3、配备1名以上取得执业资格的儿科医师。 4、配备1名以上取得执业资格的麻醉医师。实际配备应与服务能力、工作量及床位相适应。 （二）人员培训 （5分） 产科工作人员相对稳定，每年变更人数不超过20%。继续医学教育成绩达标， 助产人员每年接受不少于30学时/人的产科相关技术培训。所有产科工作人员“三基”、“三严”考核合格。1051、查人事科人事报表、招聘人员的工作协议，核实是否按技术职称、专业和医护比例要求配备工作人员。2、查看医师、护士执业证书、职称证书。3、查看排班表、抽查在岗工作的医务人员相关执业资格及职称。1、查看相关档案与人员记录情况。2、查看产科人员继续教育学分登记及培训记录。3、现场抽查三名以上医护人员三基知识。1、相关执业医师、护士每少1人，扣1分。2、医生、护士职称结构未达到要求，酌情扣分。3、相关人员配备不能满足工作需求扣3分。1、上年度产科人员变动超过20%的，扣0.5分。2、无继续医学教育资料的，扣1分，不达标扣1分。3、抽查产科人员三基一人不合格扣1分。二、房屋条件（10分） 工作区域布局、流程符合医院感染管理要求。 （一）产科门诊 (1分) 1、独立设置，总面积不少于50M2。 2、分别设置产科诊断室、产科检查室、宣教室（孕妇学校），有产科候诊区。产科侯诊区和宣教室不少于20M2。产科诊断室每室面积不少于15M2。 3、工作区域布局、流程符合医院感染管理要求。 （二）产科病房 (2分) 1、设普通病房、母婴同室病房、抢救室等，有条件的设高危病房、产科重症监护病房（MICU）、新生儿检查室等。2、床位不少于10张，每床使用面积不少于6M2，母婴同室区每床面积不少于7M2。3、抢救室邻近护士站，面积不少于15M2/床。如有MICU，应参照重症医学科建设与管理指南（试行）要求设置。 （三）产房 （3分） 1、独立设置，与产科病房和新生儿病室相邻近，环境清洁、无污染源，总面积不少于100M2。 2、三区划分符合院感管理要求，有明确的标志和物理隔断。非限制区：孕产妇入室区、工作人员更衣更鞋区、卫生间、污物间、污物通道。半限制区：办公室（区）、待产室、准备间、洗涤间、隔离待产室。限制区：洗手消毒间（区）、分娩室、无菌物品存放间、隔离分娩室。 3、分娩室面积不少于20平方米/床/每室，设污物传递窗，通向清洁走道的门为弹簧门或自动启闭门。温、湿度适宜。 4、分娩床与待产床床位比不低于1：3，至少设1张隔离待产床。每床使用面积不少于6M2。 （四）手术室 （2分） 1、手术室布局、设置按医院洁净手术部建设标准。 2、配备产科专用手术间。 （五）高危新生儿病区（室）(2分) 设有高危新生儿病区（室），有条件的可按照新生儿病室建设与管理指南（试行）要求设置新生儿科。123221、计算工作区面积。2、现场查布局、流程。3、产科诊断室、产科检查室、孕妇学校须独立设置。1、查看资料，核实床位及面积.（每床净使用面积=病房建筑积面75%床位）。2、现场查布局、流程。1、查看建筑资料，计算各用房面积。2、现场核查是否按要求设置、环境条件状况。3、查看产房布局、区域划分是否有明显标志。现场查看。现场查看。1、面积不足扣0.5分。2、科室设置缺一处扣0.5分。3、设置不合理，不符合院感管理要求酌情扣分。1、少1张床扣0.2分。2、每床面积不足扣0.5分。3、病房设置功能不全扣0.5分。4、工作区域布局、流程不符合医院感染管理要求扣0.5分。1、分娩室面积不足30平方米/床/每室扣0.5分，其他面积不足扣0.2分。2、布局、流程不合格扣1-2分。3、标志不明扣0.5分。4、无待产室扣1分，待产床每少一张扣0.1分。1、布局不符合要求酌情扣分。2、无产科专用手术间扣1分。1、无高危新生儿病区（室）不得分。2、布局不符合要求酌情扣分。三、设施设备满足功能及服务需求，处在功能状态。（10分） （一）门、急诊 (2分) 1、基础诊断设施：如桌椅、产科和妇科检查床、体重秤、血压计、听诊器、洗手、消毒设施、计时器、氧气源及吸氧装置、冷暖设施、产科咨询电话等满足服务需求。 2、专科设施：软尺、骨盆测量仪、胎心听诊仪，电子胎心监护仪、孕妇学校宣教设施等齐全。 （二）产科病房、产房、手术室 (4分) 1、基础设施设备：成人及婴儿床单元、检查床、血压计、听诊器、计时器、体温计、叩诊锤、洗手设施、照明及应急照明设施、吸氧及负压吸引装置、推车、冰箱（储存药品、制备冰袋）、保暖降温设备。按无菌手术室基本要求配置手术床、无影灯、器械台、手术器械、手术包。 2、专科设施设备：软尺、骨盆测量仪、胎心听诊仪、电子胎心监护仪、多功能产床、聚血器、婴儿秤、新生儿护理台及沐浴设施、消毒产包、产钳和（或）胎吸包、会阴切开缝合包、阴道检查包、清宫包、宫腔填塞包等、碎胎器械等。 （三）抢救设施、设备 (3分) 心电监护仪、新生儿红外线辐射抢救台、抢救车、开口器、舌钳、舌垫、静脉切开包、导尿包、成人及新生儿复苏气囊、喉镜及气管插管、输血输液器械、心电监护仪、呼吸机等。救护车、孕产妇急救电话、急救通道及流程合理。开展分娩镇痛技术的应配备麻醉机、除颤仪。 （四）其他辅助设施：B超、心电图机、X光机等 (1分)24311、查看设备登记册，清点核实设备配置是否到位。2、现场核查所列各项设备是否满足功能需求，并处于功能状态。 1、基础设备设施缺一项或不在功能状态分别扣0.2分。2、专科及辅助设备设施缺一项或不在功能状态分别扣0.5分。3、抢救设备设施缺一项或不在功能状态分别扣1分。4、设备配备不能满足功能需求扣1-3分。四、急救药品（5分）各类药品应在有效期内，规范储存，摆放整齐 1、子宫平滑肌兴奋药：缩宫素注射液、米索前列醇片、卡前列甲酯栓等。 2、血液系统用药：右旋糖酐40、葡萄糖注射液、羟乙基淀粉、氯化钠注射液、维生素K1注射液、酚磺乙胺注射液、肝素钠注射液、 氨甲环酸注射液（或氨甲苯酸注射液）等。 3、心血管系统用药及利尿药：去乙酰毛花苷注射液、硝苯地平片、呋塞米注射液、盐酸罂粟碱注射液、拉贝洛尔等。 4、胆碱、肾上腺受体激动药和阻断药：硫酸阿托品注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液、盐酸肾上腺素注射液、盐酸多巴胺注射液、重酒石酸间羟胺注射液、甲磺酸酚妥拉明注射液等。 5、镇痛药、镇静和精神系统用药：.盐酸哌替啶注射液、地西泮注射液、盐酸氯丙嗪注射液、注射用苯巴比妥钠等。 6、肾上腺皮质激素：地塞米松磷酸钠注射液等。 7、调节水、电解质平衡药：硫酸镁注射液、葡萄糖酸钙注射液、甘露醇注射液、碳酸氢钠注射液、复方氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液等。 8、其他：盐酸利多卡因注射液、盐酸异丙嗪注射液、盐酸纳络酮注射液、氨茶碱注射液等。51、实地检查核实急救药品是否有专人管理、是否建立管理登记册、是否进行过检查并进行登记。2、核查急救药品名称、备用数量、生产日期、失效日期。3、检查药品使用、补充、破损处理等内容登记。4、毒麻药品按规范管理。1、无专人管理扣分0.2分。2、无药品管理登记册扣0.3分。3、急救药品缺1种扣1分。4、失效药品一种扣2分。5、管理不规范酌情扣分。五、制度职责（5分） （一）基本制度 手术分级管理及审批制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、医院感染管理制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、医护值班交接班制度、转会诊制度、危重病人抢救制度、消毒隔离制度、疑难病例讨论制度、孕产妇围产儿死亡讨论制度、病案管理制度、高危药品管理制度、急救药品管理制度、医疗质量安全报告制度、医疗质量控制制度、医疗技术管理制度、临床输血制度、人员培训制度等。 （二）产科相关制度 隔离产房工作制度、产科急重症会诊转诊制度、产科门诊和病房工作制度、高危妊娠管理制度、健康教育工作制度、待产室、产房工作制度、出生医学证明管理制度、妇幼卫生信息登记上报制度、新生儿管理制度、产后访视工作制度等。 （三）人员职责。 产科主任职责、产科三级医师职责、母婴同室工作人员职责、助产人员职责、产科护士长职责、产科护士职责、手术室护士长职责、手术室护士职责、麻醉医师职责、儿科医师职责等。51、查看各项工作制度、职责、登记文件资料。2、.随机抽查3名相关科室工作人员，询问科室有关制度、职责的内容和执行情况.。1、制度缺1项扣1分。制度不结合实际或不规范一项扣0.1-0.3分。2、未明确各级职责扣1分，与实际不符扣0.5。3、工作人员回答不准确、不完整酌情扣分。六、质量管理（10分） （一）助产服务时至少应有2名获得助产技术资格的卫生技术人员参与，必要时有儿科医师参与。(1分) （二）业务副院长分管助产技术服务质量工作。成立由分管院长、妇产科、内外科、儿科、麻醉科、检验、药剂及护理等专业技术人员组成的“孕产妇抢救小组”。(1.5分) （三）有提高助产技术服务质量的措施，定期对助产技术服务质量进行考核，质量持续改进。(1分) （四）产科相关登记 (0.5分) 产科手术登记册、产科门诊登记、孕产妇系统管理登记、产科入出院登记、分娩登记、危重孕产妇抢救及转诊登记、孕产妇死亡登记、围产儿死亡登记、出生缺陷登记、出生医学证明发放登记、新生儿疾病筛查登记、病案讨论登记、医疗不良事件登记等。 （五）医院感染管理。 1、根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。加强医务人员职业暴露的防护。(1.5分) 2、建立标准的无菌技术操作规程，医护人员能正确掌握相关知识，严格按照规程进行诊疗活动、无菌技术操作。(1.5分) 3、手术室、产房布局与流程合理，符合医院感染管理办法及相关规范、标准要求。(2分) 4、开展医院感染监测、按时监测并按要求上报。(1分)11.510.51.51.5211、查看医院相关制度及工作记录。2、查看成立“孕产妇抢救小组”文件和孕产妇抢救记录。3、查看相关质量控制方案、质量检查记录，整改措施落实。4、查看各种登记的及时性、完整性和正确性。1、查看医院感染管理相关文件及工作记录。2、现场查看工作流程、房屋布局。3、现场抽查医务人员3人无菌技术操作。1、实际工作少于2人不得分。无分管助产技术服务质量工作的副院长扣0.5分。未成立“孕产妇抢救小组”的扣0.5。2、孕产妇抢救小组成员未参与抢救工作的扣0.5分。3、无质量控制方案，未开展相关工作不得分。4、无质量控制记录，扣0.5分，整改措施未落实，扣0.5-1分5、少一种登记扣0.2.；记录不规范一处扣0.1分。1、无医院感染管理组织扣1.5分，有组织但组成不合理扣0.5分。医院感染管理规章制度不健全扣0.5分。2、医务人员无菌技术操作一人不合格扣0.5分。3、工作流程、房屋布局不符合相关规定扣0.5-2分。4、未开展医院感染监测扣1分，没按照要求的监测时间和监测内容进行监测扣0.5分。七、公共卫生服务（10分）（一）使用全省统一表、卡、册。做好本机构妇幼卫生信息收集、登记、统计和上报工作，有专职或兼职的专人负责。无孕产妇、儿童死亡、活产、出生缺陷漏报。(3分) （二）依法管理出生医学证明 (2分) 1、设有专人管理出生医学证明，建立出生医学证明发放登记册。 2、出生医学证明证书与印章分别由两人管理。 3、统一使用四川省出生医学证明管理系统。 4、出具出生医学证明信息与产科记录信息一致。 （三）参加区域内产科急救绿色通道，接受一级助产技术服务机构高危孕产妇的转诊，在本行政区域产科急救领导小组的领导下参与对产科危重患者的救治。(3分) （四）承担基层妇女保健、妇产科专业技术人员的进修、培训和辖区助产技术服务技术指导工作。(1分) （五）积极开展与产科相关的科学研究，应用并推广新技术。(1分)32311查看相关工作记录和实地检查，了解妇幼卫生信息表、卡、册登记、上报及管理情况。1、实地查看出生医学证明管理情况，检查有关资料2、随机抽查10份出生医学证明与首次签发登记表、产科病历信息等进行核对。1、实地查看急救绿色通道建设及运行情况。2、查看相关资料。检查基层人员进修、培训及指导工作记录检查论文发表和新技术、适宜技术推广记录。1、妇幼卫生信息工作无专人管理扣1分。未使用全省统一表、卡、册或使用不规范扣1-2分。2、死亡漏报1例扣0.5分，出生缺陷漏报1例扣0.3分，活产漏报1例扣0.2分1、出生医学证明无专人管理、专册登记扣1分。未使用四川省出生医学证明管理系统扣2分。2、出生医学证明信息与产科记录信息不一致扣2分。证、章未分开管理的扣0.5分。1、无产科急救预案、未公布产科急救电话，或电话、救治流程不畅通的扣1-2分。2、未建立相关组织和制度扣1分。3、未开展、接受基层培训、进修的扣0.5分。未开展或参与基层指导的扣0.5分。4、年度论文不足2篇，扣1分。未推广新技术或适宜技术，扣0.5分八、技术水平（30分） 按照孕产期保健工作规范和相关技术诊疗常规开展服务。 （一）孕期保健（5分） 1、开展健康教育与咨询指导、全身体格检查、5次产科检查及辅助检查。 2、正确进行高危妊娠的筛查、识别、评估、治疗和管理。 3、开展产前筛查咨询，依法提供产前筛查/或产前诊断技术服务。 （二）分娩期保健 （10分） 1、能够独立开展常规助产技术：正常产程处理及助产技术，阴道助产（产钳、胎吸、臀位助产、内倒转术、臀位牵引术），剖宫产术。 2、产程处理规范，正确使用催产素。 3、正确开展剖宫产技术。 （三）产褥期保健 （5分） 1、正常分娩的产妇至少产房观察2小时，正确测量产后出血量，住院观察24小时，加强对孕产期合并症和并发症的产后病情监测。 2、遵循“母乳喂养三个十条”规定，提供母乳喂养的条件，进行母乳喂养知识和技能指导。 3、开展新生儿疾病筛查。 （四）常见妊娠并发症、合并症诊治技术水平（10分） 1、主要病种：流产、异位妊娠、早产、糖尿病、子痫前期、胎膜早破、胎盘植入、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并心脏病、胎儿生长受限、双胎、胎位异常、骨盆异常、巨大儿、羊水过多、羊水过少、产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症，妊娠期急性脂肪肝，瘢痕子宫、子宫破裂、DIC、各种休克等。 2、诊疗技术：消毒和隔离技术，宫腔填塞、B-lynch缝合等止血技术，产科镇痛与麻醉、产道裂伤的修补，胎儿生长发育及成熟度监测、宫内缺氧监测、安全输血、心肺脑复苏、新生儿窒息复苏技术、人工剥离胎盘术、清宫术、静脉切开术、子宫切除术、高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术等。5105101、查看门诊有关记录、登记。2、抽查产科门诊病历10份，了解是否按规范开展服务。3、查看产前筛查宣传资料发放记录，如取得产前筛查和产前诊断技术服务资质，则查看相关工作记录，知情告知和筛查诊断报告等。1、随机抽查5份反映助产技术水平病历。2、现场查看判定是否能规范提供相关助产技术服务。3、随机抽查10份剖宫产病历，了解指征等。1、实地查看产房、病房或查阅有关病历。2、实地查看产房或病房，询问产妇早接触、早吸吮及母乳喂养情况。查看有无违背爱婴医院规定的情况。3、查看新生儿疾病筛查知情同意及登记。1、提供相关合并症、并发症病历10份。2、现场查看、抽问了解。3、抽查输血病例5份，查看合理安全用血。4.抽助产人员3名和新生儿科医生1名进