循环系统疾病病人的护理--心律失常 ppt课件

,第四节 心律失常,(Cardiac Arrhythmia),第三章 循环系统疾病病人的护理,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,定义,窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞,分类,分类,快速性心律失常 “快” 缓慢性心律失常 “慢” 快速性伴缓慢性心律失常 “乱”,冲动形成异常,发病机制,冲动传导异常,胸导联,肢体导联,标准十二导联心电图,正常窦性心律,起源于窦房结 成人频率60100次/分钟 P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置 PR间期0.120.20秒,窦性心律失常,ECG特征：窦性P波，频率100次/分钟,【窦性心动过速】,【窦性心动过速】,病因： 1. 健康人: 吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。 2. 某些病理状态: 发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。 3. 药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。,11,【窦性心动过速】,治疗： 针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等 必要时： 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,用于减慢心率,ECG特征：窦性P波，频率60次/分钟,【窦性心动过缓】,13,【窦性心动过缓】,病因： 1. 常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态 2. 窦房结病变、急性下壁心肌梗死 3. 其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸 4. 药物：应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道 阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等,【窦性心动过缓】,治疗： 无症状者：通常无需治疗 心率过慢致出现症状可用：阿托品 麻黄碱 异丙肾上腺素 心脏起搏治疗,ECG特征： 窦性P波或P波与QRS波群缺如 出现一个较长的P-P间距 长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,【窦性停搏或窦性静止】,窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸搏心律,病因： 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化 脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物,治疗：同病窦综合征,【窦性停搏或窦性静止】,临床表现：可发生头晕、黑朦、晕厥 严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡,病因： 硬化与退行性变、淀粉样变性 甲减、纤维化与脂肪浸润 窦房结周围神经和心房肌的病变 窦房结动脉供血减少 迷走神经张力增高 某些抗心律失常药物抑制窦房结功能,【病态窦房结综合征】,临床表现： 发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥 有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状,- 简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。,心电图特征： 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下） 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作 房室交界区性逸搏心律等,【病态窦房结综合征】,20,【病态窦房结综合征】,治疗要点： 无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察 有症状者：接受起搏器治疗 慢-快综合征病人发作心动过速： -起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物,房性心律失常,ECG特征： P波提前发生，与窦性P波形态不同 P波后多见不完全性代偿间歇 下传的QRS波群形态通常正常 少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的） 或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）,【房性期前收缩】,病因：吸烟、饮酒与咖啡 各种器质性心脏病,治疗要点： 房性期前收缩： -无需治疗 -戒除烟酒、刺激性食物 有明显症状或因房早触发室上速时可选用： -受体阻滞剂、心律平等,【房性期前收缩】,临床表现：一般无明显症状 频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸,（简称房早）,ECG特征： 心房率通常为150200次/分钟 P波形态与窦性者不同 常出现二度型或型房室传导阻滞， 呈现21房室传导者常见，但心动过速不受影响 P波之间等电位线仍存在 刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加速,【房性心动过速自律性房速】,病因：心肌梗死、COPD、大量饮酒、代谢障碍 洋地黄中毒特别是在低血钾时 个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年,临床表现： 可有胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性 当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定,【房性心动过速自律性房速】,治疗要点： 房速合并AVB时，心室率常不太快：无需紧急处理 由洋地黄中毒所致、心室率达140次/分钟以上或 伴严重心力衰竭、休克时：应紧急治疗 非洋地黄中毒引起者：积极针对原发病因治疗； 洋地黄 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 少数持续发作而药物无效时：射频消融治疗,【房性心动过速自律性房速】,用于减慢心室率,ECG特征： 通常有3种或3种以上形态各异的P波， PR间期各不相同 心房率100130次/分钟 大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生 而受阻，心室律不规则，最终可发展为房颤,【房性心动过速紊乱性房速】,病因：常发生于COPD或慢性心力衰竭的老年人 亦见于洋地黄中毒及低钾血症者,【房性心动过速紊乱性房速 】,治疗要点： 应针对原发病治疗 肺部疾病者给予充足供氧、控制感染 停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等 维拉帕米和胺碘酮可能有效 补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作,ECG特征： 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称F波 心房率通常为250300次/分钟 心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定 QRS波群形态一般正常,【心房扑动】,病因： 心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者,临床表现： 往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展 为心房颤动，但亦可持续数月或数年 房扑心室率不快时，可无症状 房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭,【心房扑动】,治疗要点： 应针对原发病进行治疗 最有效终止房扑方法：同步直流电复律 若房扑引起血流动力学不稳定 - 选择直流电复律或快速心房起搏终止 血流动力学稳定者可选用药物治疗 - 钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、洋地黄减慢心室率 - A、C和类抗心律失常药物有助于转复心律并 提高复律后维持窦性心律 消融术可根治房扑 持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相 互转换者：抗凝治疗,【心房扑动】,ECG特征： P波消失 出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350600次/分钟 心室律极不规则 QRS波群形态一般正常,【心房颤动】,病因： 1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心 脏病、甲亢性心脏病等 2.正常人: 情绪激动、运动或急性乙醇中毒时, 房颤 发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤,临床表现： 症状轻重受心室率快慢的影响 心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷 心室率超过150次/分钟, 可诱发心绞痛或心力衰竭 诱发栓塞 心脏听诊 - 第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌,【心房颤动】,治疗要点： 积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素 控制心室率： -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄 转复和维持窦性心律治疗： -胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔 -电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选） 射频消融术 抗凝治疗：华法林INR2.03.0,【心房颤动】,（CHA2DS2-VASC栓塞评分系统、HAS-BLED出血评分系统）,房室交界区性心律失常,【房室交界区性期前收缩】,ECG特征： 逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期0.12秒）、 之中或之后（RP间期0.20秒） QRS波群一般形态正常 交界性期前收缩通常无需治疗,ECG特征： 心率150-250次/分钟，律齐 QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认 常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止,【房室交界区相关的折返性心动过速】,或称室上速,病因： 通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄 均可发生,临床表现： 突发突止，持续时间长短不一 发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、 心绞痛、心力衰竭、休克者 症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间 听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定,【房室交界区相关的折返性心动过速 】,治疗要点： 急性发作期： 尝试刺激迷走神经：诱导恶心 Valsalva动作 按摩颈动脉窦 首选药物: 腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮 伴心力衰竭者：洋地黄类 伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺 食管心房调搏术 同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重 心绞痛、低血压、心力衰竭 预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、普罗帕酮等；导管射频消融术能有效根治,【房室交界区相关的折返性心动过速】,ECG特征： PR间期短于0.12秒 QRS波群超过0.12秒 QRS波群起始部分粗钝，称预激波或波 ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反,【预激综合征】,【预激综合征】,病因： 大多无其他心脏异常征象,临床表现： 预激本身不引起症状 但可发生房室折返性心动过速、房颤、房扑 频率过快的心动过速可导致室颤或心衰、低血压,【预激综合征】,治疗要点： 若病人从心动过速发作或症状轻微，无需治疗 药物治疗： 正向房室折返性心动过速： -首选腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮 心房扑动与颤动伴晕厥或低血压： -立即电复律 -药物：选用普鲁卡因胺或普罗帕酮 禁用利多卡因与维拉帕米、洋地黄 经导管消融旁路根治,【预激综合征】,室性心律失常,ECG特征： P波消失 提前发生QRS波群 QRS波群宽大（0.12秒）畸形（T波与主波方向相反） 完全性代偿间歇,【室性期前收缩】,室早的类型,三联律,二联律,成对室早,多形性室早,RonT现象,病因： 正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎 药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等,【室性期前收缩】,临床表现： 病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发 程度不一定直接相关 可有心悸、失重感、漏跳感 听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心音，其后 出现较长的停歇 桡动脉搏动减弱或消失,治疗要点： 1.无器质性心脏病 无明显症状：不必治疗 有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因； 药物：受体阻滞剂、普罗帕酮等 2.急性心肌梗死、心肌病并发室早： 胺碘酮、 受体阻滞剂 3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早： 应针对改善血流动力学障碍 注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱 4.部分无器质性心脏病的频发室早：射频消融术,【室性期前收缩】,ECG特征： 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现 心室率100250次/分钟 QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反 可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,【室性心动过速】,病因： 1. 器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI 其次是心肌病、心力衰竭等 2. 其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等 偶可发生于无器质性心脏病者,【室性心动过速】,53,临床表现： 症状轻重与：发作时心室率、持续时间 基础心脏病变和心功能状态 非持续性室速（发作持续时间30秒，需药物或电复 律方能终止） -可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等,【室性心动过速】,相关,治疗原则： 有器质性心脏病或有明确诱因者 -首先给予针对性治疗 无器质性心脏病者发生非持续性室速， 无症状或血流动力学影响 -处理原则同室早 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病 -均应给予治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 -应考虑治疗,【室性心动过速】,55,治疗要点： 1.终止室速发作 胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因胺、普罗帕酮 药物治疗无效时同步直流电复律 若已发生血流动力学障碍，应迅速施行电复律 2. 预防复发 寻找及治疗病因，如缺血、低血压、低血钾等 药物治疗 植入式心脏复律除颤器 导管射频消融： 无器质性心脏病的特发性单源性室速根治,【室性心动过速】,【尖端扭转型室速】,发作时QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转，频率200250次/分钟 可进展为心室颤动或猝死 病因：先天性、电解质紊乱、抗心律失常药物、 颅内病变、心动过缓 治疗：努力寻找和去除导致QT延长的因素 试用镁盐、异丙肾上腺素 临时起搏 禁用A或类抗心律失常药物,ECG特征： 正弦波样图形，波幅大而规则，频率150-300次/分钟,【心室扑动】,ECG特征： 波形、振幅、频率均极不规则,【心室颤动】,病因：常见于缺血性心脏病 抗心律失常药物，尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起,【心室扑动与颤动】,临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡 触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失 血压无法测到,处理：同“心脏骤停与心脏性猝死”,房室传导阻滞,ECG特征： PR间期0.20秒，无QRS波脱落,第一度房室传导阻滞,ECG特征： PR间期进行性延长，直至QRS波群脱落； 相邻的RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落； 含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍 最常见的房室传导比为3:2或5:4,第二度型房室传导阻滞,ECG特征： 下传的的搏动PR间期固定，可正常亦可延长 有间歇性QRS波群脱落,第二度型房室传导阻滞,ECG特征： 心房与心室活动各自独立，P波与QRS波群无关； P波频率大于QRS波频率； QRS波群形态取决于阻滞部位。,第三度房室传导阻滞,病因： 1. 正常人或运动员:可出现文氏型房室阻滞 2. 病理情况：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病 先天性心血管病、原发性高血压 心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等,【房室传导阻滞】,临床表现： 一度AVB：通常无症状 二度AVB：可有心悸与心搏脱漏 三度AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变 -可有疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰 -严重者：可猝死 -听诊: 第一心音强度经常变化，大炮音,针对病因进行治疗 一度或二度型AVB心室率不太慢： -无需特殊治疗 二度型或三度AVB如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍： -心脏起搏治疗 -无心脏起搏条件时：用阿托品、异丙肾,【房室传导阻滞】,治疗：,评估：心室率、血压、症状、心律失常类型,缓慢性心律失常应对策略,有黑矇、晕厥或心率40次/分钟,无症状，心率40次/分钟,心理护理 协助病因检查、治疗,卧床、安全指导 监护、（吸氧）,卧床休息或限制室内活动,埋藏式起搏器护理,开放静脉通道 (运用提高心室率的药物： 阿托品、异丙肾) 临时起搏器手术配合及护理,健康指导,无生命风险或诱因解除,窦缓、第一度AVB 第二度型AVB,窦性停搏、病窦综合征、第三度AVB,窦停、第二度型或第三度AVB,小结,评估：血压、心律失常类型、症状、以前终止的措施,快速性心律失常应对策略,室上速、房扑、房颤、室速发作时,室扑室颤发作时,快速性心律失常发作间歇期,吸氧、心理护理 开放静脉通道,准确判断、吸氧 基础心肺复苏直至除颤,抗心律失常药物的护理 病情观察与心理护理,药物：（监护） 稀释、速度、反应 电复律 腔内程序刺激,开放静脉通道 用药护理：肾上腺素 继续