心脏瓣膜病介入治疗进展

心脏瓣膜病介入治疗进展,浙江大学医学院附属第一医院 心内科 陈君柱,心脏瓣膜,传统的瓣膜介入术,瓣膜介入术最近进展,传统的瓣膜介入术,对象：单纯瓣膜狭窄 包括： 二尖瓣球囊扩张术（PBMV） 肺动脉瓣球囊成形术（PBPV） 主动脉瓣球囊扩张术(PBAV) 三尖瓣球囊扩张术(PBTV),经皮穿刺二尖瓣球囊成形术,是目前国内应用最广最成熟的瓣膜介入术 1982年Inoue采用自制橡胶尼龙夹层单球囊首先应用于临床 国内约有6万以上的患者 技术成功率稳定在95.299.3之间 严重并发症控制在1以下 35年再狭窄率在1531左右。,经皮穿刺二尖瓣球囊成形术适应证,理想适应证 瓣口面积0.51.5cm2，瓣膜活动度好，瓣下结构病变轻（如Wilkins超声评分8分）； 窦性心律，单纯二尖瓣狭窄，不合并关闭不全及其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等； 年龄在50岁以下的中、青年； 心功能级（NYHA分级）；,经皮穿刺二尖瓣球囊成形术适应证,相对适应证 二尖瓣瓣叶及瓣下结构病变略重，Wilkins超声计分8分，或透视下瓣膜有轻度钙化者； 外科闭式分离术后再狭窄或PBMV术后再狭窄者； 合并轻中、度二尖瓣关闭不全者； 房颤患者及高龄患者； 合并仅限左房耳部机化血栓的患者；或无左房血栓，但有体循环栓塞史的患者。 二尖瓣狭窄合并妊娠的患者； 二尖瓣合并急性肺水肿的患者； 有其他原因不适合外科手术的二尖瓣狭窄患者，如胸廓脊柱畸形等； 合并有其他可介入治疗的疾患的二尖瓣狭窄患者，如合并房间隔缺损、肺动静脉瘘、动脉导管未闭等。,经皮穿刺二尖瓣球囊成形术禁忌证,有风湿活动的患者； 左房内有新鲜血栓或半年内有体循环栓塞史者； 瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，Wilkins超声评分12分以上； 合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变； 有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者； 有房间隔穿刺禁忌证,如巨大右心房、主动脉瓣根部瘤样扩张、右心内或房间隔附有血栓、房间隔缺损修补术后等。,经皮穿刺二尖瓣球囊成形术并发症,心包填塞 二尖瓣返流 体循环栓塞 心律失常 心房水平分流 其他少见并发症 急性肺水肿、急性心肌梗死、低心排综合征，感染性心内膜炎、股动静脉损伤,经皮穿刺肺动脉瓣球囊成形术适应证,绝对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差50mmHg；最佳年龄24岁，其余各年龄均可施行。 相对适应证：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣收缩压差35mmHg，但 50mmHg； 其他：新生儿重度肺动脉瓣狭窄；重度肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流；合并其他可行介入治疗的心脏畸形，如动脉导管未闭或二孔型房间隔缺损等；轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄；复杂性先天性心脏病合并肺动脉瓣狭窄的姑息疗法，以此来缓解紫绀及促进肺动脉发育；部分隔膜型室间隔完整的肺动脉闭锁，先行射频穿孔闭锁的瓣膜，再采用PBPV术建立右室肺动脉间的交通。 20kg以下的患儿可用聚乙烯单球囊法，20kg以上可用Inoue球囊法。,经皮穿刺肺动脉瓣球囊成形术,禁忌证 合并右室流出道重度狭窄或以其为主者（收缩及舒张期狭窄程度无变化）；重度发育不良型肺动脉瓣狭窄；伴重度三尖瓣关闭不全需外科处理者；余同一般心血管造影术。 并发症 一般较少，常见的包括:暂时性低血压及心动过缓,偶尔有肺动脉损伤、穿孔或引起肺动脉瓣关闭不全严重并发症有死亡（心脏骤停），重度重度三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全，严重心律失常等。,经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术,适应证 跨瓣压差50 mmHg，排血量正常，无轻度以上的主动脉瓣关闭不全； 有明显AS的临床表现而不宜行主动脉瓣置换术者； 迫切需行非心脏手术者； 先天性单纯AS，体重l600 g； 老年钙化性AS：a)不能耐受手术者b)严重AS需急诊手术者；c)AS导致急性心力衰竭或心原性休克者。,经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术,禁忌证 中度以上的主动脉瓣返流； 严重风湿性心脏病瓣膜结构明显改变和分散的钙化及瓣叶增厚。,经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术,按插管路径 经动脉逆行插管法 经静脉顺行插管法 根据球囊 单球囊法 双球囊法,判断PBAV术成功的指标,主动脉瓣区收缩期杂音明显减弱，舒张期杂音无明显增加，心功能提高1级以上 主动脉一左心室收缩压差减少50以上或小于30 mmHg，主动脉瓣口面积增加25以上(成人07 cm2为良，10 cm2为优)； 无重要并发症。,经皮穿刺主动脉瓣球囊成形术并发症,股动脉穿刺部位并发症 大出血、血肿、血栓形成、低血压 主动脉瓣反流心包填塞 心律失常 体循环栓塞,PBAV并发症预防,左右心导管时用肝素和抗生素 猪尾导管用导丝引导通过主动脉瓣口进入左心室 球囊跨过主动脉瓣口充盈与吸瘪的时间应少于10秒，保持心率100次分以上，以防心率突然减慢 严重的As要渐进扩张。较大的儿童和青少年，应用双球囊技术 重度As和左心室功能障碍应慎用PBAV，否则可引起心脏骤停或心输出量减低。,经皮穿刺三尖瓣球囊成形术,三尖瓣狭窄临床少见 适应证和禁忌证与二尖瓣狭窄相似 操作方法与经皮肺动脉瓣球囊成形术相似 安全可靠,并发症少,瓣膜介入术最近进展,对象：多种需要，主要关闭不全 包括： 经皮人工主动脉瓣支架植入术 经皮人工肺动脉瓣支架植入术 经皮二尖瓣修补术 经皮二尖瓣环成形术,经皮人工主动脉瓣支架植入术,外科手术高危或难以完成患者：即超高龄、左心室功能不全、并发其它严重疾病、（如中末期肾功能不全、严重肺功能不全、既往进行过换瓣和CABG手术、近期发生急性心肌梗死和中风患者）的患者 Davis于1965 年首先提出 按设计原理基本可分为4 类 (1) 圆锥系统 (2) 球笼瓣系统 (3) 碟形瓣系统 (4) 人工瓣膜支架系统,人工瓣膜支架系统,惟一用于临床的可经导管置入的人工瓣膜 由Anderson 等于1992 年首先提出 由1 个球囊膨胀支架和安装在支架上的猪心脏瓣膜组成,经皮主动脉瓣切除,QIJaden等于人体尸体主动脉钙化瓣膜标本和猪离体健康心脏中以高压水流原位切除3个瓣膜，对瓣环仅有中度影响，二尖瓣和左室流出道未受影响。该装置必须和主动脉碎片收集系统共同使用以防止碎片栓塞。,经皮主动脉瓣置换并发症,主动脉根部解剖复杂，邻近冠状动脉开口，瓣膜支架定位不精确将影响冠脉血流，产生致命的并发症。,经皮人工肺动脉瓣支架植入术,较植入人工主动脉瓣支架容易施行 经皮人工肺动脉瓣支架植入术较理想的适应症应为复杂先天性心脏病外科手术后有明显血液动力学意义的肺动脉瓣关闭不全或右室- 肺动脉带瓣外管道的瓣膜关闭不全。,经皮二尖瓣修补术,通过使二尖瓣瓣叶的游离缘尽量相互接近而减轻或消除二尖瓣返流 主要用于治疗部分腱索或乳头肌断裂而导致的二尖瓣关闭不全 StGoar等报道了一种经皮二尖瓣修补术的器械,其主要部分为一个可经导管置入并能可控释放的夹合器(Clip) ,通过将两个二尖瓣瓣叶的游离缘“夹”合在一起而达到治疗目的,经皮二尖瓣修补术,无需开胸和体外循环; 能够在完全生理状态下通过影像设备评价二尖瓣修补的效果,如果效果不满意, 夹合器可重新