慢性阻塞性肺疾病ppt课件

1,慢性阻塞性肺疾病 (COPD),2,COPD的患病率中国流行病学研究,* Male VS Female: P0.01; # Urban VS Rural: P0.01,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,3,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,COPD的死亡率 COPD是中国主要致死性疾病 (2000年）,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,4,一、COPD 定义,5,1.COPD 定义 慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,6,2. 慢性支气管炎和肺气肿的定义： (1)慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。 (2)肺气肿：肺部终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。,7,二、COPD 的病因,8,（一）个体因素 1遗传因素: 1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。 2气道高反应性: 支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。 3肺的生长发育: 肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。,9,二、环境因素 1. 大气污染: 化学气体：氯气、二氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。 粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。 2. 吸烟 : 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。,10,3. 感染 呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为 COPD 急性发作的病原菌。 病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。 4. 过敏因素 : 喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向.,11,COPD病因,三、 其它 * 气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌增加，支气管纤毛运动减弱。 * 植物神经功能失调: 大多数患者有植物神经功能失调现象, 副交感神经功能亢进，气道反应性增强。 * 营养: 维生素 C 缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素 A 缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。,12,三、病理、发病机制和病理生理,13,1病理： COPD 的病理改变包括 4 个部分： 中心气道（内径 2 mm的软骨气道） 外周气道（内径 2 mm的无软骨气道） 肺实质 肺血管,14,（1）中心气道： 支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。 （2）外周气道： 改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。,15,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta. 1998,16,三种类型肺气肿： * 小叶中央型肺气肿：由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。特点：囊状扩张的部位位于二级小叶的中央区。 * 全小叶型肺气肿：呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织扩张。特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内，常在 1抗胰蛋白酶缺乏症见到。 * 混合型肺气肿。,17,（3）肺实质： 肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。 （4）肺血管： 疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。 病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。,18,2发病机制 * 吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致 COPD 典型的病理过程。 * 蛋白酶抗蛋白酶失衡 * 氧化应激,19,（1）炎症反应： * COPD 的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞(CD8+ 细胞)增加，与气流受限程度有关。 * 部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。 * 炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯-4、白介素-8、TNF-。 * COPD炎症与支气管哮喘明显不同。 * 炎症反应在戒烟后仍持续存在。,20,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+ T 细胞,?,中性粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4),蛋白酶,中性肽内切酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,_,粘液分泌过多 （慢性支气管炎）,气道壁塌陷 (肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,COPD发病的炎性机制,(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡,(3) 氧化应激： 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降 COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢等）增加 氧化应激对肺组织的不利影响 激活炎症基因 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 导致糖皮质激素的抗炎活性下降,COPD规范化诊断和治疗,23,炎症、氧化应激 蛋白酶抗蛋白酶失衡,小气道疾病 气道炎症 气道重塑,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,持续气流受限,24,3. 病理生理： COPD 生理学异常表现 粘液过度分泌和纤毛功能障碍， 气流受限和过度充气， 气体交换障碍， 肺动脉高压， 系统性效应。,COPD的病理生理,气流受限和气体限闭,气体交换异常,粘液高分泌和纤毛功能障碍,肺动脉高压,COPD规范化诊断和治疗,系统性效应,系统性效应,26,(1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍： COPD 首发生理学异常 粘液过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加， 纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生。,27,(2) 气流受限和过度充气： -呼气气流受限（持续性气流受限）是 COPD 的典型生理特点 -气流受限部位：直径小于 2 mm的外周气道 原因：气道重塑（纤维化和狭窄）。 *气流受限可用肺功能仪来测量，诊断COPD的关键。,28,正常人的肺泡排空,29,COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌 的收缩 运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,病理生理,不可逆因素 气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,31,(3)气体交换障碍： 发生在 COPD 进展期病例特点：低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。 COPD 气体交换异常的原因：通气血流比例失调。弥散面积减少。,32,(4) 肺动脉高压： 发生于 COPD 晚期，出现严重的气体交换障碍后。 肺动脉高压的因素： *血管收缩（主要由于低氧）， *内皮细胞功能障碍， *肺动脉重塑， *肺泡毛细血管床的破坏。 这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）。,33,（5）COPD的全身效应(systemic effects),低体重（BMI下降） 人体组成改变（FFM下降） 骨骼肌功能障碍 全身炎症反应 其它系统：心血管，神经，骨骼等,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,气体陷闭 肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,慢性咳、痰、喘,肺心病,病理生理（总结）,气道重塑 肺弹性回缩力,COPD规范化诊断和治疗,全身效应,35,四、COPD 的临床表现,36,一、症状 COPD 起病隐匿。 长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。 冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。 COPD 患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。 疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。,37,二、体症 * COPD 早期无异常体症。 * 如有严重的肺气肿: 视诊：胸廓前后径增加，呈桶状。 触诊：语颤减弱。 叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。 听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。,38,三、胸部 X 线 * 因肺脏过度充气，残气量增加。 * 胸相示肺透过度增加。 * 重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变 平，肋间隙增宽。 * 胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。 膈肌位置下移，横膈变平。 * 双肺透亮度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。 * 心影呈垂直狭长。,39,慢性阻塞性肺疾病 * 胸部 X 线正位 *肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。 *两肺野透亮度增高， *肺血管纹理变细， *两侧横膈明显下降。 *心影呈垂直狭长。,40,五、 COPD 的诊断 和鉴别诊断,41,暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,COPD 的诊断,42,* 当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，及/或疾病危险因素接触史时，应考虑COPD。 * 肺功能检查可明确诊断。 在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC 70% 表明存在气流受限, 并且不能完全逆转。,43,（一）COPD的诊断 1. 病史：吸烟史。清晨咯痰，加重时呈脓性。 急性疾病时为进行性咳嗽，多脓痰，喘和间断发热。 喘和呼吸困难易误诊为哮喘。 * 晚期有低氧血症伴紫绀，红血球增多时紫绀则更加重。 * 晨起头痛提示有高碳酸血症存在；,44,2. 查体： * 呼吸时间延长、呼气时哮喘音。 * 肺部充气过度 * 胸廓直后径增加。 * 膈肌活动受限，呼吸音降低， * 心音遥远, 肺底部湿啰音。 * 特殊体位以减轻呼吸困难，如身体前倾，双手支撑上半身。颈、肩部肌群参与呼吸运动。 * 常有紫绀。 * 右心衰时，肝脏肿大，颈静脉怒张。 * 严重的高碳酸血症时可出现扑击样震颤。,45,3. 实验室检查： （1）胸片： * 肺脏充气过度，横膈低平，肋间隙增宽和心影呈垂滴形。 * 血管截断现象，肺脏透光度增加；肺大泡形成。 * 合并肺动脉高压和右心室肥大时，肺门血管影突出。 （2）胸部 CT： * 确定小叶中心型或全小叶型肺气肿、肺大疱的大小和数量， * 估计肺大疱区域肺气肿的程度，对预计手术效果有意义。,主要 X 线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,肺气肿和肺大泡形成,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病： 右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等。,旁间隔气肿,全小叶肺气肿,51,（3）肺功能： * 估计严重程度、治疗疗效、疾病进展和预后。,存在不完全可逆性气流受限 是诊断COPD的必备条件 应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%70%可确定为不完全可逆性气流受限 肺功能检查是诊断COPD的金标准,52,血气分析: 轻、中度低氧血症，早期 COPD无高碳酸血症。病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。,53,54,COPD： 图中阴影部分为 COPD； 9： 气流受限可以完全逆转的部分为哮喘； 6、7、8：当哮喘气流受限不能完全逆转时，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺气肿伴有气道高反应时所出现的气道部分阻塞相鉴别。 这些喘息不能缓解的哮喘将归入 COPD。 5：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常同时存在。 8：某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病,55,6：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息型支气管炎或 COPD的哮喘类型。 1、2、11：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺气肿， 而无 COPD。 10：如患者气流受限的原因是由其它已知病因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维化和 BOOP（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎），则不归入 COPD。,56,* 某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入 COPD； * 慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为 COPD； * 某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入 COPD； * 已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎 (DPB) 或隐源性机化性肺炎 (COP) 等也不包括在 COPD内。,57,（二）鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,支气管扩张,听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚,58,鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,诊断,鉴别诊断要点,肺结核,所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史,闭塞性细支气管炎,年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区,弥漫性泛细支气管炎,主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。,59,GOLD2011对COPD的评估,（1）症状评估 （2）肺功能评估 （3）急性加重风险评估 （4）合并症评估,60,61,COPD 严重度的肺功能分级,62,急性加重风险评估,急性加重风险评估：采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或 FEV1%pred50%提示风险增加 .,63,合并症评估,最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡,64,65,七、COPD的预防和治疗,66,COPD 治疗的目标,预防疾病进展 缓解症状 改善运动耐受力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 减少死亡率 减少治疗引起的副反应,67,（一）COPD 稳定期的治疗,68,1. 药物治疗 COPD 有症状者均应接受药物治疗。 药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。 目前无药物能改变肺功能下降的速度。 COPD 常用药物包括吸入和口服治疗： 吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。,69,Tiotropium,2. 支气管扩张剂、糖皮质激素 受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。 支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。,70,3. 长期氧疗(LTOT) LTOT：改善生存率、活动能力、睡眠和认知能力。 纠正低氧血症后：应注意有无二氧化碳储留。 动脉血气分析是首选的测量方法，脉搏血氧饱和度(SpO2)可用于观察治疗反应。 氧疗的指征： PaO2 90%。,71,4营养治疗 稳定期 COPD 患者有体重减轻和无脂体重(fat-free mass, FFM)下降，与气流受限的程度无关。 体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关。 体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩则是蛋白质合成和分解失衡的结果。 营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。,72,I: 轻度 FEV180%,II: 中度 FEV180-50%,III: 重度 FEV150-30%,IV: 非常严重 FEV130%,慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南(2006),避免风险的因素；接种疫苗,按需加入短效支气管扩张剂,常规加入一个或多个长效支气管扩张剂 加康复治疗,若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素,如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗,5. 根据疾病严重度处理 COPD,73,COPD 处理 - 轻度 (1 期),FEV1/FVC 80 %预计值 有或无症状,短效支气管扩张剂按需使用,特征 推荐的治疗,74,COPD处理 - 中度II,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 有或无症状,一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗 康复治疗 若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,75,COPD 处理 - 中度 III,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值 有或无症状,一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗 康复治疗 如有反复的急性加重，吸入糖皮质激素,特征 推荐的治疗,76,COPD 处理 - 重度IV期 (4期),FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭,一种或以上的长效支气管扩张剂规则治疗 有反复的急性加重，吸入糖皮质激素 并发症治疗 康复治疗 如有呼吸衰竭，长期氧疗 考虑手术治疗,特征 推荐的治疗,77,（二）COPD 急性加重（AECOPD)的治疗,78,AECOPD 的定义： COPD 患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰在基础水平上出现急性改变，超出每天日常的变异，需要改变治疗。 *急性加重原因： 感染性或非感染性因素。 *严重程度分级： 目前尚无一致意见， AECOPD 治疗参考标准： I级：在家治疗； II级：需住院治疗； III级：急性呼吸衰竭。,79,AECOPD 住院治疗的指征： *高危的伴随疾病（肺炎，心率失常，充血性心衰，糖尿病，肾功能或肝功能不全）， *门诊治疗症状缓解不明显， *呼吸困难显著加重， *症状影响进食或睡眠， *低氧血症或高碳酸血症恶化， *神志改变， *诊断不明确， *缺乏家庭护理。,80,门诊治疗（I级：