我国新型农村合作医疗制度改革研究.doc

我国新型农村合作医疗制度改革研究中国自古以来以农为本，三农问题一直备受党中央和国务院的高度重视可以说三农问题既是一个历史问题，又是一个现实问题。在以人为本的今天，农民问题显得更为重要由于农民收入增长缓慢、医疗费用急剧上涨，农民。因病致贫、因病返贫”现象愈发严重。尤其对于许多贫困地区的农民来讲，仍旧在温饱线上挣扎，医疗状况非常差，因病致贫、返贫现象更是比较突出。农民的就医问题已经成为全社会关注的焦点，开展新型农村合作医疗势在必行2003年，在党中央、国务院的高度重视下，在中央政策的大力支持下，新型农村合作医疗制度在全国开始试点。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农民参合，参合率达到了72.6%。 按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%以上。2011年2月17日中国政府网发布了医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排。这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。一 农村合作医疗的理论基础我国是一个农业大国，以农业人口为主，农民的医疗保障问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定，农民就医问题因此显得尤为重要。农村合作医疗作为整个农村医疗保障的主体与核心，它的特殊性和社会性直接决定了政府在合作医疗中应承担的责任。我们首先从公共品理论入手，再通过农村合作医疗的特殊性和社会性来对其进行分析。1公共品理论概述美国经济学家萨缪尔森于1954年在其著名论文公共支出的纯粹理论中首先对公共品进行了系统论述，并给出了公共品的经典定义：纯粹的公共品指的是这样的物品或劳务，即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种物品或劳务消费的减少。根据萨缪尔森创立的公共品理论，社会总产品被划分为纯公共品、私人产品以及准公共品。纯公共品具有非排他性和非竞争性的特性，个人消费该物品并不排除甚至不减少他人对该种物品的消费，价格由供给者规定，享用者可以不付费或少付费，或通过纳税人全体付费；私人产品则正好相反，既具有排他性又具有竞争性的特性，当一个人享用该产品后就会减少、甚至排除他人对该产品的享用，实行谁享用谁付费、多用多付原则；在现实生活中，纯公共品并不普遍存在，一些产品具有消费的非竞争性，但在技术上却能够实现收益的排他性：而另一些产品虽然不具有消费的非竞争性，但却因排他的成本过高而很难在技术上实现收益的排他性，这些都不是纯公共品，也不属于私人产品，实际上纯公共品和私人产品可以被看成是一个产品属性的两个极端，基于这两极之间的具有公共品部分特性的产品是混合产品，也称为准公共品。纯公共品、私人产品和准公共品间的特性不同，提供方式也不同 (1)公共品由政府提供由于公共品的非排他性，存在着“免费搭车”问题，即某些人付费提供公共品，而他人则可以免费享受该产品，就使得现实中的公共品很少由私人提供，而大体上是由政府提供，并以征税为其提供费用来源。政府提供的公共品包括的范围很广泛，诸如国防、治安、经济调节等。此外，还包括由政府提供经费而实现的教育服务、卫生保健服务、社会保障服务等。(2)私人产品由市场提供私人产品由于具有排他性和竞争性，其提供者追求成本和收益的对等以及利润最大化，因此私人产品由市场来提供。(3)准公共品由政府与市场双边提供准公共品从特性上介于公共品与私人产品之间，因此其提供方式也介于公共品与私人产品之间，即由政府与市场双边提供。2 农村医疗的准公共品属性根据公共品理论，准公共品是指那些具备了非排他性和非竞争性两个特征中的一个，另一个却不充分具备，或者虽然两个特征都不充分，但具有外部性的产品。一方面农村医疗卫生具有很强的排他性和竞争性。从排他性上讲，一般的疾病是关系个人身体健康的问题，对其他人是没有直接影响的，这些一般疾病的治疗理所当然应遵循“谁受益谁负担的原则”一般的经济人从理性出发，肯定是只会负担自己的治疗费用。一般医疗的消费具有明显的排他性，和私人产品的排他性基本接近。从竞争性上讲，由于医疗资源的稀缺性，必然导致对一般医疗保障的消费具有很强的竞争性。一般医疗的消费边际成本不为零，也就是说多一个人看同样的病就要支付和前一个人看病相等的费用。所以，一般医疗具有和私人产品基本一样的竞争性。另一方面，农村医疗卫生能够带来社会效益。农民的主要资本是劳动力，在农村经济水平相对较低的情况下，农民一旦患病便会因为经济问题得不到有效治疗而丧失劳动能力，又会因为丧失劳动力资本而无法取得更多的收入，形成恶性循环。长此下去。大批健康状况不佳的农民带来的后果不仅仅是个人和家庭的贫困，必将影响到我国在国际竞争中的劳动力成本优势。这个时候，其引起的负的外部性足以阻挡我国经济发展的脚步。这说明农村医疗既不是纯公共品也不是纯私人产品，而是介于两者之间的准公共品。根据公共品理论，准公共品完全由市场提供会存在效率损失，因此应由政府和市场共同提供。这就为政府财政投入农村医疗领域提供了充分的理论依据。3 新型农村合作医疗的社会性(1) 保护劳动力的供给劳动力是社会生产力中最活跃的要素。我国属于发展中国家，以农业人口为主，在许多地区发展劳动密集型产业的情况下，农村承担着劳务输出的重担。农村合作医疗可以让患病的劳动者(特指农民)及时得到治疗，恢复健康，保证劳动力的供给，促进生产力发展。(2) 保障家庭和社会稳定在农村经济水平比较低的现实条件下，医疗费用无疑是一笔很大的开支，一旦患病(尤其是大病)农民便无力承担，影响家庭的稳定。农村合作医疗制度的实施可以通过医疗费用补偿，有效的缓解其经济压力。家庭是社会的细胞，它的稳定是整个社会稳定的基础，在农民增收缓慢和医疗费用激增的今天，实行农村合作医疗意义重大。(3) 促进医疗卫生事业发展对医疗卫生服务有效需求的提高，可以促进医疗卫生服务供给的扩大。农村合作医疗可以有效的利用国家、集体和个人的筹资，增加对医疗卫生的有效需求，提高农民医疗消费的支付能力。这样，一方面可以增强预防、控制疾病的能力，另一方面可以促进医疗卫生事业的发展，改善农村医疗卫生资源的配置状况。农村合作医疗的产品特性从属于一般医疗保障的公共特性。从我国农村合作医疗的特殊性和社会性也可以看出，它是一种基于当前中国国情的初级农村医疗保障制度，是社会福利的一部分，各级政府理应在其建设和发展中给予一定的政策倾斜和经济扶持。在当今，农民生活水平低、农村经济增长缓慢，政府对农民基本医疗保障制度的建立(主要是新型农村合作医疗制度的推广和普及)有不可推卸的责任。尤其对于西部贫困的农村和边远山区来说，政府在给予政策支持的同时还应加大转移支付力度，来改变当前医疗基础设施差、缺医少药的现状。二 当前新型农村合作医疗制度存在的主要问题1 政府投入不足农村医疗卫生服务是典型的公共物品,政府必须承担相应的责任。按照中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定, 从2003年起,中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民按人均10元安排补助资金,地方财政每年按人均不低于10元给予补助。这是国家首次在文件中明确具体出资额度,表明国家对实施农村合作医疗具有不可推卸的责任。但是政府资助的数额比较少,对于解决农民看病的医药费无异于杯水车薪。同时,地方财政中省、市、县(区)三级的出资额度没有清晰的界定,导致出资额的随意性。政府对城市医疗的投入远远大于农村,应该适当加大对农村合作医疗的投入。2 农民收入水平低下城乡二元经济结构的存在,多数农村地区经济不发达,农村居民的收入普遍较低。在收入低下的情况下,农民很难有多余的钱为自己的健康买单。在当前我国农村中,农民对合作医疗“潜在”需求不足是制约其发展的重要因素。农民对合作医疗的需求于农民的预期收入程度是相关的,在当前农民收入缓慢增长的情况下,加上农民对自身健康难以预期心理,致使农民不太愿意参加合作医疗。尤其在经济欠发达地区,农民只能维持基本生活保障,健康的保障可能是一种奢侈。3 资金来源有限，影响制度的可持续性在新的农村合作医疗制度中，中央及各级政府承担了主要责任。国务院新农村合作医疗部际联席会议决定，2008 年每位参合农民的筹资标准提高到100 元，其中中央财政补助40 元，地方财政补助40元（可分2 年到位），农民个人筹资标准20 元（可分2 年到位）。但新农村合作医疗在总体上存在筹资水平和保障能力都较低的问题。由于中国农业基础总体上仍较薄弱，农村地广人多，所以即使政府财政每年拨付了巨额资金，但分摊到个人，人均水平仍很低。而且，新农村合作医疗制度作为一项庞大的社会福利工程，最终将成为政府的一项沉重的财政开支。因此，扩大资金来源、广开筹资渠道应成为这一制度建设的重要议题。4 补报模式不尽合理，影响制度的公平性中国的医疗政策重城轻乡，医疗资源分配不公平，这已成为中国卫生体系最突出、最关键的问题。目前我国解决这一问题的办法主要加大对农村的投入。但新制度的公平问题仍然没有得到解决，如新制度主张保“大病”与“住院”，轻“小病”与“门诊”，带来了“鼓励生病、生大病，鼓励住院、高消费”等负面影响。相对而言，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。这样的制度设计显然有失公平，有悖“满足最大多数人的最大利益”的执政理念。这就会导致两种情况：或者因从新制度中得不到预期的实惠而对新农村合作医疗产生怀疑，进而产生“淡出效应”；或者诱发农民“小病大医”，造成医疗费支出急剧上升，其结局一样是削弱新农村合作医疗基金的基础，进而影响制度的可持续性。5 基金管理不完善，影响制度的有效性首先，患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，暴露出资金管理的体制漏洞。比如以患者名义更换处方并大肆虚开药费等。这些现象都在严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。其次，定点医院药价虚高，剥夺了参合农民的利益。目前，不少医疗机构已经成为新农村合作医疗基金的“超级吸纳器”，其能量远远大于筹资力度和农民的可支配收入增长的速度，这已构成农村医疗卫生制度可持续发展的严重威胁。有关人士认为，在新农村合作医疗中获益最多的应该是乡镇医院它一方面从国家获得了大笔的补贴资金用于改善医院的基础设施和医疗设备，提高医务人员的工资待遇；另一方面又从广大参合农民的口袋里攫取了不少的利益，参合农民仅仅是名义上的受益者。这种状况有违新农村合作医疗制度的初衷，亟待扭转。三 实施新型农村合作医疗制度的相应策略1 加大宣传力度使农民充分了解新型农村合作医疗政策。各级政府、相关职能部门要在深入了解和分析农民的认识、疑虑和意见的基础上,充分利用各种形式广泛宣传新型农村合作医疗政策,提高广大农民群众的健康和风险共担意识。乡(镇) 、村一级干部的宣传落实情况尤其重要,因为他们直接与农民打交道。与农民接触最多,对农民所思所想最了解,也最透彻,宣传中更能做到对症下药,才能收到更好的效果。2 积极探索稳定的筹资渠道不能仅依赖中央财政来提高对贫困地区参合农民的补助标准,各省级财政要承担起主要责任。另外,地方政府应开发其他资金来源、拓宽筹资渠道:可以尝试同基金会、慈善机构等社会组织发展合作,也可以通过媒介广泛宣传农村合作医疗的重要性,鼓励各种形式的捐赠。3 因地制宜分区域、分阶段加快建立农村合作医疗保险体系统一标准的全国范围的社会保障目前很难实现,要因地制宜,在不同地区、不同时期有所侧重和区别。基本条件具备的富裕地区应采取措施完善各项制度、健全服务网络。医疗保障体制建设应纳入一体化发展,农民的健康保障体制可以向城镇过渡,直至结合;经济较发达的地区,可在发展和完善现行合作医疗制度的基础上,逐步向医疗保险制度过渡。随着社会、经济的发展和工作的深入,再全面建立农村社会保障体系。而对于欠发达的地区,目前重点是根据自愿的原则建立合作医疗保险。4 坚持普通疾病就近医疗原则按照普通疾病就近解决原则,至少在乡(镇)一级卫生院有配套的基本医疗硬件设备。为更好实现就近原则,可以采取如下措施:改进用人机制,不断提高学历、水平;加强卫生技术人员的在职培训,强化卫生行政管理人员管理知识的培训,提高管理工作能力,建立定期考核制度等。5 加强基金监管，广开筹资渠道一方面，要加大违规违纪处罚力度，提高违规违纪的犯罪成本。从财经管理风险的角度讲，任何一笔专项基金在发放或传输途中，都可能遭到一定程度的消耗或“线损”。要建立和完善群众举报制度，使邻里之间相互了解、共守规则。另一方面，要扩大资金来源，广开筹资渠道。首先，在保证中央政府投资增量不减的情况下，适当加大地方政府的投资比重。当前的投资结构总体是“上大下小、上重下轻”，这不利于调动地方的积极性。其次，可以发挥商业保险和有关慈善组织的作用。在加强管理的情况下，也可以引进境外相关组织参与进来。6 调整补偿模式，提高补偿比例鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的老年性疾病和慢性病为主，因此在筹资额度增加的情况下，应调整补偿方案，适当加大小病和慢性病的补偿额度，以提高农民获益程度。如将慢性病门诊医疗费用起付线、补偿比例、封顶线等都适当调高，农村五保户和低保户的住院、门诊、慢性病补偿均不设起付线（即零起付线），专门设立100 万元大病救助基金，对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度。另外，可采取“住院补偿+门诊大额费