2010针灸科常见病及优势病种的诊疗方案.doc

项痹病中医诊疗方案(2010年)一、中西医病名中医病名：项痹病（TCD编码：BGS000）西医病名：颈椎病（ICD-10编码：M47.221）二、诊断（一）疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1.有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天畸型，颈椎退行性变。2.多发于40岁以上中年人，长期低头工作，成习惯于长时间看电视、录像者，往往呈慢性发病(近年有年轻化趋势)。3.颈、肩、背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。4.颈部活动受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉实验阳性，压顶试验阳性。5.X线片正位显示气构椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，反弓，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜 片可见椎间孔变小，CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。（二）证候诊断：1.风寒痹阻型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布感觉减弱，腱反射异常，肌肉萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验及压顶实验阳性，颈椎X片示椎体增生，构椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小，CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2.血瘀气滞型：枕颈部疼痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点，X线摄片，示颈椎生理弧度，在病变阶段改变。舌质暗，脉弦。3.痰湿阻络型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期成四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留，受压脊髓节段以下感觉障碍，肌胀力增高，反射亢进，椎体束征阳性。X线片示椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重，并突入椎管。CT、MRI检查示椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘彭出，压迫脊髓。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4.肝肾不足型：头痛、眩晕、耳鸣耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时症状加重，X线片示横突间距变小，钩椎关节增生，CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄，椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。舌红少苔，脉弦。5.气血不足型：眼睑无力，视物模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前驱痛，血压增高，四肢发凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗。X线摄片，上钩椎增生，椎间孔变窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位，椎动脉造影有受压现象。舌淡苔少，脉细弱。三、治疗方案治疗颈椎病的方法很多，可根据类型、病情轻重、病期长短以及患者的健康状况选择。1.枕颌带牵引治疗：缓解肌肉痉挛，扩大椎间隙，通畅气血，缓解症状。牵引重量和时间长短可根据患者情况灵活掌握。2.手法治疗：按摩、整脊。3.药物治疗：(1)风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。(2)血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛方药：桃红四物汤加减。熟地、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。 (3)痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛方药：肾气丸加减。熟地、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。（5）气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。4.针灸治疗：阿是穴、风池、肩中、肩俞、合谷、颈痛点。5.手术治疗：对反复发作、症状严重、经长期非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。可行颈椎前路髓核摘除植骨术，或行后路椎板成型术。6.其他治疗：可行穴位封闭治疗；或肌肉注射维生素B1100mg、维生素B12250mg，每日一次；或用垫敷散及理疗等。四、难点分析：颈椎病临床症状复杂多样，很难诊断为某一单纯类型，即使诊断明确，往往因个体素质、生活、工作环境的不同而治疗方法各异，且易反复发作。如何针对病因及早预防，以及如何改变颈椎的内外、生物力学平衡及内外环境的平衡和愈后调护是根治颈椎病的关键，相关理论和治疗方法有待于进一步探索。五、疗效评价1.评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0-1分，疗效指数90%。显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数70%，90%。有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数30%，70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30%。疗效指数=（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分100%2.评价方法颈椎病疗效评分表 总分46分临床表现记分临床症状、体征分级颈部疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛肩背疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢麻木0分：无麻木 2分：偶有麻木，很快缓解4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解6分：感觉麻木，持续不减，不缓解颈肩压痛0分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感觉痛4分：压痛明显，稍有按压即感痛甚颈部活动0分：正常 2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者4分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤压试验0分：正常2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者4分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者感觉障碍0分：无肢体感觉异常者 2分：有肢体感觉异常者上肢肌力0分：肌力5级 2分：肌力3-4级 4分：肌力0-2级肌腱反射0分：正常 2分：腱反射减弱 4分：腱反射消失腰痛病中医诊疗方案（2010年）一、中西医诊断中医病名：腰痛病（TCD编码：BNS150）西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）二、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。 1.腰痛，坐骨神经痛。一般先腰痛后腿痛，咳嗽，喷嚏或用力大便时腰腿痛加重，弯腰活动受限，下蹲困难，甚者生活不能自理。2.多数患者左L4-5及L5-S1之间及其偏旁1-2cm处有深压痛，与下肢远端放射痛。在居髎、环跳、委中、阳陵泉、绝骨穴处有不同程度的压痛。3.直腿抬高试验与加强试验阳性，严重者仅抬高15-30。4.腰3-4椎间盘突出可引起同侧膝腱反射减弱或消失，腰与骶，椎间盘突出则同侧跟腱反射减弱或消失。5.患侧母趾背伸力或蹠屈力减弱或消失。6.腰椎X线摄片检查目的在于排除其他疾病，如肿瘤、结核、骨折等，并有利于发现本病的线索，如椎间隙变窄，前窄后宽，生理曲度减少或消失。腰椎CT扫描可明确腰椎间盘突出的程度。（二）证候诊断1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2.寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。三、治疗方案活血止痛，疏经络，滋补肝肾，祛寒止痛。1.刺络法：分别于疼痛则太阳经，太阳经所过之处的阿是穴或压痛点，委中、大肠俞、承山等部位选2-4穴刺络拨罐，出血3-5ml，留罐时间5-10分钟，1周2次，4次一疗程。2.针刺疗法：取穴：大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、风市、飞扬、昆仑、承山、肾虚加、肾俞、太溪、血瘀者加刺血海膈俞，风寒者加刺风池。肾俞用补法：余穴平补平泻，加电针10-15分钟，留针20分钟。3.艾针疗祛：每次取疼痛2-4个穴位，针后加以1付艾柱，置针柄上灸之，燃尽为度。4.手法整脊治疗：揉法、滚法、拿法、捏法、腰椎斜板法、腰椎后伸板法、抖拉法、板腿压腰法、推法擦法、大整脊法日一次，1周1疗程。5.辨证用药（1）血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。（2）寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。（3）湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。6.辩证选择口服中成药辨证分型，体现本院中医科研成果特色，根据患者症候选在以下中成药。腰腿疼胶囊：口服，一次35粒，一日3次。伤科号：口服，一次35粒，一日3次。伤科号：口服，一次35粒，一日3次。麝香接骨胶囊：口服，一次35粒，一日3次。伸筋胶囊：口服，一次35粒，一日3次。活血胶囊：口服，一次35粒，一日3次。独活壮骨胶囊：口服，一次56粒，一日3次。7.中药辩证外治中药离子导入：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一次，每次15-20分钟。中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。中药熏洗：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次15-20分钟 。 四、难点分析：腰腿痛一证，内感外伤皆可产生，其病理变化，常表现出以肾虚为本，感受外邪，跌仆闪挫为标的特点，腰腿疼一般病程较久，虚实夹杂，缠绵难愈，反复发作，如何诊断明确，针对病因治疗是关键。本人认为腰腿痛根本病因是腰脊内外平衡失调，椎内容积变小，如何用整脊手法改变脊柱的内外生物力学平稳和内外环境平衡，增大椎管内容积是治愈本病的根本节点，有待于进一步探索。五、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=(治疗后评分治疗前评分) （满分29治疗前评分）100%。临床控制：改善率75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高实验阴性，恢复正常工作。显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高实验阴性，基本恢复正常工作；改善率50且75%；有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高实验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后又复发；改善率25且50%；无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高实验阳性，或者加重，改善率25%。（二）评价方法（见附件） 评 分 项 目评分结果 下 腰 痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0 腿 部 的 疼 痛 和 /或 者 麻 木 感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0 步 态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走