房颤诊治的新进展课件

房颤诊治的新进展,上海交通大学附属瑞金医院 老年病科 杜 萱,房颤的流行病学调查,心房颤动是临床上最常见的快速性心律失常之一。其发病率随年龄增加而显著增高。 我国大约有700万房颤患者，美国大约有200万房颤患者。我国自然人群的发病率是0.77%； 80岁以上的发病率达到7.5%； 55岁者约占全部房颤的70%以上，男性高于女性；1/3左右为慢性持续性房颤。 房颤的发病率增长迅速：从19851999年，美国因房颤而住院的患者增长了3倍，我国部分地区1999 2001年因房颤住院患者占心血管住院病人的7.9。 房颤不良后果：可致栓塞、心力衰竭等，使患者生活质量降低、死亡率升高，一直是心血管领域研究的热点和难点。近年来，对房颤的研究，包括房颤的发生机制、治疗策略都有了长足进展。,房颤的发生机制,关于房颤发生机制的研究，基本可以分为三个阶段： 1、假说阶段； 2、心肌重构研究阶段； 3、临床研究阶段。,1、假说阶段,从上世纪20年代开始，先后提出了多发子波假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说、自旋波假说等。 这些假说是基于动物模型的研究。试图从比较宏观的角度阐明房颤发生的机制。 后来的研究也证实，这些假说都有其可取之处，有的甚至对临床治疗产生了深远影响，比如多发子波假说，Cox等依据其创建了外科迷宫术，Swartz等据此提出了心房的线性消融术（仿迷宫术），且取得了一定的成功。 但总的来说，各种假说都只反映了房颤发生、发展中的一部分现象。,2、心肌重构研究阶段,从90年代开始进入心肌重构研究阶段，仍以动物实验为主，部分学者使用房颤患者的心房肌组织或心耳组织进行研究，从微观领域的角度研究房颤的机制。 1、心房结构重构：发现心房肌细胞超微结构的改变和心肌间质纤维化、胶原纤维重分布等，可能导致局部心肌电活动传导异常，使激动传导减慢、路径曲折，从而促进房颤的发生和维持。 2、心房电重构：研究发现房颤时心房肌有效不应期（ERP）缩短，ERP不均一性和ERP频率适应不良，这些电生理改变是房颤得以维持的基础。 3、心房电重构的离子通道重构及分子机制：离子通道的变化是心房电重构时ERP改变的基础，而导致离子通道变化的因素是多方面的，心房肌肥大或纤维化、通道基因表达、基因突变等都是重要原因。 这一阶段的研究明确了房颤时心房肌结构和电生理变化的微观特点，认识到房颤发生不是简单的折返机制或局灶机制，可能涉及到心肌结构、心肌间质、连接蛋白、离子通道的结构、离子通道电流、神经体液调节等诸多方面，为第三阶段提出 “心房基质”的概念提供了理论基础。其缺点是过于微观，在细胞水平或蛋白水平取得的研究成果虽然可以解释很多电生理现象，但不能把握房颤发生的总体状况，对临床治疗缺少指导。,3、临床研究阶段,通过对阵发性房颤患者进行腔内电生理检查发现，肺静脉及心房的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，消融这些异位兴奋灶可以有效根治房颤，使人们认识到肺静脉在房颤发生中的重要性。 通过大量的基础和临床研究，发现入心大静脉（肺静脉、上腔静脉、冠状静脉窦）内有肌袖，肌袖内含有起搏细胞，可自发产生电活动，这些电活动可以以每分钟几百次的频率传入心房并驱动心房的电活动，由于入心静脉-心房连接处心肌排列呈高度各向异性，或心房存在电生理的不均一性，则房颤很容易发生； 临床研究证实：隔离入心大静脉可以根治部分房颤，尤其是阵发性房颤。 迄今为止，房颤消融经历了肺静脉内点消融、环形消融、节段性肺静脉电隔离、环肺静脉消融等术式，以及心房复杂碎裂电位（CFAE）消融、神经节丛消融、转子消融等术式，专家共识仍认为，肺静脉电隔离是房颤消融的基石。,由于单纯针对肺静脉的消融对持续性和永久性房颤的成功率不高，所以人们再次意识到心房在房颤发生中的重要性，由此提出心房基质的概念，并认为房颤存在“触发”和 “维持”机制。 肺静脉和心房内的局灶激动是房颤的触发和启动因素，房颤发生逐渐增多及时间延长，由阵发性逐步转为持续性，是由于心房基质的改变。到了慢性房颤阶段，基质使房颤不依赖于异位兴奋灶而自我维持。 有专家认为心房“基质”这一概念就是心肌重构的各种改变。,第三阶段的研究有效借鉴了既往各种假说，容纳了心肌重构研究阶段的重要成果，且密切结合临床，推动了经导管射频消融的快速发展。但仍然存在下列问题： 1、心房基质应该如何科学定义？如果笼统地理解为整个心房肌的重构，则缺乏干预点。关键部位在哪里？ 2、对心房的重要结构如界嵴、Marshall韧带、冠状静脉窦等部位的解剖及电生理进行了研究，初步发现其在房颤发生中的作用，但房颤的维持机制可能不仅限于此，有待更深入的研究。 3、心房基质怎样使房颤得以维持？其综合电生理表现是怎样的？如：驱动房颤持续发生的关键部位是复杂碎裂电位、主频传导区还是主导折返环？或者说就是神经节丛？这是下一步研究的重点！,房颤的治疗目标,转复及维持窦律 心室率控制 预防栓塞并发症,转复及维持窦律治疗,1、药物治疗。 2、射频消融治疗：成功率60-80%。,一、房颤复律及维持窦律的药物,复律的药物： 普罗帕酮（口服或静脉） 胺碘酮（口服或静脉） 多非利特（Dofetilide) （口服） 伊布利特（Ibutilide)（静脉） 氟卡胺（口服或静脉） 奎尼丁（口服）,预防复发的药物： 胺碘酮 索他洛尔 普罗帕酮 多非利特 氟卡胺 奎尼丁 双异丙吡胺 普鲁卡因酰胺,二、控制心室率：宽松vs严格 1.心室率控制目标,房颤心室率的快慢取决于房颤冲动在房室结中隐匿性传导的程度。 旧指南强调严格控制心室率：静息为60-80bpm，中等运动量为90-115bpm。 RACE II试验显示，对于没有严重症状的患者，心室率控制目标可适度放宽（静息时110bmp），并不影响预后。 2014年AHA/ACC/HRS指南推荐： （1）症状性房颤患者：严格控制心室率，静息时心室率80次/分（IIa，B）； （2）左室功能正常的无症状性房颤患者：宽松的心室率控制策略静息时心室率110次/分（IIb，C） 心室率控制药物：地高辛、受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB（异搏定、地尔硫卓）、胺碘酮。,2.洋地黄,（1）2006/2011指南 西地兰可用于无心室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率（I，A） 地高辛可有效控制房颤患者静息时心室率，适用于存在心衰、左室功能不全或活动少的患者（I，B） 联合应用地高辛和受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB控制房颤患者静息和运动时心室率是合理的（IIa，B） （2）2014指南地高辛不推荐作为房颤患者控制心室率的一线用药 强调地高辛控制运动时心室率效果差等弊端 使用地高辛可能会增加死亡率 使用地高辛时需要定期监测血药浓度,3.胺碘酮,（1）2006/2011指南 推荐静注胺碘酮用于无房室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率（I，A） 当其他药物治疗不成功或禁忌时，静注胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C） 当受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB、地高辛单独或联合用药不能有效控制静息和运动时心室率，可考虑口服胺碘酮（IIb，C） 静注胺碘酮可用于存在房室旁路、血流动力学稳定的房颤患者控制心室率（IIb，B） （2）2014指南 胺碘酮用于控制房颤患者心室率的地位降低 静脉胺碘酮可用于无预激的房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B） 当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）,三、房颤的抗栓治疗 1.栓塞危险评估体系,对栓塞危险评估体系的推荐,2.抗栓治疗指南推荐 2010年ESC指南推荐,2014年AHA/ACC/HRS指南： 使用阿司匹林抗栓进一步弱化,3.出血风险评估,4.抗栓治疗的临床应用,房颤抗栓治疗不足是国内外均存在的问题。2000年Arch Inter Med发表的一篇文章指出，65的患者未抗凝，6INR超目标值，13INR未达目标值，而仅有15INR在目标值范围。 2004年中华内科杂志发表的一篇文章指出，我国服用华法林仅占1.7，而服用阿司匹林的占37.9，卒中发生率高达12.1。虽然近十年抗栓治疗观普遍受到重视，但规范抗栓治疗与需要抗栓治疗间相差甚远。在我国，新型口服抗凝药近年应用到临床，但没有相关的临床研究资料。,四、导管消融 1.导管消融的适应证,导管消融治疗房颤最大的争议是适应证。 国内外指南均在谨慎、逐步扩大导管消融的适应症。 国内导管消融发展迅速，国内指南2010年即提出，对症状明显的阵发性房颤导管消融可作为一线治疗。,2010ESC指南：,（1）药物治疗无效、症状明显的阵发性房颤，建议行导管消融（IIa，A）； （2）药物治疗无效、症状明显的持续性房颤，可考虑行导管消融（IIa，B）； （3）对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的AADs不能控制症状时考虑导管消融（IIb，B）； （4）对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心室率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（IIb，B），有症状的持久性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（IIb，C）。,2011年ACCF/ACC/HRS指南推荐,（1）对于症状明显、AAD治疗无效、左房大小正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾病的阵发性房颤，在有经验的中心（超过50例/年）导管消融在维持窦律上是有用的（IIa，C升至I，A）； （2）对于有症状的持续性房颤，导管消融治疗是合理的（IIa，A新推荐）； （3）对于左房明显扩大或左室功能显著降低的有症状阵发性房颤，导管消融治疗可能是合理的（IIb，A新推荐）.,2012年中国房颤指南推荐：,（1）对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗； （2）对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融在选择性患者中可作为一线治疗； （3）对于存在心衰和/或左室射血分数减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗，但其主要症状和/或心衰应与房颤相关； （4）对于病史较长、不伴明显器质性心脏病的症状持久性房颤，导管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一。,2014AHA/ACC/HRS指南强调,（1）至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（I，A，阵发性房颤前少了多个限制词）； （2）至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（IIa，A，证据等级由B变成A）； （3）症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（IIa，B）一线治疗； （4）对于至少1种I类或III类AAD无效或不耐受的症状性、长期持续性房颤，导管消融是可以考虑的（IIb，B）； （5）导管消融可作为反复发作的症状性、持续性房颤使用AAD治疗前的首选治疗策略（IIa，C）。导管消融治疗房颤的适应证明显扩大。,2.我国导管消融发展现状,我国导管消融发展迅速，多数三甲医院开展了消融。 2013年导管消融房颤近2万例，多采用三维标测、复合术式消融，多家医院已经开展冷冻消融。,在临床研究方面，完成了全国首项导管消融治疗房颤的大样本、多中心、前瞻性临床试验经导管射频消融治疗心房颤动的多中心临床研究（AFCT），对不同的消融术式进行了对比研究。 结果提示：复合术式的成功率高于单一术式；即刻评判成功的标准越严格，远期窦律维持率越高。,五、左心耳与卒中,非瓣膜性房颤中90的血栓来自于左心耳，风湿性心脏病房颤中60的血栓来自于左心耳。 2006/2011年指南仅简单介绍了左心耳干预预防血栓栓塞，未给予推荐。2014年指南详细介绍了左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞的临床证据，未给予明确推荐；首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左心耳切除预防血栓栓塞（IIb，C）。左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞受到重视。 国外多中心研究提示，经皮左心耳封堵成功率高，其预防卒中的效果不劣于华法林；Watchman等在欧洲已经批准用于临床。我国国产的Lambre封堵系统国内外正进行临床研究，已在多个