孙兴珍课件化脓性脑膜炎备课

化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis,南京医科大学附属淮安第一医院 儿科 孙兴珍,目的与要求 （ Purpose and Requirements）,了解病因与流行病学 熟悉病理与发病机制 掌握临床表现、并发症、实验室检查 掌握诊断与治疗 熟悉脑脊液特点、与其它脑膜炎的区别,重点 难点 （key point） （Difficult point）,Key point 临床表现、主要并发症 脑脊液特点、与其他脑膜炎的脑脊液区别 治疗原则 Difficult point 颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点,概 述 Summary,病因：化脓性细菌感染 部位：CNS，主要累及脑膜 年龄：小儿时期常见，以婴幼儿居多，岁内占90%以上。 临床特征：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变 病死率(515%) 神经系统后遗症(1/3)仍然较多,定性：细菌性、感染性疾病 定位：中枢神经系统，以脑膜为主,病因 (etiology),年龄特点 病原菌分布 （Age characteristics） ( Pathogenic bacteria distribution) G杆菌、金葡菌、溶血性链球菌多见 新生儿期：以大肠杆菌第一位 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为主 3岁后金葡菌有增多 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主,2月,2月儿童期,12岁,流行病学(epidemiology),年龄：任何年龄均可发病（90%为5岁以下儿童） 传播途径：主要经呼吸道分泌物或飞沫传染 病原菌与好发季节 冬春 肺炎链球菌 春 脑膜炎球菌 秋 流感嗜血杆菌（多集中在2个月至2岁儿童） 夏 金黄色葡萄球菌,蛛网膜、软脑膜和表层脑组织为主的炎症: 广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿 早期或轻型病例，大脑顶部表面，渐大脑基底部和脊髓表面 重者血管壁坏死和灶性出血，或闭塞性小血管炎致脑梗死,病理（Pathology ）,病理（Pathology ）,大体图 脑膜炎球菌脑梗死,发病机制（pathogenesis ）,入侵途径 血行播散：即菌血症所致，最常见 邻近组织器官感染扩散 直接通道侵入：与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔。,发病机制（pathogenesis ）,细菌 脑脊液 释放出致炎因子 血管壁 破坏内皮细胞的联接 血脑屏障渗透性 白细胞和血浆蛋白 脑脊液 蛛网膜下腔炎症反应 脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗死 脑损伤,释放 蛋白溶解酶,白细胞 黏附,临 床 表 现 (Clinical Manifestation),*key Point,临床表现(Clinical Manifestation),感染中毒及急性脑功能障碍症状,颅内压增高表现,脑膜刺激征,典型临床表现,感染中毒及急性脑功能障碍症状,发热 瘀斑、瘀点和休克：常见于脑膜炎双球菌感染 神经与精神症状：烦躁不安和进行性加重的意识障碍，从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。 惊厥：约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作,临床表现 (Clinical Manifestation),颅内压增高表现 三大主症,头痛headache （最常见） 呕吐vomiting （喷射性） 视神经乳头水肿Papilledema 合并脑疝时呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大。,临床表现 (Clinical Manifestation),脑膜刺激征(meningeal irritation sign) 三大征,颈项强直stiffneck （最常见） Kernigs sign Brudzinskis sign,临床表现 (Clinical Manifestation),小婴儿不典型,体温可高可低，甚至体温不升 颅内压增高表现不明显:前囟饱满与张力增高、头围增大等 惊厥可不典型 脑膜刺激征不典型,临床表现 (Clinical Manifestation),实验室检查(laboratory examination),（一）外周血象 （二）脑脊液检查 （三）细菌学检查 （四）血清降钙素原 （五）神经影像学,实验室检查(laboratory examination),（一）外周血象： 白细胞总数多增高： 20109/L40109/L 中性粒细胞为主 感染严重时或不规则治疗者，白细胞总数有时反而减少。,（二）脑脊液(cerebrospinal fluid)常规检查： *key Point 压力： 增高 外观: 混浊似米汤样 细胞： WBC显著增高：1000106/L，一般以中性粒细胞为主 蛋白： 增高（常1000mg/L） 糖： 显著降低（常1.1mmol/L） 氯化物：降低,实验室检查 (laboratory examination),（三）细菌学检查： CSF涂片镜检 CSF致病菌特异性抗原 皮肤瘀点涂片镜检 脑脊液培养 血培养必须做,实验室检查 (laboratory examination),病原菌（Bacteria ）,脑膜炎球菌 球状的革兰氏阴性菌,病原菌（Bacteria ）,肺炎球菌球状的革兰氏阳性菌 革兰氏染色 荚膜,流感嗜血杆菌革兰氏阴性杆菌,病原菌（Bacteria ）,（四）血清降钙素原：0.5ng/ml提示细菌感染 （五）神经影像学：头颅较更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。必要时增强显影检查脑膜强化等炎症改变,实验室检查 (laboratory examination),并发症 (Complication),硬脑膜下积液 Subdural effusion 脑室管膜炎 Ependymitis 抗利尿激素异常分泌综合症 Antidiuretic hormone secretion syndrome 脑积水 hydrocephalus 各种神经功能障碍Various neurological disorders,*key Point,1.1岁内婴儿较多见 2.约30%60%的PM并发，加无症状者发病可高达80% 3.好转恶化： 有效治疗4872h后CSF有好转，但体温不退或体温下降后再升高； 一般情况好转后又出现神经系统症状，首先应怀疑本症的可能性 4.头颅透光检查和CT扫描可协助诊断； 硬膜下穿剌可直接确诊，穿剌液2ml，蛋白定量0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。,并发症(complication) -硬脑膜下积液 Subdural effusion,头颅CT,并发症-硬脑膜下积液,颅骨透照试验,正常透照,硬脑膜下积液透照,并发症-硬脑膜下积液,可能发生机理： 脑膜炎症时，血管通透性血浆成份渗出 硬膜下腔 脑膜及脑的表层小静脉（尤其桥静脉） 炎性栓塞 渗出和出血 局部渗透压水分进入硬膜下腔 形成硬膜下积液,并发症-硬脑膜下积液,主要发生在治疗被延误的婴儿 是造成严重后遗症的重要原因 病情危重，治疗困难，病死率和致残率高 临床表现： 患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善 进行性颈强直甚至角弓反张 脑脊液始终无法正常化CT见脑室扩大时。 确诊依赖侧脑室穿剌，穿剌液检查： 菌检阳性与腰穿液结果一致 脑室液WBC50106/L、糖1.6mmol/L、或蛋白0.4g/L,并发症 - 脑室管膜炎 ependymitis,炎症-剌激神经垂体 -致抗利尿激素过量分泌 -引起低钠血症和血浆低渗透压 -脑水肿加剧 -惊厥和意识障碍加重 -或直接因低钠血症引起惊厥发作,并发症-抗利尿激素异常分泌综合症 Antidiuretic hormone secretion syndrome,并发症-脑积水hydrocephalus,非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。 交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍。,并发症 - 脑积水hydrocephalus,症状：烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作 体征：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。 疾病晚期：持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退,神经性耳聋：10%30% 智力低下 脑性瘫痪 癫痫 视力障碍 行为异常等,并发症 - 各种神经功能障碍 Various neurological disorders,诊 断 Diagnosis - 三大依据,三大主症 : 确定是否为颅内感染。 脑脊液检测 : 进一步依靠确立诊断。 细菌学检查 : 根据确定何种致病菌。,*key Point,儿科腰穿适应症,.发热伴神经系统症状 2.小婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满,禁忌症,颅高压时不可测压力 局部有化脓感染 颅内占位 进行性未经治疗的脑积水 病情危重如休克 视神经水肿伴蛛网膜下腔出血,鉴别诊断 Differential Diagnosis,结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 其他： 脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎,亚急性起病，不规则发热1-2周后才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹 有结核接触史、PPD阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持诊断 脑脊液常规检查，薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可确诊,鉴别诊断 结核性脑膜炎,Tuberculous meningitis,结核杆菌抗酸染色,鉴别诊断 结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis,鉴别诊断 病毒性脑膜炎 Viral meningitis,临床表现相似 感染中毒及神经系统症状均较PM轻 病程自限，大多不超过2周 脑脊液常规检查，特异性抗体和病毒分离有助诊断,鉴别诊断隐球菌性脑膜炎 cryptococcal meningitis,临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似 病情进展可能更缓慢 头痛等颅内压增高表现更持续和严重； 脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌可确诊,鉴别诊断隐球菌性脑膜炎 cryptococcal meningitis,颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点,*key Point,治 疗 Treatment,抗生素治疗Antibiotic therapy 肾上腺皮质激素Adrenal cortex hormone 并发症的治疗Treatment of complications 对症支持治疗supporting therapy,*key Point,1、用药原则： 选择对病原菌敏感，可穿透血-脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物 应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药 注意药物间相互作用及毒副作用观察,治疗抗生素治疗 Antibiotic therapy,*key Point,2、病原菌明确前的抗生素选择,选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。 选择的抗生菌有：头孢三代：头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想可联合使用万古霉素。对内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素,治疗抗生素治疗,3、病原菌明确后的抗生素选择,肺炎链球菌：因半数以上对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，仅当药敏提示对青霉素敏感，可改用青霉素。 脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代。 流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素，耐药的选用头孢三代联合美罗培南或选用氯霉素。,治疗抗生素治疗,其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧萘青霉素（萘夫西林）、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。,治疗抗生素治疗,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,病原菌 推荐的抗生素 肺炎链球菌 头孢噻肟钠、头孢三嗪、青霉素-G 脑膜炎双球菌 青霉素-G 流感嗜血杆菌 氨苄青霉素、头孢三嗪、 氯霉素 革兰阴性菌 头孢噻肟钠 、氨苄青霉素、氯霉素 金黄色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、万古霉素 、利福平,4、抗生素疗程,治疗抗生素治疗,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天。 脑膜炎球菌，7天。 金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌，21天以上,若有并发症，适当延长。,治疗肾上腺皮质激素 Adrenal cortex hormone,作用机理 抑制多种炎症因子产生 降低血管通透性 减轻脑水肿和颅内高压,用法 地塞米松 0.6mg/(kg.d) 分4次静注23天 注:1.过长使用并无益处； 2.皮质激素有稳定血脑屏障作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松 3.对新生儿非常规应用皮质激素。,治疗肾上腺皮质激素 Adrenal cortex hormone,1、硬膜下积液： 少量积液不必处理 积液多者可反复穿刺放液，每次不超过2030ml 少数积脓者可注入抗生素 个别迁延不愈者时进需行外科处理手术引流,治疗并发症的治疗 Treatment of complications,2、脑室管膜炎： 侧脑室穿刺引流，并注入适宜抗生素 3、脑性低钠血症：限制入量，酌情补钠 4、脑积水：主要依赖手术治疗,治疗并发症的治疗,治疗其它对症支持治疗,严密观察生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡。 及时处理高热、惊厥及感染性休克等。 及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。,治疗颅高压的治疗,一般措施： 控制摄入的液体量 维持血电解质正常及酸碱平衡 过度通气，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg 人工低温，减轻脑代谢 保持安静，头部抬高30。,治疗颅高压的治疗,脱水剂及利尿剂的应用： 甘露醇 常首选 甘油果糖 50%的葡萄糖 速尿 醋唑磺胺 肾上腺皮质激素 地塞米松 其他：如20%白蛋白，高压氧等,1、抗生素类药物预防： 流感噬血杆菌脑膜炎：患儿治愈出院前服利福平4 天，20mg/kg/d，家中有4岁以下小儿接触 者，全家服药。 脑膜炎双球菌脑膜炎患儿的接触者都要服利福平或 磺胺2天。,预 防 Prevention,2、被动免疫预防： 抗脑膜炎双球菌A、C、Y、W135型; 脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗， 可在流行地区接种。,预 防 Prevention,合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10% 死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、患儿年龄（4天）相关 约10%-20%的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常,预 后 Prognosis, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液； 迄今病死率（515）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症； 主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。,对本病的几点基本认识,复习题,1. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是： A. 血性感染 B. 淋巴感染 C. 直接感染 D. 周围感染 E. 嗅神经,2. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是： A. 急性高热、惊厥、昏迷 B. 剧烈头痛、喷射性呕吐 C. 脑膜刺激征 D. 脑脊液中细胞数明显增高 E. 脑脊液中检出化脓性细菌,复习题,3. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为： A.脑膜炎症反应轻 B 神经系统发育不完善 C. 机体反应差 D. 囟门未闭所起的缓冲作用 E. 颈部肌肉不发达,复习题,4. 化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误： A. 选用毒性小、疗效高、对病原体敏感