病毒性肝炎监测方案.doc

蛟河市病毒性肝炎监测方案病毒性肝炎是一组严重危害人类健康的传染病，也是我国最为严重的公共卫生问题之一。它具有分型多、传染性强、传播途径广、流行范围大、发病率高等特点，甲型肝炎常经水源或食物污染而导致暴发流行，部分乙型和丙型肝炎可发展成为慢性肝炎，少数还可演变成肝硬化和原发性肝细胞癌，危害十分严重。乙型肝炎是目前我国流行最广泛、危害最严重的一种传染病。我国约有1.2亿人携带乙肝病毒，慢性乙肝患者约2000万例以上，每年约有35万人死于慢性乙肝相关疾病，严重影响着国家社会、经济发展和国民健康。近5年来，我市乙肝发病率均在130/10万以上，位居传染病首位，同时，部分地区甲肝暴发也时有发生，因此，乙肝和甲肝控制工作是疾病预防控制工作的重点之一。为了科学评价病毒性肝炎，特别是乙肝、甲肝控制工作进展情况，我市于2003年建立病毒性肝炎监测系统。由于病毒性肝炎监测工作难度较大，乙肝报告工作中存在十分普遍和突出的问题，提高监测方案的实用性和可操作性，更好地指导全市病毒性肝炎监测工作。一、监测目的（一）及时发现病毒性肝炎病例，了解病毒性肝炎的发病情况；（二）按病原分型掌握病毒性肝炎发病情况，特别是甲、乙肝发病情况；（三）重点监测15岁以下新发乙肝病例，了解流行病学特点，分析评价乙肝疫苗纳入免疫规划后，对乙肝发病的控制效果；二、病例分型与诊断标准（一）分型原则1、病原学分型按病原学分型，目前病毒性肝炎至少有 5型：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。2、临床分型按临床表现分为： 急性肝炎（急性无黄疸型、急性黄疸型）， 慢性肝炎（轻度、中度、重度）， 重型肝炎（急性重型、亚急性重型、慢性重型）， 淤胆型肝炎， 肝炎肝硬化。（二）临床诊断依据1、急性肝炎（1）急性无黄疸型肝炎：根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断，并排除其他疾病。 流行病学史：如密切接触史和注射史等，密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或有接触，或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。 症状：指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。 体征：指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。 化验：主要指血清ALT升高。 病原学检测阳性。凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及、三项中有一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。（2）急性黄疸型肝炎：符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素17.1mol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疽型肝炎。2、慢性肝炎既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而且目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：轻度、中度、重度。3、重型肝炎（1）急性重型：以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上（按度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40并排除其他原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。（2）亚急性重型：以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀或腹水，肝性脑病度以上，有明显出血现象，凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40并排除其他原因者，黄疸进行性加深，每天上升17.1mol/L或血清总胆红素大于正常10倍。首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。（3）慢性重型：临床表现同亚急性重型肝炎，但有如下发病基础： 慢性肝炎或肝硬化病史； 慢性乙型肝炎病毒携带史； 无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）； 肝穿检查支持慢性肝炎； 慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。4、淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，常有明显肝脏肿大，皮肤搔痒，大便灰白。肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度60或应用维生素K肌注后一周可升至60以上，血清胆汁酸、碱性磷酸酶、-转肽酶、胆固醇均有明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。5、肝炎肝硬化肝炎肝硬化是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： 活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征。 静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。（三）病原学诊断依据1、甲型肝炎急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。2、乙型肝炎（1）现症HBV感染：有以下任何一项阳性，可做出诊断： 血清HBsAg阳性； 血清HBV DNA阳性或HBV DNA聚合酶阳性； 血清抗-HBc IgM阳性； 肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。（2）急性乙型肝炎：临床符合急性肝炎，并有HBV感染标志阳性。需要与慢性乙肝急性发作鉴别，可参考下列动态指标： HBsAg滴度由高到低，消失后，抗-HBs阳转； 急性期抗-HBc lgM滴度高，抗-HBc IgG阴性或低水平。（3）慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。（4）慢性携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性 6个月以上者。3、丙型肝炎（1）急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内 HCV RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。（2）慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和或肝内 HCV RNA阳性。急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性1:20或斑点杂交法或聚合酶链反应(PCR)检测血清和或粪便HEV RNA阳性。四、监测内容与方法（一）流行病学监测1、病例报告根据传染病防治法规定的乙类传染病疫情报告要求，各级各类医疗机构、疾控机构、采供血机构及其执行职务的人员发现病毒性肝炎疑似或确诊病例后，实行网络直报的单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的单位应于24小时内向县级疾控机构寄送出传染病报告卡，县级疾控机构收到报告卡后，应于2小时内通过网络直报。发现病毒性肝炎病例后，在诊断与报告方面应严格按照国家有关要求，并重点做好以下几项工作：（1）病例分型：按照病原学诊断依据，病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型等五型，如果未进行特异性病原学检测，归入肝炎（未分型）。（2）病例分类：根据诊断情况，将病例分为疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者五类。 疑似病例：医生根据病人症状、体征和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等），不能做出准确诊断的病例。对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。 临床诊断病例：医生根据病人症状、体征和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等）做出诊断的病例。 实验室确诊病例：采用特异性检查（如病原学检查、血清学检查等），病例某项特异性诊断指标呈阳性，依此做出确定诊断的病例。 病原携带者：责任报告单位实验室或健康体检过程中检出某项特异性诊断指标呈阳性，但受检者无明显症状、体征。（3）乙肝病例报告：乙肝病例报告是慢性传染病报告工作的一个侧面，问题十分突出，且十分普遍。由于慢性传染病病程长、病情迁延不愈，必然出现病人重复就诊（包括年内或不同年份重复就诊等），加之临床医生对乙肝病例报告要求并不十分明确，造成重报、漏报、误报同时存在的现象，因此报告数据不利于评估乙肝流行现状及流行趋势。现结合我市实际，对乙肝病例报告提出如下要求：“急性和慢性”分类：按照病原学和临床诊断依据，将乙肝病例分为急性和慢性，在卡片相关项目中注明。若在实际工作中较难判断时，可以采用下列方法：1）乙肝病例自就诊日起病程（本次就诊时间-病人首次发病时间的时间间隔）超过半年者，判定为慢性乙肝；2）乙肝病例自就诊日起病程不超过半年者，判定为急性乙肝。 实验室检测病例分类：临床医生在开具检验单时，应注明患者临床表现，为检验人员提供临床信息；检验结果应交临床医生，为其诊断提供实验室证据。病例最好由临床医生根据临床症状、流行病学、检测结果进行综合诊断。若病例没有经过临床医生诊断，可以根据检测结果（包括“乙肝两对半”和肝功谷丙转氨酶ALT），进行下列判断：1）若乙肝标记物阳性且ALT40，判定为实验室确诊病例；2）若乙肝标记物阳性且ALT40，判定为病原携带者；3）健康体检者，若无乙肝病史，且近期无肝炎临床症状者，但本次检测结果显示乙肝标记物阳性，可做进一步检测，若仍然为阳性时，判定为病原携带者。直报医院防保科对临床科室和检验科报告乙肝病例进行核对，如果为同一病例时，一般应结合两者报告情况，综合分析。 15岁以下新发乙肝病例报告：为监测工作重点，若接诊15岁以下新发乙肝病例时，要以最快的方式（电话或派人）向县级疾控机构进行报告。2、病例调查县级疾控机构接到病例报告后，应于48小时内对15岁以下新发乙肝病例开展个案调查，并进行实验室核实诊断。调查时采用全国统一的“乙型肝炎病例个案调查表（附表1）”。3、主动监测与汇总报告级疾控机构每10天到辖区内医院有关科室进行一次主动监测，查阅门诊及出入院登记，及时发现有无漏报病例，特别要加强对15岁以下新发乙肝病例的主动监测。病毒性肝炎主动监测工作应与其它免疫规划针对疾病监测和传染病报告管理工作结合起来。县级疾控机构在主动监测的基础上，按月汇总统计本辖区病毒性肝炎、乙肝病例数，报告内容见“病毒性肝炎分型、分类情况月（年）报表（附表2）”、“乙型肝炎监测情况月（年）报表（附表3）”。4、订正报告鉴于病毒性肝炎特别是乙型肝炎的发病与诊断特点，做好病例订正工作十分必要。已报告病例诊断变更、死亡或填卡错误时，各级各类医疗机构应及时进行订正报告，重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。县级疾控机构在主动监测中，也应了解已报告病例的最新情况，汇总统计医疗机构报告的“传染病订正卡”。在每年底完成当年的病毒性肝炎、乙肝病例订正工作，并以年报形式将订正结果上报市级，报告内容见“病毒性肝炎分型、分类情况月（年）报表（附表2）”、“乙型肝炎监测情况月（年）报表（附表3）”。（二）血清学监测病毒性肝炎病例要采用临床、流行病学、病原学综合进行诊断。对病毒性肝炎疑似病例及临床诊断病例，应尽可能采集早晨空腹静脉血2-5ml，分离血清，并进行HBsAg和肝功能测定；有条件的，可测定抗-HAV、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HCV、抗-HEV。（三）其它有关监测1、乙肝疫苗接种率监测从2002年开始，乙肝疫苗纳入儿童计划免疫，为此，国家对常规免疫接种率监测报告内容进行相应增加，将乙肝疫苗各针次及第1针及时接种情况也纳入监测范围。乙肝疫苗接种率监测按常规免疫接种率监测工作要求执行。2、人群HBsAg携带率等监测按照省、市有关文件要求进行。五、资料收集、整理和报告按照各级疾控机构职能，负责数据收集、整理、分析、传送工作，要定期开展疫情动态分析，并将分析结果上报同级卫生行政部门及上级疾控机构。（一）个案信息上报对15岁以下新发乙肝病例调查后，应将个案调查表与传染病报告卡内容进行核实与订正，使两者基本信息一致。核实无误后，县级疾控机构立即采用“中国免疫规划监测信息管理系统”软件录入数据库，并于3天内通过网络上报市级；市级疾控机构接到个案调查表后，立即通过网络报告省级。（二）监测信息月报县级疾控机构在每10天主动监测的基础上，收集整理辖区报告的病毒性肝炎病例报告卡，按报告时间（录入时间），以病原学分型、诊断分类统计全月病毒性肝炎病例数，填写附表2；以急慢性分类、诊断分类和调查情况统计全月乙型肝炎病例数，填写附表3，于每月3日前上报市级。市级疾控机构汇总上报全市监测资料。（三）订正