小儿消化系统常见疾病及用药

1,小儿消化系统常见疾病 与药物治疗,药剂科 吴丹,2,概述,小儿消化系统的解剖与生理特点 小儿消化系统常见疾病与药物治疗 胃炎及消化性溃疡 小儿腹泻病 胃食管反流 口炎 肠套叠 小结,3,消化系统的解剖,包括消化管和消化腺 消化管,上消化道：口腔十二指肠 下消化道：空肠以下,消化腺,大消化腺： 唾液腺、肝、胰 小消化腺： 消化管粘膜内的小腺体,口腔,咽,食管,胃,胰,横结肠,空肠,降结肠,乙状结肠,直肠,回肠,阑尾,升结肠,盲肠,十二指肠,肝,4,食管、胃和十二指肠,气管,贲门,胃,食管第三狭窄 (下食管括约肌),主动脉,膈,5,小儿消化系统生理特点,食管：食管壁肌肉和弹力纤维发育不全，易溢乳,胰腺：胰淀粉酶量少质差，3月内不宜添淀粉类辅食,胃：呈水平位，贲门发育不完善，幽门发育较好,肠：相对较长，游离度大，易发生肠套叠 肠壁屏蔽功能差，肠内毒素易透过肠壁入血,肠道菌群：胎儿肠内无菌，生后母乳儿以乳酸杆菌为主，人工喂养儿以大肠杆菌为主,6,常见疾病与药物治疗,一. 胃炎及消化性溃疡 二. 小儿腹泻病 三. 胃食管反流 四. 口炎 五. 肠套叠,7,（一）定义,胃炎(gastritis): 是指一种或几种有害因子作用于 胃粘膜引起的炎症性病变。 消化性溃疡(peptic ulcer, PU): 主要指胃、十二 指肠被胃消化液所消化造成的局限性组织丧 失，溃疡的粘膜缺损超过肌层。 分类：胃溃疡(gastric ulcer, GU) 十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU),8,胃壁的组成,9,（二）流行病学,一般成人中发病率约10%左右，男:女 = 5:1，DU：GU = 3:1。 小儿消化性溃疡发病率不确切。 国内资料示：检出率占胃镜镜检患儿10.5%。 6岁以前，GU与DU发病率基本相等； 6岁以上，DU比例增高。,10,（三）病因及发病机制,11,（四）病理,大多单发 DU 95%发生于球部 GU 85%发生于胃角、胃窦小弯,溃疡可累及肌层，甚至穿透浆膜 表面覆灰白或灰黄色纤维渗出物 溃疡边缘常有增厚,12,（五）临床表现,慢性反复发作，呈周期性，发作期与缓解期交替 发作时上腹痛呈节律性 DU：进食缓解疼痛（空腹痛） GU：进食疼痛（餐后痛）缓解 其他症状：腹胀、食欲不振、嗳气、反酸 缓解期无明显体征 一般存在季节性和诱因,13,（六）并发症,出血（hemorrhage ) 急性穿孔(perforation) 多为幽门处及胃、十二指肠前壁 腹膜炎（化学性，6-8小时后为细菌性） 幽门梗阻(pyloric obstruction) 痉挛性、水肿性 、瘢痕性 胃溃疡癌变：胃癌,14,（七）辅助检查,1. 胃镜检查和粘膜活检 消化性溃疡诊断的金标准，诊断率达95%。,15,（七）辅助检查,2. X线钡餐检查 龛影是溃疡的唯一直接确诊征象，诊断率约60%。,16,（七）辅助检查,3. 幽门螺杆菌（Hp）检测 C13尿素呼气试验 快速尿素酶试验 血清学检测（查抗体） Hp细菌培养 4. 大便隐血试验,17,（八）诊断,症状：周期性、节律性的中上腹痛 胃镜或X线钡餐检查：确诊,18,（九）治疗,目的：缓解症状，促进愈合，预防复发，防止并发症。,PU,抑制胃酸：PPI，H2RA，碱性药物 药物治疗 保护粘膜：隔离剂，前列腺素类药 抗Hp治疗：三联疗法，四联疗法,内科治疗无效的出血、急性穿孔和幽门梗阻 可疑恶变或复发性溃疡 顽固性溃疡,19,（九）药物治疗,20,（九）药物治疗-抑制胃酸,壁细胞表面有4种与酸分泌有关的受体： M1受体 H2受体 胃泌素受体 PGE受体,21,1. 质子泵抑制剂（PPI）,【作用机制】PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活。 【作用特点】 1. 抑酸作用强大持久，停药后复发率低。特别适用于治疗难治性溃疡或不能停服NSAID的溃疡患者。 2. 使用时应排除胃癌可能，因其可缓解症状，延误诊断。 3. 抑制基础胃酸和最大胃酸分泌，饭前服用或与饭同服。 4.可致高胃泌素血症，停药后胃酸反跳性增高。 5. 推荐剂量的各种PPI的疗效相仿，不良反应均很少。,22,常用PPI的药理学比较,23,1. 质子泵抑制剂（PPI）,【用法用量】奥美拉唑 po：新生儿 0.7mg/kg qd，必要时7-14d后加至1.4mg/kg qd 1 mon2 y 0.7mg/kg qd，必要时加至3mg/kg 2 y12 y 1mg/kg/d qd或bid（最大40mg/d) 【不良反应】 胃肠道：部分患者出现上腹痛、饱胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐等消化不良症状。此类反应症状较轻，一般停药可自行缓解。 其他：头痛、头晕、转氨酶升高、男性女性化、过敏，低钠血症等。,24,【作用机制】拮抗胃壁细胞H2受体，从而抑制胃酸分泌。 【作用特点】 1. 推荐剂量下各种H2RA不良反应发生率低。 2. 价格较PPI便宜，适用于根除Hp疗程完成后的后续治疗。 3. 进餐时与睡前服药效果最好。 4. 抑制基础胃酸分泌较好，抑制最大胃酸分泌不如PPI。 5. 停药后复发率高（6个月复发率为24%，1年85% ）。,2. H2受体拮抗剂（H2RA）,25,2. H2受体拮抗剂（H2RA）,26,3. 碱性抗酸药,【作用机制】抗酸剂为无机弱碱性药，直接中和胃酸形成中性盐。 【作用特点】 1. 抑酸止痛效果肯定，但促进溃疡愈合的作用不肯定。 2. 现用抗酸剂多由23种药物组成复方制剂（如铝碳酸镁），以减少副作用，增强疗效。 3. 目前已少用。,27,4. 抗胃蛋白酶药,硫糖铝 【作用机制】选择性附着于胃粘膜表面形成保护性屏障，维持上皮细胞的完整性（与溃疡面附着作用比正常粘膜强67倍）。 【作用特点】全身不良反应少，但便秘常见。 【用法用量】po 20mg/kg tid，饭前1h及睡前服。,28,5. 溃疡隔离剂,枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋） 【作用机制】既有粘膜覆盖剂的作用，又是唯一一个能够杀死 HP 的非抗生素类药物。 【作用特点】 1. 复发率略低与质子泵抑制剂。 2. 应避免与抗酸剂及牛奶等高蛋白食物同服。 3. 短期服用除舌苔发黑外很少有不良反应，长期服用可能发生铋在体内过量蓄积而引起神经毒性，故不宜长期服用（ 10 y 70mg（2/3片）tid或qid,29,6. 前列腺素 E衍生物,米多前列醇 【作用机制】抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜的粘液和碳酸氢盐分泌，增加血流。 【作用特点】 1. 价格较贵不列为常规用药。 2. 可出现剂量相关性腹痛、腹泻等不良反应。,30,7. 根除幽门螺杆菌治疗,1983年澳大利亚学者Marshall和Warren发现了幽门螺杆菌（Helico-bacter Pylori，HP）。 HP感染是引起消化性溃疡的重要病因。目前认为HP相关性消化性溃疡,不论初发或复发，活动或静止，有无并发症，均应该抗HP治疗。,31,7. 根除幽门螺杆菌治疗,幽门螺杆菌（Hp） 革兰氏(+)，微需氧菌 定植粘液层与粘膜上皮细胞 与溃疡的发生和复发关系密切,32,推荐根除HP的治疗方案,33,常见疾病与药物治疗,一. 胃炎及消化性溃疡 二. 小儿腹泻病 三. 胃食管反流 四. 口炎 五. 肠套叠,34,（一）总论,定义：在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病。 我国5岁以下儿童发病率为2.01次/年。,35,（二）病因,非感染因素： 内在：消化系统发育不成熟、机体防御能力差 外在：喂养不当、气候突变、过敏 感染因素： 病毒：轮状病毒、诺沃克病毒、肠道腺病毒等 细菌：大肠杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门菌等 真菌、原虫、其他肠道外感染,36,儿童5y死于轮状病毒者(),37,（三）临床表现,消化道症状： 腹泻（性状比次数更重要）、呕吐、腹痛、食欲不振 脱水：一般为等渗性脱水 代谢性酸中毒：血气分析 电解质紊乱：低钾血症、低钙血症、低镁血症,38,（四）诊断,肠道内感染：重、发热高 饮食不当或肠道外感染：轻 饮食不当的腹泻： 腐败酸臭 蛋白质消化不良 多泡沫 糖消化不良 外观油腻 脂肪消化不良,39,（五）治疗,1. 脱水的防治 脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要地位 脱水的预防和轻中度脱水的纠正：ORS 重度脱水：静脉补液,40,（五）治疗,脱水的防治：ORS 作用机制：ORS溶液中Na+和葡萄糖比例恰当，有利于小肠Na+-葡萄糖同向转运体对Na+和水的重吸收；同时ORS中含有K+，可补充K+的丢失。,41,（五）治疗,1. 脱水的防治：ORS 规格：13.95 g/500ml水 渗透压(mosm/L) NaCl 1.75 g 120 枸橼酸钠 1.45g 22 KCl 0.75g 40 无水葡萄糖 10g 0 正常渗透压 300mosm/L 182 （2/3张）,42,（五）治疗,1. 脱水的防治：ORS 用法用量 纠正脱水：1袋/500ml水（2/3张） 轻度脱水 50ml/kg/次； 中度脱水 5080ml/kg/次，在46h内服完 预防脱水或脱水纠正后维持治疗：1袋/1L水（1/3张） 2岁 50100ml/次 210岁 100200ml/次 10岁 能喝多少喝多少，在46h内服完,43,（五）治疗,1. 脱水的防治：ORS 注意事项 少尿或无尿、肠梗阻/穿孔、葡萄糖吸收障碍禁用 应少量多次口服，以免呕吐影响疗效 腹泻停止后应立即停用 使用煮沸后冷却的温开水冲配,44,（五）治疗,1. 脱水的防治：静脉补液 用于重度脱水和新生儿腹泻 包括累计损失量、继续损失量和生理需求量 除补充Na+ 、K+ 、Cl- 、葡萄糖外 还可补充HCO3- 、Ca2+ 、Mg2+等,45,（五）治疗,2. 饮食治疗 原则：由少到多、由稀到稠、少量多次、逐渐恢复 预防脱水及轻度脱水患儿均应继续饮食 患儿6月 母乳喂养者：继续母乳喂养，少量多次，暂停辅食 人工喂养者：禁食46h后，以牛奶/稀释奶继续喂养 患儿6月：稠粥、面条，加植物油、蔬菜、肉/鱼末等 只有脱水严重、呕吐频繁的患儿，宜暂停饮食,46,（五）治疗,3. 药物治疗 抗生素：WHO提出90%的腹泻无需抗菌药物治疗 抗生素用药指证： a.血便; b.里急后重; c.大便镜检WBC满视野; d.大便pH7 抗生素的选择： 首选三代头孢，其他氨基糖苷类、喹诺酮类,47,（五）治疗,3. 药物治疗 肠粘膜保护剂：蒙脱石 药理：蒙脱石是一种天然的铝和镁的硅酸盐， 可吸附和固定各种细菌、病毒及其毒素；同时覆 盖消化道粘膜，有助于受损粘膜的修复和再生。 注意事项： 溶于煮沸后冷却的温开水中混匀快速服完 治疗急性腹泻时剂量应加倍 一般急性腹泻1天内起效；慢性腹泻23天内起效,48,（五）治疗,3. 药物治疗 益生菌 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌的定植和侵入，促进腹泻的恢复。,49,常见疾病与药物治疗,一. 胃炎及消化性溃疡 二. 小儿腹泻病 三. 胃食管反流 四. 口炎 五. 肠套叠,50,三 胃食管反流,定义：胃食管反流（gastroesophageal reflux, GER）是指胃内容物反流至食管。 临床表现：溢乳、反胃、烧心感等 辅助检查：24h食管动态pH监测 治疗：体位（头部抬高）、喂养（少量多餐稠厚） 药物：促胃肠动力药（多潘立酮、西沙比利） 抑酸药（PPI、H2RA）,51,常见疾病与药物治疗,一. 胃炎及消化性溃疡 二. 小儿腹泻病 三. 胃食管反流 四. 口炎 五. 肠套叠,52,四 口炎,鹅口疮（白色念珠菌性口炎）,溃疡