消化性溃疡课件ppt

消化性溃疡,诊断性评估题,1、男，55岁，上腹部不适6年，查体：上腹部轻压痛。胃镜示：胃黏膜变薄，皱襞平坦。活检发现：胃黏膜重度不典型增生。 应诊断为： A、胃溃疡 B、十二指肠球部溃疡 C、慢性浅表性胃炎 D、慢性萎缩性胃炎 E、十二指肠球炎 目前最需要的措施是（ ） A、定期胃镜检查活检 B、B超检查 C、CT检查 D、H2受体拮抗剂 E、质子泵抑制剂,消化性溃疡（peptic ulcer）： 主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。,【流行病学】 1、发病率高估计约有10的人口一生中患过此病 2、呈世界性分布，发病率存在生活习惯以及地域显著的差异 3、我国南方高于北方，城市高于农村。米食者高于面食者 4、临床上DU较GU为多见，两者之比约为3:1。 5、DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚十年。 6、男性高于女性，约3.6:1 7、发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。 8、战时发病率明显增高。,【病因和发病机制】 消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御修复因素之间失去平衡的结果。 GU和DU在发病机制上不同之处主要为：前者主要是防御、修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。,胃十二指肠粘膜的防御功能 1、粘液HCO2-屏障、胃粘膜屏障 2、上皮完整性的整复或重建功能受抑 3、粘膜血流和酸碱平衡 4、前列腺素、EGF、SST等 5、巯基,损害胃十二指肠粘膜的因素 一、幽门螺杆菌感染 Hp感染是消化性溃疡的主要病因之一。DU和GU的HP感染率分别为90%以上和80以上，根除HP可促进溃疡病愈合，显著降低溃疡复发率。 二、胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“Hp时代”仍未改变。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵袭作用。,三、非甾体抗炎药 NSAID与GU的关系更为密切 长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。 溃疡发生的危险性除与服用NSAID的种类、剂量大小和疗程长短有关外，还可能与患者年龄、Hp感染、吸烟、同时服用糖皮质激素等因素有关。 NSAID损伤胃十二指肠粘膜的原因除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。 长期服用NSAID者中，约50的患者内镜观察有胃十二指肠粘膜糜烂和（或）出血点，530的患者有消化性溃疡。,四、遗传因素 随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用得到认识，遗传因素的重要性受到了挑战。但遗传因素的作用不能就此否定。孪生儿观察表明，单卵双胎同胞发生溃疡的一致性都高于双卵双胎；在一些罕见的遗传综合征中，如多内分泌腺瘤病型、系统性肥大细胞增多症等，消化性溃疡为其临床表现的一部分。,五、胃十二指肠运动异常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空。胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易遭损伤。少部分此异常者有家族史。部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠-胃反流。前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌；后者主要由于胃窦-十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍所致。反流液中的胆汁、胰液和溶血磷脂酰胆碱（卵磷脂）对胃粘膜有损伤作用。胃运动障碍本身不大可能是GU的原发病因，但可加重Hp感染或摄入NSAID对胃粘膜的损伤。,六、应激和心理因素 急性应激可引起应激性溃疡已是共识。但在慢性溃疡患者，情绪应缴和心理矛盾的致病作用一直有争论。临床观察表明长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症；战争期间，本病发生率升高。上述事实提示：心理因素对消化性溃疡特别是DU的发生有明显影响。但心理分析未能发现消化性溃疡患者有何特殊个性。应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控。,七、其他危险因素 （一）吸烟 吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。 （二）饮食 饮食与消化性溃疡的关系不十分明确。酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良症状。必需脂肪酸摄入增多与消化性溃疡发病率下降相关，前者通过增加胃十二指肠粘膜中前列腺素前体成分而促进前列腺素合成。高盐饮食被认为可增加GU发生的危险性，这与高浓度盐损伤胃粘膜有关。 （三）病毒感染,【病理】 、部位 DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。 、显微镜下观察：溃疡基底部由外向内可分为四层 炎症渗出物：由白细胞、红细胞和纤维蛋白组成； 嗜酸性坏死层：为无组织结构的坏死物； 肉芽组织层：内含丰富的血管； 瘢痕组织层,【临床表现】 一、症状 （一）、疼痛：主要机制有化学物质刺激；平滑肌肌张力增高和痉挛；痛阈的变化 、疼痛的部位 、疼痛的性质 、长期性 、季节性 、周期性 、节律性 十二指肠溃疡“进食缓解疼痛”模式胃溃疡呈现“进食缓解疼痛缓解”模式 （二）、消化不良的症状,二、体征 活动期可有上腹部局限性轻压痛，DU压痛点稍偏右。 三、特殊类型的消化性溃疡 （一）无症状性溃疡: （二）老年人消化性溃疡:老年人中位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌鉴别。 （三）复合性溃疡:指胃和十二指肠同时发生的溃疡。复合性溃疡的幽门梗阻的发生率较单独GU或DU为高。,（四）幽门管溃疡: （五）球后溃疡:球后溃疡多具有十二指肠球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗反应较差、较易并发出血。球后溃疡超越十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤存在。 (六)巨型溃疡:胃溃疡的直径大于或等于厘米，或十二指肠溃疡直径大于或等于厘米，称为巨型溃疡，该类溃疡症状较明显，并发症的发生率较高，治疗时间较长，愈合较慢，容易复发。,【实验室检查】 一、幽门螺旋杆菌检测 胃镜下钳取胃粘膜活组织进行检查，常规项目。 二、胃液分析 价值不大，主要用于促胃液素瘤的辅助诊断。 三、血清促胃液素测定 诊断意义不大，不作为常规检查。怀疑促胃液素瘤，则需要行此检查。,【诊断】 一、X钱钡餐检查 气钡双重对比造影能更好地显示粘膜象。溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡诊断有确诊价值。良性溃疡凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤，其外为辐射状粘膜皱襞。间接征象包括局部压痛、胃大弯例痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡。,胃溃疡龛影,二、胃镜检查和粘膜活检 胃镜检查不仅可以对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和Hp检测。 对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡鉴别诊断的准确性高于X线钡餐检查。 内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和疤痕期(S)三个病期。,胃角中央有一0.50.5 厘米2溃疡下凹，黄白苔，厚，周围黏膜糜烂，肿胀隆起，可观察到轻微的黏膜集中,消化性溃疡内镜下表现，右为胃溃疡红色疤痕期,十二指肠球部溃疡伴出血,十二指肠溃疡伴出血,【鉴别诊断】 一、功能性消化不良 二、慢性胆囊炎和胆石症 三、胃癌 四、促胃液素瘤,胃癌进展型,多发溃疡,【并发症】 一、出血 ：最常见的并发症，临床表现与出血的量和速度有关，轻者仅表现为黑便，重者可伴有呕血，半小时内超过1500ml会发生休克。 二、穿孔 ：溃疡向深部侵蚀，穿透浆膜层并发生穿孔。典型病例腹部检查可表现为腹肌紧张，呈板状腹，并有压痛和反跳痛。肝浊音界消失，透视发现膈下游离气体。 三、幽门梗阻 ：功能性和器质性；功能性指溃疡在发作时因炎症水肿和幽门部痉挛而引起的暂时性梗阻，可随着炎症的好转而缓解。器质性梗阻主要是由于瘢痕收缩而呈持久性。 四、癌变,胃溃疡动脉出血,穿孔后膈下游离气体,膈下游离气体,幽门梗阻（洗胃后胃镜像）幽门狭小、缝状，无分泌物通过迹象,【治疗】 治疗目的： 1、消除病因 2、解除症状 3、愈合溃疡 4、防止复发和避免并发症,一、一般治疗 生活要有规律，工作宜劳逸结合，要避免过度劳累和精神紧张。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆虽然能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮。如有烟酒嗜好而确定与溃疡的发病有关者，应戒除。服用NSAID者应尽可能停服；即使患者未服用此类药物，亦应告诫其以后慎用。,二、药物治疗 （一）根除HP治疗。 1、根除HP的治疗方案（三联疗法） 三联疗法即一种质子泵抑制剂（PPI)或一种胶体铋剂加上克拉霉素（甲红霉素）、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌药物中的两种组成三联疗法。 2、根除HP治疗结束后 是否需要继续抗溃疡治疗 尚未统一意见 3、抗HP治疗后复查 应在治疗完成后不少于4周时进行。,（二）抑制胃酸分泌药治疗 常用的主要有H2RA和PPI两大类 PPI作用更强，作用持久。 常用PPI分别为：奥美拉唑；兰索拉唑；潘托拉唑；拉贝拉唑。 常用剂量：奥美拉唑20mg；兰索拉唑30mg；潘托拉唑40mg；拉贝拉唑10mg。每日一次口服；根治HP时剂量加倍。,（三）保护胃粘膜治疗 主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素药物米索前列醇 主要副作用： 硫糖铝便秘 枸橼酸铋钾舌苔发黑；长期应用导致铋体内过量积蓄。 米索前列醇腹泻，子宫收缩（孕妇忌服）,（四）NSAID溃疡的治疗与预防 尽可能暂停或减少NSAID剂量，并检测HP感染和进行根除治疗。 如未能中止NSAID治疗时，选用PPI进行治疗。 预防NSAID诱发的溃疡时可选用米索前列醇或PPI,（五）溃疡复发的预防 HP感染、服用NSAID、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素，应尽量除去。 溃疡复发频繁时，不要忘记排除促胃液素瘤； 根除HP治疗与维持治疗互补才能最有效地减少溃疡复发和并发症 维持治疗方案：奥美拉唑10mg/d或20mg每周23次口服，治疗时间长短由具体病情决定，短者3-6月，长者1-2年，甚至更长时间。,三、消化性溃疡治疗的策略 1、经胃镜或X线检查诊断明确DU或GU 2、区分清楚HP阳性或阴性 3、阳性者首先行HP根除治疗（必要时抗HP治疗结束后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗）。 4、HP阴性者，常规治疗（服用任何一种H2RA或PPI),DU疗程为4-6周，GU为6-8周。也可以用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。,5、是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率；患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。 6、手术治疗适应症： 1）大量出血经内科紧急处理无效时； 2）急性穿孔； 3）瘢痕性幽门梗阻； 4）内科治疗无效的顽固性溃疡 5）胃溃疡疑有癌变,【预后】 预后远较过去为优 死亡率1以下，30岁以下患者死亡率几乎为零 年长患者死亡原因主要由于并发症，特别是大出血和急性穿孔,形成性评估题,男，40岁，反复上腹部隐痛十年，曾胃镜诊断为十二指肠球部溃疡，近期疼痛加重。出现夜间