特发性室速的消融南京

射频消融术治疗 特发性室性心动过速,南京医科大学第一临床医学院心内科,射频消融 特发性室性心动过速分类,临床习惯性根据起源、或好发部位可分为： 一、传导系统起源：多见于左后分支区域内的左心室间隔。 二、心肌起源：多见于流出道区域，心室流入道、游离壁、 心尖部等相对少见。 三、大动脉（主动脉、肺动脉）：血管起源？或心肌起源？,射频消融 特发性左室室性心动过速,一、临床特点 二、心电图特征 三、了解心脏解剖及影像 四、电生理检查及标测 五、消融条件 六、效果评价 七、安全性保障,射频消融 特发性左室间隔室速临床特点,临床上多见于青少年，多无心脏病证据。 患者感受类似于阵发性室上速，即突发突止的心慌、胸闷。 发作时心律多规整，频率多在120220次/分。 心脏影像学检查提示：心脏结构及功能多正常。 发作时血流动力学多稳定，故患者有较好的耐受能力；部分患者持续、或长期反复发作，可发展为“心肌病”。,发作时心电图为单形性宽QRS波心动过速(传导系统起源），符合室速的ECG特征，“节律规整”。部分患者QRS波增宽不明显，常被误诊为室上速。 表现为右束支传导阻滞样图形，电轴多明显左偏。 患者少见频发室早、或短阵室速发复发作。 部分心室率较慢的患者可见室房脱节、室性融和波、或夺获现象。,射频消融 特发性左室间隔室速心电图特征,射频消融 特发性左室间隔室速心电图特征,射频消融 特发性左室间隔室速目测心电轴,AVF,II,III,AVR,AVL,I,90,90,0,180,射频消融 特发性左室间隔室速心电图特征,射频消融 特发性左室间隔室速心电图特征,射频消融 特发性左室间隔室速心电图特征,射频消融 特发性左室间隔室速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融 特发性左室间隔室速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融 特发性左室间隔室速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融 特发性左室间隔室速解剖及影像,射频消融 特发性左室间隔室速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,一、适应征及患者治疗意愿 二、术前常规准备 三、电极选择及放置 四、电生理检查 五、诱发（程序刺激、药物） 六、标测方式（起搏标测、激动标测） 七、消融条件（功率、温度、时间） 八、效果评价及术后随访 九、术中及术后注意事项防止并发症,射频消融 特发性左室间隔室速治疗流程,射频消融 特发性左室间隔室速ECG定位意义,室速时的QRS波的宽窄，可反映病灶起源在间隔部位的高低。 体表心电图R波II/III/AVF正负向、及幅度的高低，可反映病灶出口 在间隔位置的高低。 体表心电图RI正负向、及幅度，可反映病灶出口偏间隔心尖、或心 底方向，或间隔、或游离壁。 体表心电图V1-V6导联QRS的移行早晚，可反映病灶在室间隔的近心 尖、或近心底部。,射频消融 特发性左室间隔室速ECG定位,QRS波的宽窄 体表心电图I导联 体表心电图II/III/AVF 体表心电图V1-V6移行,射频消融 特发性左室间隔室速ECG定位,射频消融 特发性左室间隔室速ECG定位,射频消融 特发性左室间隔室速ECG定位,FROM FUWAI HOSPITAL 马坚教授,FROM FUWAI HOSPITAL 马坚教授,射频消融 特发性左室间隔室速诱发,在完成基本电生理检查后，实施室速的诱发。 间隔室速多发生在左侧，常用程序早搏即可诱发；部分患者需加用静脉 异丙肾上腺素诱发；少数患者可表现为无休止发作，导致心功能不全。 静脉点滴异丙肾上腺素，通常使用剂量为1-4微克/分钟，最好使用微量 静脉泵，使心室率增加30%以上。 左室刺激比右室刺激较易诱发成功。 消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。,射频消融 特发性左室间隔室速心内标测,采用激动标测来定位，即室速时，在间隔部找到最早P电位（普氏电 位）是为消融靶点；P电位至少提前体表心电图的QRS波起始20毫秒以上。 起搏标测要求起搏12导联体表心电图与室速12导联体表心电图的QRS波 近乎或完全一致。因为代表折返的出口部位，非消融靶点，可靠性低， 较少使用。 对于左室间隔特发性室速，起搏标测与激动标测确定的靶点通常不一致。,射频消融 特发性左室间隔室速心内标测,室性心动过速时,正常窦性心律时,射频消融 特发性左室间隔室速心内标测,射频消融 特发性左室间隔室速心内标测,射频消融 特发性左室间隔室速心内标测,室性心动过速时,射频消融 特发性左室间隔室速导管选择及操作,消融最好采用温控导管，以保证较好的消融效果，并防止碳化。 由于消融的靶组织于心内膜下（普氏纤维系统），较理想的接 触，20-30瓦，温度可达到55-60度。 有效的消融点，持续消融90-120秒钟即可，常常出现部分左后 分支阻滞表现。 有效消融点的周围数毫米范围内需要巩固放电。,射频消融 特发性左室间隔室速消融条件,室速较易发作，放电终止室速并不能被诱发者，成功的消融多伴发 部分左后分支阻滞现象。 室速不易发作，标测后消融，出现左后分支、或部分左后分支阻滞 现象，重复术前的诱发条件不能被诱发者。 观察30分钟，重复诱发条件不能被诱发。 术后评价需要观察至少一个月时间，可以通过了解患者症状、或检 查HOLTER。,射频消融 特发性左室间隔室速效果评价及随访,Post-ablation,Pre-ablation,选用温控导管消融，避免碳化。 避免损伤传导系统，如房室结、希氏束、左束支等。 避免导管缠绕腱索等。 避免血栓并发症。,射频消融 特发性左室间隔室速安全事项,射频消融 特发性左室间隔室速特殊病例,射频消融 特发性左室间隔室速特殊病例,射频消融 特发性左室间隔室速特殊病例,射频消融 特发性流出道室性心动过速临床特点,临床上多见于青少年，无心脏病史。 感受类似于阵发性室上速，即突发突止的心慌、胸闷。 发作时心律多规整，频率多在120220次/分。 心脏影像学检查提示：心脏结构及功能正常。 发作时血流动力学稳定，故患者有较好的耐受能力；部分患者持续、或长期反复发作，可发展为“心肌病”。部分患者有晕厥发作。,发作时心电图表现为单形性宽QRS波心动过速(心肌起源），符合室速的ECG特征，“节律规整”。可表现为左束支传导阻滞样图形、或右束支传导阻滞样图形。 电轴明显向下、向右，表现为II/III/AVF导联QRS波直立、高耸。 患者多伴发频发室早、或短阵室速发复发作。 部分可见室房脱节、室性融和波、或夺获现象。 须要与预激、MAHANM、伴有束支阻滞的室上速鉴别。,射频消融 特发性流出道室性心动过速心电图特征,射频消融 特发性流出道室性心动过速心电图特征,射频消融 特发性流出道室性心动过速心电图特征,射频消融 特发性流出道室性心动过速心电图特征,I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,射频消融 特发性流出道室性心动过速心电图特征,I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,射频消融 特发性流出道室性心动过速心电图特征,I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,射频消融 特发性流出道室性心动过速心电图特征,I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,射频消融 特发性流出道室性心动过速心电图特征,I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融 特发性流出道室性心动过速解剖及影像,射频消融 特发性流出道室性心动过速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融 特发性流出道室性心动过速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融 特发性流出道室性心动过速解剖及影像,三、了解心脏的解剖及影像,射频消融 特发性流出道室性心动过速解剖及影像,一、适应征及患者治疗意愿 二、术前常规准备 三、电极选择及放置 四、电生理检查 五、诱发（程序刺激、药物） 六、标测方式（起搏标测、激动标测） 七、消融条件（功率、温度、时间） 八、镇静止疼 九、效果评价及术后随访 十、术中注意事项防止并发症,射频消融 特发性流出道室性心动过速治疗流程,流出道室速患者常常伴有频发室性早搏、或短阵室速、或持续性室速； 部分患者频发室早、短阵室速反复发作，不需要诱发。 多数流出道室速对静脉点滴异丙肾上腺素敏感，通常使用剂量为1-4微 克/分钟，最好使用微量静脉泵，使心室率增加30%以上。室性早搏、短 阵室速常常于异丙肾上腺素排除、心率下降过程中出现。 程序早搏刺激对流出道室速的诱发成功率较低，通常较多使用短阵快 速刺激诱发。 消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。,射频消融 特发性流出道室性心动过速诱发,体表心电图II/III/AVF导联QRS波幅度的高低，可反映病灶在流出道位 置的高低。 体表心电图I导联QRS波正负方向、及幅度，可反映病灶在流出道的左右 的方位。 体表心电图V1、V2导联的R波宽度、及幅度高低，可反映病灶左右方位。 体表心电图V1-V6导联QRS的移行早晚，可反映病灶在流出道位置的高低、 及左右方位。,射频消融 特发性流出道室性心动过速ECG定位,体表心电图I导联. 体表心电图II/III/AVF. 体表心电图V1、V2宽度、幅度. 体表心电图V1-V6移行.,射频消融 特发性流出道室性心动过速ECG定位,射频消融 特发性流出道室性心动过速ECG定位,流出道室速可以采用激动标测及起搏标测来定位，即找到最早心室激动 点是为消融靶点；最早激动点至少提前体表心电图的QRS波20毫秒以上。 起搏标测要求起搏12导联体表心电图与室速12导联体表心电图的QRS波近 乎或完全一致。 主动脉窦内标测时，增益需要调到较大，需要较好的滤波条件。 对于流出道特发性室速，起搏标测多与激动标测确定的靶点一致。,射频消融 特发性流出道室性心动过速心内标测,I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 RFA,射频消融 特发性流出道室性心动过速心内激动标测,射频消融 特发性流出道室性心动过速心内激动标测,射频消融 特发性流出道室性心动过速心内激动标测,射频消融 特发性流出道室性心动过速心内激动标测,射频消融 特发性流出道室性心动过速心内起搏标测,射频消融 特发性流出道室性心动过速心内起搏标测,消融采用温控导管，以保证较好的消融效果，并防止碳化。 由于消融组织为心肌，在某些病例冷盐水灌注导管、或8mm温控消融导管 更有优势。 较理想的接触，温度可控制在55-60度，功率输出多不低于30瓦。 有效的消融点，持续消融90-120秒钟即可，有效消融点的周围数毫米范围 内需要巩固放电。 主动脉窦内标测放电之前，宜做左冠脉造影，以确定冠脉开口部位。,射频消融 特发性流出道室性心动过速消融条件,射频消融 特发性流出道室性心动过速消融,RF ON,RF ON,射频消融 特发性流出道室性心动过速消融,射频消融 特发性流出道室性心动过速消融,RF ON,术前频繁发作者，术中被消融终止并不能被诱发者。 室速不易发作者，标测后消融，重复术前的诱发条件，反复多次不能 被诱发者。 成功消融后，观察30分钟，重复诱发条件不能被诱发。 部分患者可能有消融后作用现象。 术后评价需要观察至少一个月时间，可以通过了解患者症状、或检查 动态心电图（HOLTER）。,射频消融 特发性流出道室速效果评价及随诊,射频消融 特发性流出道室速效果评价及随诊,射频消融 特发性流出道室速效果评价及随诊,射频消融 特发性流出道室速效果评价及随诊,射频消融 特发性流出道室速效果评价