第六章常见急症症状的急救护理《急重症护理学》课件

LOGO,北京出版集团 北京出版社,急重症护理学,第六章 常见急症症状的急救护理,学习目标 1. 了解昏迷、咯血、腹痛、惊厥、癫痫状态等急症症状的病因和发病机制 2熟悉常见急症症状的护理评估 3掌握常见急症症状的护理问题和护理要点 4能迅速、准确的配合医师进行常见急症患者的急救处理,【预习案例】 案例6-1： 患者，男性，52岁，在与朋友聚餐时突然神志不清、跌倒在地而被朋友急送入院。朋友代诉：患者曾患高血压病，具体时间不祥。体查：呼之不应，强疼痛刺激时能睁眼、肢体有轻度屈曲反应，偶有无意识自发动作，双瞳孔等大等圆、对光放射迟钝，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压176/102mmHg，压眶上神经无反应，双侧腱反射减弱。 思考： 1根据临床分级和昏迷量表评估法判断该患者的意识障碍程度。 2为明确诊断，应首先考虑为患者做哪项辅助检查? 3目前需采取哪些紧急的救护措施？,图示,第一节 昏迷,第三节 腹 痛,第二节 咯 血,内容,第四节 惊 厥,第五节 癫痫状态,第一节 昏 迷,昏迷(coma)是由于大脑皮层及皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失，是高级神经活动的高度抑制表现。 主要临床特征为意识丧失和随意运动消失，对外界刺激反应减慢或无反应，并出现运动、感觉、反射功能的障碍和大小便失禁等。 根据意识障碍的程度将昏迷分为：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。,一、概 述 （一）病因 1颅内疾病 如颅内感染、脑卒中、颅脑损伤、颅内肿瘤等。 2全身性疾病 如严重感染、内分泌与代谢性疾病、心血管疾病、水电解质平衡紊乱等。 3其它 如中毒性疾病及中暑、触电、溺水等意外事件。 （二）发病机制 意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当脑干网状结构激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可导致意识障碍。,二、病情评估 （一）病史 1环境和现场特点 根据发病的季节、时间、地点、周围情况、是否有外伤判断昏迷的原因。 2发病缓急 急骤发生的昏迷多为意外原因所致；渐进加重的昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染。 3既往史与服药史 有无心、脑、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；是否使用降糖药或镇静安眠药。,（二）身体评估 1观察生命体征 （1）体温 高热提示有全身感染性疾患、中暑或中枢性高热；体温过低可能为甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药过量等。 （2）脉搏 脉律不齐可能为心血管疾病；脉搏过快可考虑休克、高热、甲亢危象；过缓可能为房室传导阻滞或阿一斯综合征。 （3）呼吸 呼吸深而快常见于糖尿病酮症酸中毒；潮式呼吸提示大脑半球广泛损害。 （4）血压 血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血；过低可能为休克、镇 静安眠药中毒等。,2神经系统检查 （1）瞳孔 双侧瞳孔缩小见于吗啡、巴比妥类药物或有机磷农药中毒及中枢神经系统病变；两侧瞳孔不等大常见于小脑幕切迹疝及Horn-er征；双侧瞳孔散大见于抗胆碱药物中毒，如伴有对光反射消失则提示病情危重。 （2）脑膜刺激征 包括颈项强直、克匿格征、布鲁斯基征，阳性见于蛛网膜下腔出血、颅内感染、枕骨大孔疝等。 （3）运动功能 可通过自发活动的减少及病理征的出现来判断昏迷病人的瘫痪肢体运动功能。 （4）神经反射 各种生理反射均呈对称性减弱或消失，提示病人没有局限性的脑部病变；如果同时出现双侧的病理反射阳性，表明存在弥漫性颅内损伤或脑干病变。 （5）姿势反射 包括去大脑强直和去皮层强直两种类型。去大脑强直状态提示大脑半球受损且中脑、间脑末端受损；去皮层强直状态则提示中脑以上大脑半球严重受损。,3判断意识障碍程度 意识障碍包括嗜睡、昏睡、昏迷等。 （1）昏迷按照临床分级法可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷,（2）昏迷量表评估法 目前通用Glasgow昏迷计分法，是依据患者对睁眼、言语刺激及指令动作的反应情况对意识障碍的程度进行评估的方法。,（三）临床鉴别 （1）去皮质状态 亦被称为“睁眼昏迷”、“醒状昏迷”，病人表现为意识丧失，无任何认知能力和运动行为，但病人能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的性的眼球跟踪运动及睡眠一觉醒周期。 （2）癔症大发作 表现为闭目不语、四肢强直或松弛，针刺肢体无反应。但检查中可表现违拗，有眼球回避现象，双目紧闭或眼球上视，脑干反射正常，无病理反射。 （3）闭锁综合征 病人一切运动功能均丧失，生活完全不能自理，卧床类似昏迷，但大多数病 人可以睁眼和瞬目，感觉和认知完全正常，可用睁眼、闭眼来对指令做出正确的应答。,（四）辅助检查 （1）CT或MRI 头部外伤或怀疑脑血管意外的昏迷病人可进行此项检查，以显示病变的性质、部位和范围。 （2）脑脊液检查 怀疑蛛网膜下腔出血、脑炎或脑膜炎的昏迷病人可选择腰椎穿刺、脑脊液检查，可提示病变的原因。 （3）血糖、尿酮测定 血糖、尿酮检测结果可为糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷，低血糖昏迷提供诊断依据。 （4）其他检查 根据昏迷病人的其他病因选择相应的检查项目，以尽快明确诊断，为挽救病人生命争取时间。,三 、急救与护理,（一）急救原则 昏迷病人的处理原则，主要是迅速准确地判断病情，维持基本生命体征，避免脏器功能的进一步损害，积极寻找和治疗病因。 1保持呼吸道通畅，保证足够的氧气供应。 2维持循环功能稳定，休克者给予抗休克治疗。 3对症处理，控制高热和抽搐，防治感染，对颅内压升高者，应迅速给予脱水治疗，降低颅内压。 4维持水、电解质和酸碱平衡。 5补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖，用法是每次50%葡萄糖溶液60lOOml静脉推注，每46小时一次。但疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷者，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。 6积极寻找病因，针对性给予治疗，开放性伤口应及时处理。 7营养支持治疗。,（二）护理 1迅速准确评估病情 在紧急救护的同时根据神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、口唇颜色、肢体温度迅速判断病情的重轻缓急。 2保持气道通畅 立即将患者置于去枕平卧位，松开衣领、腰带，检查口腔、喉部及气管内有无梗阻，托颈或托下颌，使患者头部充分后仰，但疑有颈椎骨折者注意头颈部制动，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，一般应使PaO2高于10.67kpa，PaCO2在44.67Kpa左右，必要时给予气管插管或行气管切开，以保证气道通畅。 3迅速建立静脉通路 遵医嘱给予药物治疗，维持水、电解质、酸碱平衡，准确记录24小时出入量。 4密切观察病情变化 定时监测观察生命体征的变化、瞳孔大小及对光反射，经常了解病人意识状况，持续观察与评估Glasgow昏迷计分。注意呕吐物或大小便性状、外伤情况和出血征象等。并观察有无心肺疾病、脑膜炎或脑疝等征象。若发生高热，采用物理降温，或结合人工冬眠方法。 5处理伤口 开放性伤口应及时清创、缝合、包扎、止血，并注意有无内脏出血征象。,6基础护理 （1）预防感染 每23h翻身拍背一次，并刺激病人咳嗽，及时吸痰。口腔护理34次/天，生理盐水纱布覆盖口鼻。病人眼睑不能闭合时，涂抗生素眼膏保护。做好会阴护理，防止泌尿系感染。 （2）预防褥疮 保持床单柔软、清洁、平整，勤翻身，勤擦洗，骨突处做定时按摩，协助肢体被动活动，有条件者可使用气垫床。 （3）饮食护理 给予高热量、高蛋白且易消化的流质食物，维持足够的营养及水分；妥善固定鼻饲管，防止扭曲、折叠，并加强患者所用餐具的清洗、消毒。 （4）安全护理 病床两侧加护栏，防止昏迷病人坠床，躁动不安者给予约束，约束带定时松解。有活动义齿的应取下，以防脱落误入气管。修剪指甲，防止抓破皮肤。使用热水袋取暖或冰块降温时防止烫伤或冻伤。,四、案例评析,案例6-2：患者，男性，45岁，因不慎从高处坠落，右侧前额部着地，当时意识不清，伤后30分钟左右清醒，在接诊途中再次进入昏迷状态，并伴呕吐胃内容物。体查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射迟钝，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmhg，压眶上神经无明显反应，强疼痛刺激时，肢体有轻度回缩反应，右侧肢体双侧腱反射减弱，左侧巴氏征（+）。 问题评析： 接诊昏迷病人时，首先要快速、准确地判断病情，维持基本生命体征，然后再积极寻找和治疗原发病。病例中，按患者的刺激反应及反射活动可以判断该患者处于中昏迷状态，根据头部外伤“昏迷清醒再昏迷”的临床表现，考虑为硬膜外血肿可能，应立即清理呼吸道，氧气吸入，并给予脱水、降颅内压等处理。为进一步明确诊断，需首先考虑行CT检查。,第二节 咯 血,一、概 述 咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织任何部位的出血经喉头、口腔咯出。咯血大多数是由呼吸和循环系统疾病所致，快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视。 （一）病因 引起咯血的病因有上百种，常见的原因是肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌等，其中肺结核居首位，约占1/3，其次为支气管扩张。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓疡；肺水肿多见于泡沫痰；长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；青少年咯血提示肺结核可能；40岁以上男性痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或喇蛄史者，应考虑肺吸虫病；咯血与月经周期有密切关系，可能为替代性月经。,（二）发病机制 1呼吸道及肺部炎症，使呼吸道黏膜和肺泡毛细血管充血、损伤，血管通透性增加，可引起痰中带血或小量咯血。 2肺部血管破裂出血，多由肺部病变（如肺脓肿、空洞形肺结核、支气管扩张症等）侵蚀血管使其破裂出血；肺动脉壁结构受破坏后可形成假性动脉瘤，动脉瘤破裂为大咯血的重要发病机制之一。 3肺血管本身疾病可引起咯血，如原发性肺动脉高压、先天性肺动静脉瘘、支气管动脉-肺动脉分流、结节性动脉炎等。 4其他系统的疾病也可引起咯血、如二尖瓣狭窄和急性左心功能不全，肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺水肿，患者可出现咳粉红色泡沫痰；血液系统疾病所致咯血多为全身出血的一部分，也可以咯血为主要症状。,二、病情评估,（一）根据既往病史排除鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻腔或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作。 （二）咯血与呕血的鉴别,（三）判断严重程度 1少量咯血 24小时咯血量l00ml（痰中带血）。见于支气管炎、肺炎、支气管肺癌的病人。 2中等量咯血 24小时咯血量在100400ml。见于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人。 3大咯血 见于以下任一情况：一次咯血量200ml；24小时咯血量400ml；48小时咯血量600ml；持续咯血需输液以维持血容量；咯血引起气道阻塞而发生窒息。大咯血多见于肺结核空洞内小动脉破裂等病人。 （四）判断是否发生窒息 窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。常见原因有：大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱、咳嗽无力或咳嗽反射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张，诱发喉头痉挛。若病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、气憋、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时，需警惕发生大咯血窒息，应积极处理,三、急救与护理,（一） 急救原则 1镇静、休息和对症治疗 少量咯血，如痰中带血者，一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血病人应卧床休息；大量咯血病人则应绝对卧床休息，取患侧卧位，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。尽量避免搬动病人，减少患侧活动度；若不能明确出血部位，可暂时取平卧位。对精神极度紧张、恐惧者，可使用少量镇静剂。咳嗽剧烈的病人，可适当给予镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。 2止血治疗 （1）药物：安络血口服6一氨基己酸对羧基苄胺垂体后叶素 （2）支气管镜在大咯血治疗中的应用 对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查，大咯血时可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。 （3）人工气腹 对顽固性咯血、经常规治疗无效者，可试用。 （4）选择性支气管动脉栓塞术 （5）紧急手术止血 仅用于经内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。,3窒息的紧急处理 （1）尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅 迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开（取下义齿），清理口咽部的积血，并立即将舌拉出。然后用粗导管（或纤支镜）经鼻插入气管内吸出积血。 （2）吸氧 立即给予高流量的氧气吸入，同时给予呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。 3）迅速建立静脉通道 最好建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。 （4）绝对卧床 窒息解除后，保持病人头低足高位，。胸部可放置冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。保持病室安静，教育病人避免饮用刺激性饮料。抢救同时应酌情给予止血药物，密切观察病情变化，防止再次咯血。 （5）加强生命体征监测，防止再度窒息发生 注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱和度等的监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再度窒息。,4病因治疗 咯血的原因不同，应针对不同情况进行治疗。,（二）护理 1严密监测病情 密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息现象。 2防治窒息 做好抢救窒息的准备，注意病人是否有咯血窒息的前驱症状。保持正确的引流体位，护理时尽量少翻动病人，鼓励病人轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。进行吸引时，避免用力过猛，应适当转动导管。若吸引过程中导管阻塞，应立即抽出导管，此时可带出导管顶端吸住的血凝块。为防止病人用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。窒息复苏后应加强护理和观察，防止再窒息和发生并发症。 3饮食护理 大量咯血者应禁食；少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，因过冷或过热食物均易诱发或加重咯血；多饮水、多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。,4用药护理 （1）垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静滴时速度不能过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。 （2）对年老体弱、肺功能不全者应用镇静剂和镇咳药后，注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和血块不能咯出而发生窒息。 5心理护理 精神紧张、恐惧不安会加重出血，增加咯血窒息的危险。因此护士应细心观察病人的情绪，及时对病人做好解释和安慰，关心病人的各种需求，取得病人的信任，使病人保持安静，能够主动配合治疗。,四、案例评析,案例6-3： 女性，56岁，肺结核病史近10年。主诉：近1周来反复咳嗽、咳痰，痰中带血而入院。1小时后患者出现咯血，量约300ml，在咯血过程中突然咯血停止，牙关紧闭，颜面青紫，冷汗淋漓。脉搏92次/分，呼吸30次/分，血压130/80mmHg，护士立即给病人拍背，吸氧，配合医生抢救。 问题评析： 病人咯血后，突然出现胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、气憋、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时，需警惕发生大咯血窒息，并迅速处理。病例中，根据病情可判断患者出现了大咯血窒息征象。立即取头低足高45俯卧位，轻拍背部，迅速排除在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。同时做好气管插管或气管切开准备与配合工作，以尽快解除呼吸道梗阻。,第三节 腹痛,腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变而表现为腹部的疼痛。 一、概 述 （一）病因 1腹腔脏器的病变 （1）炎症 急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。 （2）穿孔 胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 （3）破裂 异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等。 （4）梗塞和扭转 肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻、大网膜扭转及卵巢囊肿蒂扭转等。 （5）血管病变 肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗死、肾梗死等 （6）其他 肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症等。,2腹外临近器官的病变及全身性疾病 （1）胸腔及盆腔病变 急性心包炎、急性心肌梗死、胸膜炎、输尿管结石等。 （2）中毒及代谢性疾病 化学毒物如砷、铅中毒、尿毒症等。 （3）变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿热等。 （4）神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症等。,（二）发病机制 1内脏痛 腹膜脏层及其覆盖的内脏器官受内脏神经支配，理化因素如炎症、梗阻、穿孔及破裂等，导致平滑肌痉挛或强直收缩，使器官扩张、肿胀、压力增高或梗阻、缺血、功能失常，刺激内脏传人神经末梢产生冲动，引起剧烈腹痛。疼痛特点：空腔器官对切割、触摸痛觉定位较差，但对牵拉、痉挛性收缩痛觉非常敏感。 2躯体痛 腹膜壁层和来自体表、膈肌、肠系膜根部的疼痛经躯体神经传人后根神经，经脊髓传至丘脑，直达大脑皮质，因而定位准确，对刺、割、温度等刺激均敏感，并与体位改变有关。腹膜疼痛还可引起腹壁肌肉反射性收缩，因此腹膜受到理化、炎性因素刺激时可出现腹肌强直、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。 3放射痛（牵涉痛） 指机体某器官发生病变而使另一部位发生疼痛。因器官与疼痛部位的感觉可能受脊髓同一段神经纤维的支配，因而可出现牵涉痛。,二、病情评估,（一）病史 1腹痛的诱因及时间 急性腹痛常与饮食有关，如胆囊炎、胆石症常发生于进食油腻食物后；急性胰腺炎常与饱食或过量饮酒有关。 2腹痛起病缓急 腹痛突然发生、迅速恶化，多见于实质脏器破裂或空腔脏器穿孔；腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变。 3腹痛的部位、性质、持续时间及程度 （1）部位 可根据脏器的解剖部位，初步判断病变所在脏器。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹；盆腔炎始于下腹可波及全腹。可出现牵涉痛或放射痛，如胆囊炎、胆石症出现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有肩或肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩痛或左右肋缘至背部的疼痛。 （2）性质与持续时间 持续性钝痛或隐痛，多表示炎症性或出血性病变，如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂出血等。阵发性腹痛，多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞病变。持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄、胆结石并胆道感染。 （3）程度 炎症性刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿绞窄、出血、化学性刺激所产生的疼痛程度较重，难以忍受。 4既往病史 了解患者既往有无胃、十二指肠、胆囊等疾病史，有无腹部外伤及腹腔脏器手术史。,（二）身体评估 1全身情况 评估病人神志、回答问题的能力，表情、体位、疼痛或不适的程度等。 2腹部情况 注意腹部外形，有无全腹膨隆或凹陷，是否对称，腹壁呼吸运动如何，有无胃肠型、蠕动波，弥漫性腹胀见于胃肠道梗阻；腹部凹陷多见于消瘦、脱水、各种消耗性疾病、恶病质等；板状腹多见于病情严重或病变晚期。腹式呼吸运动减弱或消失，常代表有腹膜炎存在。一旦出现肠型及蠕动波，则多提示肠梗阻。如触及腹部包块时应注意部位、大小形状、质地、压痛、活动度等。对腹痛病人应重视直肠指检，直肠指检时，注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物、触痛，指套有无血迹和粘液等。,（三）伴随症状分析 1伴有发热寒战 多为腹腔炎症所致，见于急性阑尾炎、急性胆道感染等。 2伴有黄疸 可能与肝、胆、胰疾病有关。 3伴有呕吐 如呕出咖啡色液体多提示消化道出血，若呕出物有粪臭味多为肠梗阻。 4伴有腹泻 多为急性肠炎。 5伴有休克 见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等。同时伴有贫血者可能是腹腔脏器破裂。 6伴尿频、尿急、血尿者 可能为泌尿系统的疾病所致。,（四）辅助检查 （1）实验室检查 白细胞计数检查可提示有无炎症和中毒。红细胞、血红蛋白、血细胞比容的持续观察可以判断有无腹腔内出血。血尿提示泌尿系损伤或结石。尿胆红素阳性际存在梗阻性黄疸。急性胰腺炎时，血、尿淀粉酶明显增高。 （2）X线检查 膈下游离气体是消化道穿孔或破裂的证据。多个液气平面或较大液气平面说明存在机械性小肠梗阻，此时结肠内很少或无气体存在，在肠梗阻的诊断中起重要作用。钡灌肠透视在低位结肠梗阻中具有诊断价值。 （3）B超检查 为迅速诊断肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾及盆腔内病变提供依据。对实质脏器的损伤、破裂、占位病变等具有重要的诊断价值。对胆囊结石、胆囊炎及胆总管结石B超检查可提供确切的诊断依据。 （4）内镜检查 对消化系统疾病的诊断和治疗提供更直接的依据。 （5）CT 在急腹症诊断的应用中迅速增加。对肝、脾、胰、肾等病变均能准确确 （6）诊断性腹腔穿刺 对于空腔脏器穿孔和实质脏器的破裂引起的血性腹膜炎有重要的诊断意义。,三、急救与护理,（一）急救原则 基本原则是保护生命、减轻痛苦、预防并发症和积极的病因治疗。治疗分手术治疗和非手术治疗。 1非手术治疗 （1）腹痛伴休克者应积极组织抢救，迅速建立静脉通路，输液、输血，维持水、电解质平衡，补充营养。 （2）禁食、胃肠减压 胃肠减压可减轻腹胀，缓解消化道梗阻。 （3）抗感染 早期、足量使用抗生素，控制和预防感染。 （4）对症处理 针对不同病情和不同病因给予对症处理。高热者给予物理降温或药物降温；缺氧者予以氧疗；诊断明确的可给予解痉、镇痛药。 2手术治疗 积极做好术前准备，为手术探查创造条件。手术适应症为：急性剧烈腹痛经非手术治疗无明显好转或持续加重者；有进行性内出血征象，经抗休克治疗无效或再度出血者；腹腔穿刺抽出不凝血者；腹腔脏器穿孔有可能发生感染性休克者。,（二）护理 1休息与卧位 无休克的患者可选择半卧位或斜坡卧位，目的是使腹腔内渗出液局限，控制感染，松驰腹肌，减轻疼痛；已发生休克者应采取中凹位。 2病情观察 对未明确诊断的腹痛病人应严密观察患者的意识状况与生命体征；腹痛部位、性质及伴随症状的改变；实验室检查结果；有无新的体征出现。在观察期间如发现以下情况应及时与医生联系： （1）全身情况不良或发生休克。 （2）出现明显的腹膜刺激症。 （3）有呕血、便血等明显内出血表现。 （4）经非手术治疗短期内（68h）病情未见明显好转或更趋恶化者。 3建立静脉通道 对于急性发作、腹痛剧烈者，要迅速建立静脉通道，遵医嘱补液，必要时输血，维持水电解质平衡和生命体征稳定。,4五禁原则 对暂未明确诊断的急腹症病人一定要做到禁饮食和水、禁止痛药、禁热敷、禁灌肠、禁止活动。 5心理护理 关心安慰病人，提供必要的帮助，稳定患者病情，以便配合治疗。 6术前准备 根据病情完善实验室检查，酌情备皮、配血，及时做药物过敏试验，向病人及家属做好解释工作。 7手术后护理 （1）根据麻醉方式和手术类型协助患者取合适体位。 （2）严密观察病情：生命体征观察；伤口敷料及引流液的观察；肠蠕动恢复情况的观察。 （3）补液护理 根据生化检查和血气分析结果，及时补充丢失的水分，合理安排输液顺序，防止水、电解质及酸碱失衡。 （4）饮食护理 术后24h肠蠕动未恢复前禁食，肛门排气后可给予少量流质饮食，注意观察进食后情况，再逐渐调整饮食结构。 （5）基础护理 注意做好口腔、皮肤、会阴护理，促进患者舒适，指导患者有效咳嗽，鼓励患者适时下床活动，预防肺部感染、压疮等并发症的发生。,四、案例评析,案例6-4： 患者，男，41岁，饮酒和饱食后突发上腹部剧烈疼痛，迅速扩展至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解，发病1h后来院急诊。体查:急性痛苦貌，全身皮肤湿冷，血压 70/45mmHg，脉搏128次/分,全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失，白细胞16109/升，中性粒细胞比例0.90，既往无消化性溃疡史，有胆石症病史。 问题评析： 腹痛伴有休克者应立即组织抢救，在抗休克的同时完善相关实验室检查，并针对不同病情和不同病因给予对症处理。病例中，患者腹痛已出现休克症状，应采取中凹位，迅速建立静脉通路，双路输液，维持水、电解质平衡，纠正休克；禁食、胃肠减压，减轻腹痛症状。根据饮酒、饱食和胆石症病史等诱因以及临床表现，考虑最可能的诊断为急性胰腺炎，应尽快留取血、尿标本，完善血、尿淀粉酶检查，以进一步明确诊断，然后再给予对症处理。,第四节 惊 厥,一、概 述 惊厥又称惊风，是由于大脑的器质和功能异常所引起的以抽搐、并伴有神志障碍为特征。且发病突然，变化迅速。可发生于许多疾病的过程中，以小儿多见。惊厥发作的典型表现为突然意识丧失，同时发生全身或局部的强直性（僵直）或阵挛性（抽动）的面部及四肢肌肉的抽搐，多伴有双眼上翻、凝视或斜视、口吐白沫、屏气、面部青紫，部分患者还出现大小便失禁。发作时间持续数秒到数分钟。抽搐停止后多进入睡眠状态。,（一）病因 1感染性惊厥（热性惊厥） （1）颅内疾病 病毒感染如病毒性脑炎、乙型脑炎；细菌感染如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎；脑脓肿、静脉窦血栓形成；真菌感染如新型隐球菌脑膜炎等；寄生虫感染如脑囊虫病、脑型疟疾等。 （2）颅外疾病 高热惊厥、中毒性脑病、破伤风等。 2非感染性惊厥（无热惊厥） （1）颅内疾病 颅脑损伤，如产伤、脑外伤、新生儿窒息、颅内出血；脑发育异常；颅内占位性疾病，如脑肿瘤、脑囊肿；癫痫综合征等。 （2）颅外疾病 代谢性疾病，如低血钙、低血糖、低血镁等；遗传代谢性病，如糖原累积病、半乳糖血症；全身性疾病，如高血压脑病、尿毒症、心律失常等。,（二）发病机制 1解剖及生理因素 惊厥的发病机制尚未完全明了，可能与大脑运动神经元的异常放电有关，而引起四肢、躯干及颜面部骨骼肌非自主的强直性或阵挛性收缩和关节运动。 2生化因素 （1）血中钙离子浓度降低或细胞内钙离子超载时，使神经与肌膜对钠离子通透性增高，导致惊厥发作。 （2）脑内GABA浓度降低后发生惊厥。 （3）脑神经细胞能量代谢障碍，可引起神经元功能紊乱。 （4）细胞内外钠离子的相对浓度可影响大脑的功能与惊厥阈值。,二、病情评估,（一）既往病史 询问家属有无引起惊厥的疾病，包括感染性和非感染性疾病。 （二）临床表现 1典型表现 突然起病、意识丧失、头向后仰、眼球固定上翻或斜视、口吐白沫、牙关紧闭、面部或四肢肌肉呈阵挛或强直性抽搐，严重者可出现颈项强直、角弓反张、呼吸不规则、青紫或大小便失禁。惊厥持续时间数秒至数分钟或更长，继而转入嗜睡或昏迷状态。如抽搐部位局限且恒定，常有定位意义。新生儿惊厥常表现为无定型多变的各种各样的异常动作，如呼吸暂停、不规则，两眼凝视、阵发性苍白或发绀。婴幼儿惊厥有时仅表现口角、眼角抽动，一侧肢体抽动或双侧肢体交替抽动。,2惊厥持续状态 指惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者，为惊厥的危重型。惊厥时间过长可引起高热、缺氧性脑损害、脑水肿甚至脑疝。 3高热惊厥 常见于6个月至3岁小儿，惊厥多在发热早期发生，持续时间短暂。在一次发热疾病中很少连续发作多次，常在发热12h内发生，发作后意识恢复快，无神经系统阳性体征，热退1w后脑电图恢复正常，属单纯性高热惊厥，预后良好。复杂性高热惊厥发病年龄不定，常在6个月以前或6岁以后发生，起初为高热惊厥，发作数次后低热甚至无热时也发生惊厥，有时反复发作多次，一次惊厥时间较长，超过15分钟，脑电图检查在惊厥发作2w后仍为异常，预后较差。转变为癫痫的可能性为1530。,惊厥伴随下列症状，提示有诊断的意义： （1）伴发热者多见于小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、出牙、重度脱水等情况。但须注意，惊厥也可引起发热。 （2）伴高血压者可见于高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等。 （3）伴脑膜刺激征者可见于各种原因的脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 （4）伴瞳孔扩大与舌咬伤者可见于癫痫大发作。 （5）伴发作前剧烈头痛者可见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等。,三、急救与护理,（一）惊厥发作时的救护 （1）对惊厥患者就地抢救。立即解松其颈部衣扣，取平卧位，头偏向一侧。 （2）及时清除口、鼻、咽喉部的分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。将牙垫或包裹纱布的压舌板置于患者上下齿之间，防止咬伤舌头。 （3）可用拇指按压人中穴或针刺人中等穴位。 （4）氧气吸人，可选用面罩式吸氧。 （5）选择较粗的静脉，迅速建立静脉通道，根据医嘱正确使用止惊药物。 （6）备好吸痰器、气管插管用物、简易呼吸器等抢救器材及抢救药品。 （7）保持平静，诊疗及护理操作尽量集中进行，动作轻柔敏捷。禁止一切不必要的刺激，减少惊厥发作。 （8）专人守护，注意安全，防止坠床及碰伤。 （9）观察惊厥发作的类型、持续时间、发作次数，并作好记录。,（二）密切观察病情 做好生命体征的监护 惊厥持续状态的患者，要维持血压、呼吸循环功能，避免发生缺氧、缺血而导致的脑损伤。因此，在惊厥抢救护理中，要注意观察。 1血压 观察血压是否升高，脉压是否增加。 2瞳孔 观察瞳孔是否等大、等圆，瞳孔边缘是否规整。 3呼吸 观察呼吸节律，注意有无双吸气、叹息样呼吸和呼吸暂停等异常呼吸出现。呼吸节律规则而呼吸频率呈进行性减少亦是脑水肿危重的危险信号。 此外，还应注意观察患者神志，有无剧烈疼痛及与饮食无关的喷射性呕吐。在观察异常表现时应及时报告医生紧急处理，防止发生意外。,（三）高热病人采取降温措施 高热可进一步加重痉挛，造成恶性循环增加氧消耗引起脑水肿，故应采取降温措施，使体温控制在38。物理降温效果比药物降温效果好，降温速度快，相对安全，可以短时间内多次重复使用。 （四）心理护理 给予患者心理上的支持，提供舒适及安静的环境。为患者提供恢复健康所需技术协助。对于癫痫所致的惊厥在患者恢复正常后不宜提及发作情况，以免对患者造成负面影响。医院对患者来说是一个陌生的环境，加上患者受到疾病折磨、心理创伤，难免会产生恐惧感。因此，我们首先要热忱接待，帮助他们熟悉周围环境，多加关心体贴，取得患者的信任。并应具备过硬的技能，敏锐的眼光随时观察患者的病情及心理变化，以满足患者的心理需要。 （五）预防并发症 加强各项基础护理，定时翻身，防止发生褥疮。对眼睑不能闭合的患儿，可敷盖温纱布或涂眼膜，避免角膜长期暴露而致溃疡。要加强口腔护理，保持会阴部清洁。,四、案例评析,案例6-5： 男性，2岁，既往有惊厥史，发热12小时，体温波动在38.239.3之间，患儿双眼凝视、口吐白沫、面部发绀约持续1分钟左右而入院。立即予以氧气吸入，迅速建立静脉通道，根据医嘱正确使用止惊药物。 问题评析： 高热惊厥是婴幼儿最常见的惊厥，紧急处理措施主要是保持呼吸道通畅，防止窒息。 病例中，根据病情可判断患儿出现惊厥征象，应立即解松其颈部衣扣，取平卧位，头偏向一侧；迅速清除口、鼻、咽喉部的分泌物，使用牙垫或包裹纱布的压舌板，防止舌咬伤，可选用面罩式吸氧，专人守护，防止坠床及碰伤。,第五节 癫痫状态,癫痫状态（status epilepticus,SEP）或称癫痫持续状态，是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不能自行停止。若不及时治疗可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，其致死率、致残率都很高。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，但通常是指全面性强直-阵挛发作所致癫痫状态。,一、概 述,（一）病因 1原发性疾病 可能与遗传因素有关，常在儿童及青春期发病。 2继发性病因 急性脑血管病、产前或围生期脑损伤、颅脑外伤、颅内肿瘤、颅内感染、代谢性或中毒性脑病及脱髓鞘性疾病等。 3诱发因素 最常见为突然停药或漏服药，不适当减药及换药。其次为精神刺激、过度疲劳、高度紧张、大量饮酒等心理社会环境因素。发热、感染及妊娠分娩等生物、生理因素也很常见。 （二）发病机制 癫痫发病机制非常复杂，至今尚未完全阐明。通过癫痫脑电图特征性改变如棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢波等，推测为异常神经元集合体高度同步化电活动的结果。,二、病情评估,（一）病史 1一般情况 详细了解患者发作的时间、过程、持续时间、伴随症状。是否为首次发作。 2健康史 既往颅脑损伤、脑卒中、颅内感染等病史。家属中有无类似病史。 3诱发因素 有无感冒、发热、疲劳、大量饮酒或精神刺激等诱发因素。,（二）临床表现 表现为全身肌肉强直和阵挛发作反复发生，意识障碍伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质紊乱和肌钙蛋白尿、还可发生心、肝、肺等脏器功能衰竭，自主神经功能障碍和生命体征改变。发作可分为三期：强直期，阵挛期、阵挛后期。 1强直期 患者突然意识丧失，伴一声大叫而摔倒，全身骨骼肌强直性收缩，颈部及躯干先屈曲后反张，呼吸肌强直性收缩致呼吸暂停，面色由苍白或充血转为青紫，眼球上翻。 2阵挛期 全身肌肉由持续的收缩转变为一张一弛的交替抽动，阵挛频率逐渐变慢，松弛时间逐渐延长。最后一次强烈阵挛后抽搐突然停止，所有肌肉松弛。 前二期可发生舌咬伤，并伴有心率加快、血压升高、瞳孔散大和对光放射消失等自主神经改变，Babinski征阳性。 3痉挛后期 阵挛期后可出现短暂的强直痉挛，以面部和咬肌为主，导致牙关紧闭，可发生舌咬伤。本期患者全身肌肉松弛，可有大小便失禁。,二、病情评估,（三）辅助检查 1脑电图 脑电图检查对本病有重要价值，约半数以上癫痫病人在发作的间歇期亦可出现痫样放电，如棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢波等病理波。 2DSA检查 可发现颅内血管畸形和动脉瘤、血管狭窄或闭塞，颅内占位性病变等。 3CT、MRI检查 可发现脑部器质性病变、占位性病变或脑萎缩等。 4血液检查 血常规、血糖、血寄生虫检查可了解有无贫血、低血糖、脑寄生虫病等。,二、病情评估,（一）急救原则 处理原则是：尽快控制发作，保持呼吸道通畅，维持生命功能，防治并发症，积极治疗病因。 1尽快控制发作 （1）首选地西泮1020mg稀释至10ml，应以每分钟不超过2mg的速度缓慢静脉注射，亦可予地西泮100200mg溶于5%葡萄糖500ml中，于12h缓慢均匀静滴。 （2）10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠。 （3）苯妥英钠10-20mg每公斤体重，溶于生理盐水2040ml中静脉注射，速度不超过50mg分钟。 （4）异戊巴比妥类0.5g溶于生理盐水10ml缓慢静注。,三、急救与护理,2保持呼吸道通畅 平卧头侧位，清除口鼻分泌物，吸痰，安放口咽通气道，必要时气管切开，备人工呼吸机。 3维持生命功能 纠正脑缺氧，防治