第四节小儿体液平衡的特点和液体疗法

第四节 小儿体液平衡的特点和 液体疗法,Liquid herapy 邓凤娥 曲靖医学高等专科学校,学习目的（一）,【掌握】 小儿体液平衡的特点 脱水程度和性质 低钾血症 代谢性、呼吸性酸中毒 常用溶液及其配制方法 液体疗法,学习目的（二）,【熟悉】 1.高钾血症 2.代谢性、呼吸性碱中毒 3 .几种特殊情况的液体疗法原则,教 学 重 点,小儿体液平衡的特点 水、电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制方法 液体疗法,教学难点,水、电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液及其配制方法 液体疗法,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布特点 体液的电解质组成 水代谢的特点 体液平衡调节功能,体液的总量和分布特点,表3-2 不同年龄的体液分布(占体重的) 体液分布 新生儿 1岁 214岁 成人 总 量 80 70 65 5560 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 45 30 25 1520 血浆液 5 5 5 5 间质液 40 25 20 1015,体液的电解质组成,Na（占90以上）,Cl,HCO3,细胞内液 K（占78%） 、Mg2、HP042,水代谢的特点,年龄愈小，每日需水量相对愈大(表3-3) 水的排出量相对多， 排泄速度也较成人快 体液平衡调节功能不成熟,水的需要量,表3-3 小儿每日水的需要量 年龄 需水量(mlkg) 1岁 120160 13岁 100140 49岁 70110 1014岁 5090,水的排出,表3-4 不同年龄小儿每日不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量(mlkg) 早产儿或足月新生儿： 7501000g 82 10011250g 56 12511500g 46 1500g 26 婴儿 1924 幼儿 1417 儿童 1214,体液平衡调节功能,肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水 钾平衡紊乱 酸碱平衡紊乱,脱水程度,表3-5 脱水的分度及临床表现 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5%10% 10%以上,脱水,脱水性质,表3-6 不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性 原因 以失盐为主，补 水与电解质 以失水为主，补 非电解质过多， 丢失大致相同， 高钠液过多， 见于病程长，营 见于病程较短， 高热入水量少， 养不良和重度脱水 营养状况较好 大量出汗 血钠浓度 130mmol/L 130150mmol/L 150mmol/L 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹,低钾血症病因,1.钾摄入量不足 2.消化道失钾过多 3.肾脏排钾过多 4.钾分布异常 钾向细胞内转移,低钾血症表现,神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝 心电图示： S-T段下降、QT间期延长、出现u波 肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒,补钾原则,能口服者尽量口服，安全、方便 轻度服氯化钾200300mgkg 严重者静脉补钾,静脉补钾原则,见尿补钾 全日量10KCl l3mlkg 浓度不超过0.3 滴速慢，不短于8小时 持续给钾46日 饮食恢复正常的一半时，停止补钾,高钾血症病因,1.肾脏排钾减少 2.钾摄入量过多 3.钾分布异常：细胞内钾移出过多,高钾血症表现,神经肌肉兴奋性降低： 精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力 心血管：心脏收缩无力，心率慢 心电图： T波高尖，QRS波增宽 消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等,高钾血症治疗,去除病因，治疗原发病 当血清钾6.5mmol/L，应采取紧急治疗： 1.10%葡萄糖酸钙0.5ml/，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴（10分钟以上） 2.快速静滴5%碳酸氢钠35ml/ 3.葡萄糖加胰岛素静滴 4.用排钾利尿剂 5.腹膜或血液透析,代谢性酸中毒病因,1.正常AG型 体内失碱过多 摄酸过多 输入过多不含 HCO3的含钠液 2.高AG型 产酸过多如糖尿病酮症酸中毒、酮症 排出障碍如肾功能衰竭、水杨酸中毒,代谢性酸中毒表现,表3-7 代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度 CO2CP 1813 139 9 精神状态 正常 萎靡烦躁 昏睡昏迷 呼吸改变 稍快 深快 深快节律不齐 口唇颜色 正常 樱红 发绀,代谢性酸中毒治疗,主张PH7.3时，首选碳酸氢钠 无条件，可先暂按提高CO2CP 5 mmolL（1.4碳酸氢钠3mlkg可提高CO2CP l mmolL）24小时可重复 重度可先给5碳酸氢钠5ml/ (22一测CO2CP （mmolL）0.6体重(kg)=所需碱性液mmol数 5碳酸氢钠的ml数=（BE）0.5体重 将碳酸氢钠稀释成1.4输入，先给l2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量,代谢性碱中毒病因,1.体内酸性物质丢失过多 2.碱性药物应用过多 3.低血钾 4.大剂量应用肾上腺皮质激素,代谢性碱中毒表现,轻度可无明显症状 重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦 去除病因 停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱；轻症静滴0.9氯化钠溶液 重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用 伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙,代谢性碱中毒治疗,去除病因 停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱 轻症静滴0.9氯化钠溶液 重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用 伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙,呼吸性酸中毒病因,1.呼吸道阻塞 2.胸腔和胸廓病变 3.呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹 4.神经肌肉病变,呼吸性酸中毒表现,除原发病表现外，缺氧为突出症状 严重时血压下降、瞻望、甚至昏迷,呼吸性酸中毒治疗,治疗原发病，低流量吸氧气 重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸 呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇静剂可抑制呼吸，一般禁用,呼吸性碱中毒病因,1.呼吸中枢兴奋或运动增强 2.过度通气 3.使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，持续时间过长,呼吸性碱中毒表现,突出症状为呼吸深快 其他症状与代谢性碱中毒相似,呼吸性碱中毒治疗,主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复 纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂,常用溶液,1.非电解质溶液 2.电解质溶液 3.混合溶液,非电解质溶液,5葡萄糖溶液为等渗液 10葡萄糖溶液为高渗液 主要用以补充水分和部分热量 不计其张力,电解质溶液, 0.9氯化钠溶液，为等渗液 林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%氯化钠、0.03%氯化钠钾、0.03%氯化钙 碳酸氢钠、乳酸钠溶液 氯化钾溶液,混合溶液,表3-8 常用混合溶液的组成 溶液种类 生理 5%10%葡 1.4碳酸氢 张力 用途 盐水(份) 萄糖溶液(份) 钠溶液(份) 21液 2 1 等张 重度或低渗脱水（扩溶） 4 3：2液 4 3 2 2/3 中度或低渗脱水 2：3：1液 2 3 1 1/2 轻中度等渗脱水 1：1液 1 1 1/2 轻中度等渗脱水 1：2液 1 2 1/3 高渗性脱水 1：3液 1 3 1/4 高渗性脱水 1：4液 1 4 1/5 高渗性脱水 维持液 1 4 1/5 高热、肺炎,口服补液盐溶液,ORS液是（WHO）推荐使用的 治疗急性腹泻合并脱水的补液 配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g，用温开水1000ml溶解，碳酸氢钠可用枸橼酸钠2.9g代替 为2/3张液，钾浓度为0.15%,液体疗法,目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 补其所失，供其所需、纠其所偏 做好三定、三先、两补原则 总量：累积损失、继续损失和生理需要量 方法：口服和静脉补液,口服补液法,用于轻、中度脱水而无呕吐、腹胀患儿 用于补充累积损失量和继续损失量 累积损失量：轻度脱水5080ml/kg，中度脱水80100ml/kg，每510分钟喂1次，每次1020ml，在812小时内喂完 继续损失量按实际损失补给,静脉补液,表3-9 液体疗法的定量、定性、定速 累积损失 继续损失 生理量 总量（ml/kg） 轻度 3050 90120 中度 50100 1040 6080 120150 重度 100120 150180 低渗 2/3张 等渗 1/2张 l/31/2 l/41/5张 高渗 l/31/5张 时间 812小时内 1612小时 24小时,新生儿体液特点,新生儿体液总量多，约占体重的80% 细胞外液相对多，心、肺功能差 肾调节水、电解质和酸碱平衡能力较差,新生儿液体疗法,减少输液总量 生后头1天可不给电解质，以后用1/5张液 减慢输液速度 酸中毒用1.4碳酸氢钠 生后10天内，一般不补钾，及时补钙镁,婴幼儿肺炎体液特点,重症肺炎 病程长，进食少，多汗，发热，呼吸增快 伴有吐泻，可引起脱水、电解质紊乱 易出现高渗性脱水和混合性酸中毒,婴幼儿肺炎的液体疗法,尽量口服，静脉约为6080ml/(kgd) 浓度低，用l/31/5张液或生理维持液 速度慢，控制在5ml/(kgh) 伴心衰，液量和钠量减少，速度慢 并腹泻,按腹泻补,总量及钠量减1/3，速度慢 伴酸中毒，重点纠正缺氧和改善通换气功能，严重酸中毒酌情少量用碳酸氢钠，先给l/2，根据病情变化再调整,营养不良伴腹泻体液特点,常并发贫血、水肿、腹泻 皮下脂肪少，易将脱水程度估计偏高 细胞外液相对较多，心、肾功差