课件：消化性溃疡的中医药治疗.ppt

消化性溃疡病 的中西医结合治疗,南方医科大学 中西医结合基础教研室 贾钰华 教授 主任医师,2019,-,1,一、概述,消化性溃疡病（Peptic ulcer）主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡病。 酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，故称消化性溃疡病。 多发于与胃酸接触部位如胃、十二指肠，也可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围。 约95%以上的消化性溃疡发生在胃或十二指肠，故又称为胃溃疡或十二指肠溃疡。 两者发病率约为1：3。男女之比为34：1。年龄以2050岁者多见，约占70%。,2019,-,2,胃溃疡和十二指肠溃疡在发病情况、发病机理、临床表现和治疗方法等方面差异不大。 两者的共性： 酸性胃液在溃疡形成中的作用、 病理解剖改变、 基本临床表现、 治疗原则和共同有效的药物以及并发症。 中医无消化性溃疡病的病名，根据本病的临床表现，类似于中医学的胃痛、胃脘痛、心下痛等症的范畴。,2019,-,3,二、病因,（一）西医病因 胃酸学说：胃酸分泌过多； 感染学说：幽门螺杆菌等感染； 屏障功能失调学说：胃粘膜屏障功能失调， 保护作用减弱； 胆汁返流学说：幽门功能紊乱； 肾上腺皮质应激学说： 免疫学说：胃液IgG、IgA； 其他观点：如胃肠肽的作用、遗传因素、 药物因素、环境因素和精神因素。,2019,-,4,（二）中医病因,1、情志所伤：忧思恼怒，情志不畅，肝失疏泄，肝胃不和，土虚木横，气滞血瘀。 2、饮食所伤：饮食不节，劳倦内伤，脾失健运，脾胃虚弱，气血失调。 3、脾胃虚弱： 素体脾胃虚弱，先天禀赋不足； 胃病经久不愈，反复发作，耗伤脾胃； 劳倦内伤，耗伤脾气； 用药不当，损伤脾胃。,2019,-,5,（三）病机转归*,虚从寒化，则转为脾胃虚寒； 虚从热化，则转为肝胃阴虚，虚热内生，而为脾胃虚热。 日久导致脉络瘀阻，从而兼见血瘀。 由于脾失健运，痰湿内生，或食滞于胃，因此可兼见夹痰湿、或夹食滞之候。 病理特点： 寒热错杂、虚实夹杂,2019,-,6,三、诊断 ,（一）临床表现 1、症状,2019,-,7,（1）腹部疼痛 局限性、缓慢性、规律性。 多局限于上腹部：胃溃疡 常在剑突下或偏左， 十二指肠溃疡 多在剑突下偏右。 起病多缓慢：病程长达数年或数十年。 胃溃疡疼痛多在餐后0、52小时发作，经12小时胃排空后缓解。规律是：进食疼痛缓解 十二脂肠溃疡多空腹时疼痛，餐后34小时发作，进食后缓解，规律是：进食缓解疼痛 疼痛是周期性发作： 与季节有关，秋末冬初最多，春季次之，夏季少见 与饮食、精神、疲劳等亦有关，疼痛性质常为隐痛、灼痛、钝痛、饥饿痛或剧痛。可为碱性药特所缓解。,2019,-,8,*,（2）其他症状 胃肠道症状： 唾液分泌增多， 烧心、反胃、嗳气， 恶心、呕吐等。 全身症状： 神经官能症的表现失眠等， 植物神经失衡症状缓脉、多汗。,2019,-,9,2、体征,缓解期多无明显体征。 发作时仅上腹部有压痛。 胃溃疡的压痛：中上腹或偏左处。 十二指肠溃疡压痛：上腹偏右处。 后壁穿透性溃疡在背部1112胸椎两旁常有压痛。,2019,-,10,3、并发症*,（1）大出血 为本病最常见的并发症，发生率约占20%25%。患者有黑便、呕血，出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。为了及早明确诊断，应争取在1224小时内作急诊纤维镜检查，阳性率可达90%以上。 （2）穿孔 分为急性穿孔、亚急性穿孔、慢性穿孔。急性穿孔表现为突然腹部剧痛、恶心、呕吐，呈板状腹，有明显压痛、反跳痛，可出现休克，膈下见游离气体。,2019,-,11,（3）幽门梗阻 十二指肠球部或幽门溃疡可引起幽门括约肌痉挛，或因病变附近充血水肿，造成暂时性幽门梗阻，如溃疡形成瘢痕狭窄而产生永久性梗阻。 上腹部疼痛，饱胀、进食后加重， 并呕吐隔餐或隔夜食物， 腹部可见胃型蠕动波， 手拍上腹时有水震荡声。,2019,-,12,（4）癌变 胃溃疡癌变率约2%3%； 十二指肠溃疡不癌变。 中年以上的胃溃疡患者应注意有癌变可能： 严格内科治疗46周，症状无好转； 无并发症而疼痛节律性消失， 食欲减退， 体重明显减轻； 粪便潜血试验持续阳性，并贫血； X线钡餐或胃镜检查不能除外胃溃疡恶变。,2019,-,13,（二）实验室及其他特殊检查,1、X线钡剂检查 气钡双重造影有较高的诊断价值。直接征象龛影出现，尤以胃溃疡明显，但浅小溃疡或胃底贲门区溃疡则不易发现。 间接征象可胃溃疡局部有压痛、 激惹，溃疡对侧有痉挛性切迹。 慢性病变可引起十二指球部变形。,2019,-,14,2、胃镜检查及活检 对诊断溃疡及鉴别良恶性病变有很大价值。 可见溃疡呈圆形或椭圆形，边缘充血、水肿，底部有白苔，有时可见皱襞向溃疡集中； 可按胃镜检查所见分为 活动期（A期） 愈合期（H期） 瘢痕期（S期） 并能发现伴随的胃炎及十二指肠球炎。 直视下取活组织作病理检查。,2019,-,15,3、幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌（HP）阳性率约为80%。 HP感染胃炎与消化性溃疡，尤其是十二指肠溃疡治愈后复发关系很大。其检测方法： 直接从胃粘膜组织中检查HP，包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌； 用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性； 血清学检查抗HP抗体； 应用多聚酶链反应（PCR） 技术测定HP-DNA。,2019,-,16,4、胃液分析 正常人基础胃酸量（BAO）25mmol/h，最大泌酸量（MAO）1530mmol， 胃溃疡患者胃酸可正常或偏低， 十二指肠溃疡患者多明显增加。 5、大便隐血试验 溃疡活动期常为阳性， 休息治疗后可阴转。,2019,-,17,四、鉴别诊断*,本病应与下列疾病作鉴别 ： 胃癌、 胃神经官能症、 慢性胃炎、 胆囊炎与胆石病、 胃泌素瘤等,2019,-,18,五、治疗*,（一）西医治疗 1、一般疗法 生活要有规律，注意劳逸结合，饮食宜吃易消化，少刺激性的食物，禁酸、辣、烟、酒、浓茶等。 症状较重者主张1日34餐，以清淡流质饮食为宜。,2019,-,19,2、药物治疗 （1）制酸药 分可溶性和不溶性两类，可溶性有碳酸氢钠；不溶性有碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等。 碳酸氢钠止痛效果快， 长期和大量应用副作用较大； 含钙、铋、铝的制剂可致便秘，含镁制剂可致腹泻，常将二种或多种制酸药制成复合剂。如胃舒平、胃得乐、胃疡宁、乌贝散等。 常用氢氧化铝凝胶1015ml；氧化镁0.51.0g；三硅酸镁0.51.0g，均3次/d。,2019,-,20,（2）抗胆碱药 常用的有普鲁本辛1530mg，3次/d, 服止宁1020mg，3次/d， 阿托品0.30.6mg，3次/d； 复方颠茄片12，3次/d， 哌吡氮平50mg，23次/d， 连服4周或稍长。 哌吡氮平为选择性抗受体胆碱能药物，抑制胃酸分泌的作用显著。,2019,-,21,*,（3）H2受体拮抗剂 甲氰咪胍饭前200mg，3次/d及睡前400mg；或采用400mg，2次/d，48周为1个疗程。长期服用可出现男性乳房肿大等副作用。 雷尼替丁口服剂量为150mg，2次/d或300mg每晚1次。后一种疗法可有效控制十二指肠溃疡的夜间胃酸分泌，而不致使日间胃酸分泌过度降低而影响食欲。 法莫替丁20mg，2次/d，口服； 尼札替丁150mg，2次/d，口服。,2019,-,22,*,（4）质子泵抑制剂 奥美拉唑（OME，洛赛克）20mg，1次晨服，24周1个疗程。 OME有抑制壁细胞分泌小管膜H+/K+ATP酶即质子泵的作用。按常规剂量及规定疗程应用，不会影响胃粘膜肠嗜铬样细胞增生。 也可选用兰索拉唑（达克普隆），每日1580mg，疗程一般为48周。,2019,-,23,（5）前列腺素E制剂 前列腺素E是近年来用于治疗消化溃疡的一类药物，但效果不及上述药物。该药具有细胞保护作用，能加强胃粘膜的防卫能力，其抗溃疡作用主要是基于对胃酸分泌的抑抑制。前列腺素E1，人工合成剂（米索前列醇、喜克溃）20g，2次/d，口服。 （6）三钾双枸橼酸络合铋（TDP）有胶状、冲剂及片剂。胶状称胶态络合铋，冲剂称得乐冲剂。得乐冲剂1包，4次/d，分别于饭前半小时及睡前服用。或胶态络合铋510ml，4次/d。,2019,-,24,（7）抗幽门螺杆菌治疗 有灭滴灵，羟氨苄青霉素（阿莫西林）或四环素等，口服。以胶态次枸橼酸铋、甲硝唑、阿莫西林或四环素三联疗法效果较好。 枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）含雷尼替丁300mg、胶态次枸橼酸铋240mg），对HP具有制酸杀菌双重作用，剂量为800mg，3次/d，4周后有66%77%的HP感染得到抑制或清除，根除率为25%，如再加服一种或二种抗生素，对HP的根除率更高。 最佳单用的抗生素是阿莫西林500mg，或克拉霉素250mg，均为3次/d。,2019,-,25,（8）其他 胃复安 吗丁啉 西沙比利 为胃动力药，适于辅助用药，510mg，3次/d，餐前半小时服。,2019,-,26,3、并发证的治疗 （1）大量出血 补充血容量，静脉输入葡萄糖盐水、代血浆等，必要时输全血等。 急症纤维内镜检查，并行胃镜下止血治疗，局部喷洒1肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶或立止血。或用电凝、激光止血。 全身药物止血，生长抑素25g稀释后静脉滴注，以后每小时注入250g，治疗2448小时有止血作用；组织胺H2受体拮抗剂能减少胃酸分泌，有助于止血、溃疡愈合，可选西咪替丁0.8g/d，或法莫替丁静滴；也可用奥美拉唑40mg/d加入补液中滴注。,2019,-,27,大量出血的手术指征： 中老年患者，有高血压动脉硬化， 大出血不易止； 多次大出血的消化溃疡； 持续出血不止，虽经积极治疗未见效者； 合并幽门梗阻或穿孔者。,2019,-,28,（2）急性穿孔 急性穿孔：应禁食、胃肠减压、输液、抗感染、抗休克、止血等处理。 无腹膜炎的小穿孔：可采用非手术疗法。饱 餐后发生穿孔：常伴有弥漫性腹膜炎，需在612小时内施行急诊手术。 慢性穿孔：进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须手术治疗。 （3）幽门梗阻 胃肠减压，每晚睡前洗胃，纠正水电解质紊乱，改善全身状况。,2019,-,29,4、外科治疗 消化性溃疡当出现下列情况，应手术治疗： 急性溃疡穿孔； 穿透性溃疡； 大量或反复出血，内科治疗无效者； 器质性幽门梗阻； 胃溃疡癌变不能除外者； 顽固性或难治性溃疡（如幽门管溃疡、球后溃疡等）。,2019,-,30,（二）中医治疗 1、辨证分型治疗,(1)寒邪客胃 主证 胃痛暴作，恶寒喜暖， 脘腹得温则痛减，遇寒则痛剧， 口不渴，喜热饮。 苔薄白，脉弦紧。 治则 温胃散寒，行气止痛。,2019,-,31,*,方药 良附丸加味： 良姜，香附各12g， 干姜、吴茱萸、甘草各6g， 陈皮、木香、苏叶各10g。 临证加减 胃痛轻者可用局部温熨，或内服生姜红糖水； 痛而脘闷不食，嗳气或呕吐，兼夹积滞者，加枳实、神曲、鸡内金等药。,2019,-,32,*,（2）饮食停滞 主证 胃脘胀满疼痛拒按， 嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐食后或矢气后痛减， 大便不爽。 苔厚腻，脉滑。 治则 消食导滞，和胃止痛。,2019,-,33,*,方药 保和丸加减： 神曲、山楂、茯苓、莱菔子各15g， 半夏、陈皮各10g， 槟榔、麦芽各12g。 临证加减 胃脘胀痛较甚者，加香附、枳壳； 食积化热，便秘苔黄者，加芒硝、大黄。,2019,-,34,*,（3）肝气犯胃 主证 胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁， 嗳气频繁，善太息， 每因情志因素而痛作， 大便不畅。 舌苔薄白，脉弦。 治则 疏肝理气，和胃止痛,2019,-,35,*,方药 柴胡疏肝散加减： 柴胡、白芍各12g， 川芎、香附、郁金、 枳壳、青皮各10g, 甘草6g。 临证加减 嗳气频作，加旋复花、沉香、代赭石； 腹痛胀满、嗳腐、舌苔厚腻，加三仙； 大便秘结，舌苔厚而燥，加大黄、元明粉。,2019,-,36,*,（4）瘀血停滞 主证 胃脘疼痛如针刺或刀割， 痛处固定，拒按， 或见吐血，黑便。 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 治则 活血化瘀，理气止痛,2019,-,37,*,方药 失笑散合丹参饮加减： 蒲黄、五灵脂、砂仁、 檀香、元胡、青皮各10g， 丹参15g，甘草6g。 临证加减 出血不止者，加三七粉、白及粉， 亦可用大黄粉，温开水冲服； 若呕血便黑，四肢不温，舌淡，脉弱无力者，先用独参汤益气固脱， 继以黄土汤加减速以温脾摄血。,2019,-,38,。,(5)胃阴亏虚 主证 胃痛隐隐， 烦渴思饮，口燥咽干， 食少，大便干。舌红少苔， 脉细数。 治则 养阴益胃,2019,-,39,*,方药 一贯煎加味： 沙参、麦各30g，生地20g， 玉竹、枸杞子、白芍各15g， 当归12g，川楝子10g，甘草6g。 临床加减 若胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，可加左金丸； 纳差者，加陈皮、神曲、麦芽,2019,-,40,(6) 脾胃虚寒 主证 胃痛隐隐，喜温喜按， 空腹痛甚，得食痛减， 泛吐清水，纳差， 神疲乏力， 甚则手足不温，大便溏薄。 舌淡苔白， 脉虚弱或迟缓。 治则 健脾和胃，温中散寒,2019,-,41,方药 黄芪健中汤加减： 黄芪20g、党参、白芍各15g， 桂枝、半夏、白术、饴糖各10g， 干姜、甘草各6g。 临证加减 吐酸水较多者，去饴糖， 加吴茱 、瓦楞子， 胃痛甚者，加用良附丸， 便黑者，加伏龙肝，地榆炭。,2019,-,42,（三）其他疗法.,1、针灸疗法 （1）体针 取穴中脘、期门 内关、足三里、阳陵泉、太冲，用泻法，此法适于胃痛肝气犯胃型。 （2）灸法 先针脾俞、胃俞、中脘、章门、内关、足三里，痛止后加艾灸。此法适用于胃脘痛脾胃虚寒型。,2019,-,43,2、单验方* .,（1）莱菔子15g，水煎，送服木香粉4.5g，治食积胃疼。 （2）乌贼骨30g，浙贝母12g， 白及30g，共研细末，每服6g， 每日4次，治胃痛酸水过多 及慢性胃溃疡。 （3）三七粉3g，温开水冲服， 每日4次，用于呕血黑便。 （4）大黄粉3g，温开水冲服，每日4次，用于呕血黑便而见身热腹胀者。,2019,-,44,（5）珍珠层粉6g，温开水冲服，每日4次，适用于泛酸嗳气之胃脘痛，6周一疗程。 （6）乌贼骨粉4.5g，温开水冲服，每日3次，适用于泛酸嗳气之胃脘痛轻症。 （7）鸡蛋壳，烤黄色，研细末， 温开水送服，每日3次，适用 于泛酸嗳气之胃脘痛轻症。,2019,-,45,.,3、中成药 （1）六君丸或香砂养胃丸69g，每日3次内服，适于脾胃虚寒之胃脘痛。 （2）智托洁白丸，每日23次，口服。 （3）胃宁丸6g，每日3次，口服。 （4）陇马陆胃药片2片，每日3次，口服。 （5）生胃宁片5片，每日3次，口服。 （6）安胃疡胶囊2粒，每日3次，口服。 （7）复方胃痛胶囊3粒，每日3次，口服。 （8）龙血竭胶囊4粒，每日3次，口服。,2019,-,46,六、调护*,1、重点为精神与饮食。保持乐观情绪，心情舒畅，饮食要有节制，切忌暴饮暴食，或饥饱无常。一般要少食多餐，以清淡易消化食物为宜，忌辛辣激性食物。 2、病情较重者卧床休息，防止一切精神刺激，并注意保暧，防止胃部受寒。 3、患者合并有呕血或黑便时，应密切注意病情变化，特别注意大便颜色。,2019,-,47,4、坚持体育锻炼，增强体质，并留意气候变化，避免六淫外袭。 5、一般实证易于治疗，预后良好，虚实夹杂，或正虚邪实者，治疗颇为棘手，常反复发作，致使身体赢弱，也易于出现并发症。,2019,-,48,七、名老中医经验（1）蒲辅周中国中医研究院。,苍术4.5g、香附