全区医疗机构蒙药中药饮片管理专项检查评估细则.docx

全区医疗机构蒙药中药饮片管理专项检查评估细则检查内容评估指标分值评估方法评分标准存在问题扣分一、明确医疗机构蒙药中药饮片管理责任（10分）医疗机构主要负责人是医疗机构蒙药中药饮片管理第一责任人2查阅相关组织机构和管理制度符合要求得满分，否则全扣分。将蒙药中药饮片管理作为医疗质量和医疗机构管理的重要内容纳入工作安排2查阅相关组织机构和管理制度符合要求得满分，否则全扣分。建立完善蒙药中药药事管理组织机构，明确职责分工2查阅相关组织机构和管理制度符合要求得满分，否则全扣分。建立、健全蒙药中药饮片管理工作制度和监督管理机制2查阅相关组织机构和管理制度有管理工作制度和监督管理机制得满分，缺一项扣1分。蒙药中药饮片加价率控制在25%以内2查阅出入库单据有一种饮片加价率超过25%者全扣分。二、严格蒙药中药饮片采购验收储存管理（30分）采购蒙药中药饮片，由仓库管理人员依据本单位临床用药情况提出计划，经本单位主管蒙药中药饮片工作的负责人审批签字后，依照药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进蒙药中药饮片。2查阅相关规定和采购手续符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。医院采购蒙药中药饮片，应当验证生产经营企业的药品生产许可证或药品经营许可证、企业法人营业执照和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。5查阅相关规定和存档复印件符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣2分。医院与蒙药中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”2查阅相关规定和采购手续符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。医院应当定期对供应单位供应的蒙药中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案2查阅相关规定和调整方案符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。医院对所购的蒙药中药饮片，应当按照国家药品标准和自治区药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，验收不合格的不得入库或者销毁2查阅相关规定和验收手续符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。购进蒙药中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字5查阅相关规定和验收手续符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣2分。蒙药中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积，具备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠等条件及设施5实地查看全部符合要求得满分；有一项条件不符合要求，扣1分。蒙药中药饮片出入库应当有完整记录。蒙药中药饮片出库前，应当严格进行检查核对，不合格的出库消毁5查阅相关规定和出入库记录符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣2分。应当定期进行蒙药中药饮片养护检查并记录检查结果。养护中发现质量问题，应当及时上报本单位领导处理并采取相应措施。2查阅相关规定符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。三、不断提高蒙药中药饮片调剂质量（30分）蒙药中药饮片调剂室应当有与调剂量相适应的面积，配备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠、除尘设施，工作场地、操作台面应当保持清洁卫生5实地查看全部符合要求得满分；有一项条件不符合要求，扣1分。蒙药中药饮片调剂室的药斗等储存蒙药中药饮片的容器应当排列合理，有品名标签，药品名称应当符合中华人民共和国药典或自治区药品监督管理部门制定的规范名称，标签和药品要相符5实地查看全部符合要求得满分；有一项条件不符合要求，扣1分。蒙药中药饮片装斗时要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗3实地查看全部符合要求得满分；否则全扣分。医院调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验，不合格的应该严禁使用2查阅校验单过期全扣分。蒙药中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照处方管理办法和蒙药中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配5查阅相关规定，抽查部分处方符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣2分。蒙药中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。二级以上医院应当由主管蒙药师中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到100%2查阅相关规定，抽查部分处方符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。医院应当定期对蒙药中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果。蒙药中药饮片调配每剂重量误差应当在5%以内2查阅相关规定和抽检记录符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。调配含有毒性蒙药中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。处方保存两年备查2查阅相关规定，抽查部分处方符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天36克。处方保存三年备查2查阅相关规定，抽查部分处方符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。医院进行临方炮制，应当具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和自治区药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用2实地查看，查阅记录符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。四、加强蒙药中药饮片煎煮管理。（6分）医院开展蒙药中药饮片煎煮服务，应当有与之相适应的场地及设备，卫生状况良好，具有通风、调温、冷藏等设施2实地查看符合要求得满分；否则全扣分。医院应当建立健全蒙药中药饮片煎煮的工作制度、操作规程和质量控制措施并严格执行2查阅制度、规程和措施符合要求得满分；有规定，但未按规定执行扣1分。蒙药中药饮片煎煮液的包装材料和容器应当无毒、卫生、不易破损，并符合有关规定2实地查验符合要求得满分；否则全扣分。五、规范蒙药中药饮片代加工、配送等服务。（4分）规范管理委托蒙药中药饮片生产企业等单位进行蒙药中药煎煮服务2查阅制度符合要求得满分；否则全扣分。规范管理蒙药中药煎煮后便民配送服务2查阅制度符合要求得满分；否则全扣分。六、加强蒙药中药饮片处方管理（10分）蒙药中药饮片处方符合中药处方格式及书写要求，内容书写要字迹清楚，名称书写规范2查阅处方符合要求得满分；否则全扣分。蒙药中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。2抽查处方符合要求得满分；否则全扣分。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。2抽查处方符合要求得满分；否则全扣分。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，蒙药中药饮片应当单独开具处方。2抽查处方加强处方审核、核对、发药以及安全用药指导等各环节管理2查阅相关制度，访谈符合要求得满分；否则全扣分。七、落实蒙药中药饮片处方专项点评制度（10分）制定加强蒙药中药饮片处方质量管理的具体政策和措施，进一步强化蒙药中药饮片合理使用2查阅相关制度，访谈符合要求得满分；否则全扣分。医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预2查阅相关制度符合要求得满分；否则全扣分。二级及以上公立中医医院每月至少开展一次蒙药中药饮片处方点评，处方点评工作要有完整、准确的书