柏林定义解读

ARDS的诊治进展,成都军区总医院呼吸内科 肖贞良,成都军区总医院呼吸内科,ARDS的定义和诊断标准 ARDS的治疗 严重ARDS的救治策略,主要内容,成都军区总医院呼吸内科,ALI/ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中, 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿, 导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征, 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫, 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。,ARDS的定义,中华医学会重症医学分会。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)。Ch in Crit Care M ed,Dec 2006,Vo l. 18,No112,成都军区总医院呼吸内科,1994 年欧美联席会议提出的诊断标准: 急性起病; 氧合指数(PaO2/FiO2 ) 200mm Hg1mm Hg= 0.133 kPa, 不管呼气末正压(PEEP)水平; 正位X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影; 肺动脉嵌顿压18 mm Hg, 或无左心房压力增高的临床证据。如PaO 2/FiO 2300 mm Hg 且满足上述其他标准, 可诊断ALI。,ARDS的诊断标准（一）,Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al. The American European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med1994，149： 818-824,成都军区总医院呼吸内科,ARDS柏林定义的诊断标准,ARDS的诊断标准（二）,a胸片或CT。 b海拔高于1000米时，校正因子需要根据以下公式计算：P/F大气压/760. C轻度ARDS患者可以通过无创通气实施。,JAMA,2012,307(23):2526-2533,成都军区总医院呼吸内科,ARDS的定义和诊断标准 ARDS的治疗 严重ARDS的救治策略,主要内容,成都军区总医院呼吸内科,1、原发病的治疗 积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施。,成都军区总医院呼吸内科,2、呼吸支持治疗,（1）氧疗 氧疗是纠正ARDS病人低氧血症的基本手段。 常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍是最主要的呼吸支持手段。,成都军区总医院呼吸内科,（2）无创通气治疗 CPAP，BiPAP。 指征： 轻度ARDS 基本条件： 较好意识状态； 咳痰能力； 自主呼吸能力； 血流动力学稳定； 良好的配合能力。,成都军区总医院呼吸内科,(3)有创机械通气,需气管插管或气管切开进行有创机械通气。 指征：中-重ARDS； 轻度ARDS中出现血流动力学不稳定，意识障碍。,成都军区总医院呼吸内科,肺保护性通气策略(LPVS)： 低潮气量通气（68ml/kg） 低气道压（平台压35cmH2O） 二氧化碳潴留（PaCO26070mmHg)允许高碳酸血症（PHC） 呼吸性酸中毒（PH7.257.30) 加用适度PEEP的通气方式(515cmH2O),成都军区总医院呼吸内科,注意： 实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。,成都军区总医院呼吸内科,3、ARDS液体管理,在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ARDS病人是有利的。 对于低蛋白血症的ARDS病人，有必要输人血白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。,成都军区总医院呼吸内科,ARDS的定义和诊断标准 ARDS的治疗 严重ARDS的救治策略,主要内容,成都军区总医院呼吸内科,肺复张和高PEEP 俯卧位通气(PPV) 高频振荡通气(HFOV) 一氧化氮吸入(inhaled NO) 糖皮质激素(glucocorticoids) 体外生命支持(ECLS),严重ARDS的救治策略,成都军区总医院呼吸内科,RM是严重ARDS治疗的重要措施，其本质是机械通气过程中间断提高跨肺压，通过给予高于常规潮气量通气的压力而使肺泡开放并持续一定时间，让尽可能多的肺单位实现最大程度的生理性膨胀，从而增加肺容积，改善氧合和呼吸系统顺应性。 临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法和压力控制法( PCV法)。,肺复张手法（RM）和高PEEP,Esan A, Hess DR, Roof S, et al. Severe Hypoxemic Respiratory Failure: Part 1 Ventilatory Strategies. Chest, 2010, 137: 1203-1216,成都军区总医院呼吸内科,肺复张后PEEP的选择：目前仍存在争议。PEEP水平过低，不足以维持肺泡的复张，肺泡的反复闭合所形成的剪切力可加重ARDS；PEEP水平过高，容易造成肺泡过度膨胀乃至破裂，导致肺大疱或气胸，加重低氧血症。目前常用PEEP递增法或压力-容积（P-V）曲线法等滴定最佳PEEP。最佳PEEP设置应高于RM前5-10 cmH2O，以维持肺开放。 临床建议：（1）仅应用于严重ARDS早期、有低氧血症且平台压30cmH2O者。（2）休克、气胸或局限性病变的患者不建议使用使用RM。（3）实施前需要充分容量复苏和镇静。实施6-12小时内应反复评价氧合和顺应性是否得到改善，以决定后续治疗措施。,SundaresanA,ChaseJG,Shaw GM, et al.Model-based optimal PEEP in mechanically ventilated ARDS patients in the Intensive Care Unit. Biomed Eng Online,2011,10:64,成都军区总医院呼吸内科,主要机理：俯卧位时胸腔压力升高，背部重力区胸腔内压力降低，改变前纵隔内容的重量，促进萎缩肺组织的复张，通气/灌注比和氧合状况得以改善。PPV还有利于气道分泌物引流。 临床建议每天俯卧位的时间至少大于20 小时，若氧合指数不再升高时应停止俯卧位通气；同时要警惕面部水肿、结膜出血、压疮、翻身导致管道脱落等并发症。,俯卧位机械通气(Prone Position Ventilation , PPV),AbrougF,Ouanes-BesbesL,DachraouiF,etal.An updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care. 2011,15（1）:R6,成都军区总医院呼吸内科,HFOV是一种使用高平均气道压、低周期压力变化和超生理呼吸频率的肺泡通气方法,以180900次分(或3-15HZ)的高频活塞泵或震荡隔膜运动，将少量气体快速送入和抽出气道的通气方式。 临床建议在严重低氧血症和/或高气道平台压的ARDS患者早期应用此措施；但不建议用于休克、严重气道堵塞、颅内出血、难治疗性气压伤和严重酸中毒患者，同时要警惕高压导致血流动力学恶化和气压伤，以及深度镇静和肌松剂影响气道分泌物的清除导致的痰栓堵塞。,高频振荡通气（High-Frequency Oscillatory Ventilation,HFOV）,Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. High-frequency oscillatpatients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ( ARDS):systematic review and meta-analysis. BMJ, 2010, 340:c2327.,成都军区总医院呼吸内科,严重ARDS的病理特征之一是病变的不均一性。iNO可以选择性扩张通气肺泡的毛细血管，改善肺泡通气/血流比例，降低肺内分流，从而改善氧合。iNO还可以降低肺动脉高压。 临床建议严重ARDS患者吸入NO应从1PPM开始，根据氧合改善情况，每30min滴定式增加剂量，最高至10PPM，使用时间应小于4天。NO本身虽无毒性，但与氧结合以后生成的NO2可导致肺损伤，故在治疗过程中要准确持续地监测高铁血红蛋白和NO2浓度。,吸入一氧化氮（Inhaled nitric oxide, iNO,Afshari A, Brok J, Mller AM, Wetterslev J. Inaled nitric oxide for acute respriratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injurey in chidlren and adults.Cochrane Database Syst Rev. 2010 ,(7):CD002787.,成都军区总医院呼吸内科,糖皮质激素的药理作用：(1)抑制炎性细胞活化及在肺组织聚集，减少多种炎症介质的合成和释放；(2)保护毛细血管内皮细胞，降低毛细血管通透性，抑制白细胞和血小板聚集，防止附壁微血栓形成；(3)促进肺泡表面活性物质的分泌，有利于肺水肿的消退；(4) 稳定溶酶体膜，减少前列腺素和血栓素A2的生成，降低血管通透性；(5)抑制体内自由基的生成，缓解支气管痉挛等。,糖皮质激素(Glucocorticoids),成都军区总医院呼吸内科,目前有关ARDS激素治疗的研究尚未得出一致的结论。短疗程、大剂量GC无法预防ARDS发生；早期以及低剂量GC可改善器官功能评分、肺损伤评分和氧合，缩短机械通气时间和住ICU时间。 临床建议在严重ARDS早期和ARDS发生的前14天使用低剂量(1mg/kg.d)的甲基强的松龙，3天后对比患者氧合指数、肺顺应性及PaCO2基线值，有效则续用，无效则停用。但病毒感染导致的ARDS，早期GC治疗可能有害，不建议此类患者早期应用。,Tang BM, Craig JC, Eslick GD, et al. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2009,37(5):1594-1603.,成都军区总医院呼吸内科,ECLS 包括两种类型：高流量体外膜肺氧合疗法(ECMO)和低流量CO2清除回路。 ECMO通常有三种模式：(1)静脉动脉(V-A)模式：对患者的心脏和肺都有支持作用；(2)静脉静脉(V-V)模式：对患者的肺有支持作用；(3)动脉静脉(A-V)模式：多用于血透，不用于心肺支持。,体外生命支持（ECLS）,Gomez-Caro A，Badia JR，Ausin P. Extracorporeal lung assist in severe respiratory failure and ARDS Current situation and clinical applications. Arch Bronconeumol.2010, 46(10) :531-537.,成都军区总医院呼吸内科,在新生儿和儿童的ARDS中疗效肯定，但在成人ARDS的治疗仍存有争议。但开展此项技术的医院越来越多。Noah等对193家医院的1756例严重ARDS(H1N1)患者研究发现，接受ECMO治疗的80例患者死亡率为23.7%，而其余未接受ECMO治疗的患者死亡率为52.5%。 ECMO的临床价值：改善ARDS患者的氧合，使损伤肺组织得到充分休息，同时具有清除炎性介质的作用，有利于ARDS肺的修复，改善患者临床过程和预后，应该成为严重ARDS患者的一线治疗措施。,Noah MA,Peek GJ,et al.Referral to an Extrocorporeal Membrane Oxygenation Center and Mortality Among Patients with Severe 2009 Influenza A(H1N1).JAMA,2011,306:1659-1668.,成都军区总医院呼吸内科,挽救性治疗措施的疗效评判： (1) PaO2 / FiO2较治疗前增高；(2)肺顺应性较治疗前增加；(3)无效腔通气较治疗前改善。符合以上标准之一并持续6-12小时视为有效。 治疗策略：（1）应强调个体化评价不同挽救性治疗措施的风险与获益，如一种治疗措施使用后无效，应尽快尝试其他治疗措施。（2）联合使用挽救性治疗措施。,严重ARDS的治疗策略：如何应用挽救性治疗措施？,Pipeling MR，Fan E.Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome. JAMA.2010,304(22):2521-2527. Diaz JV, Brower R, Calfee CS, et al. Therapeutic strategies for severe acute lung injury.Crit Care Med.2010, 38（8）:1644-1650.,成都军区总医院呼吸内科,严重ARDS六步法治疗策略,成都军区总医院呼吸内科,We review several approaches referred to as “rescue“ therapies for severe hypoxemia