心肌标记物的临床应用进展孟晓萍

心肌标记物的临床应用进展,吉大二院心内科 孟晓萍,历史演变历程,50,60,70年代CK.LDL AST, CK-MB作为诊断AMI的较重要的酶谱, 1979年WHO和世界心脏病学会 发布第一个诊断急性心肌梗死的官方文件.，把血清AST、LDH、CK和CK-MB组成血清心肌酶谱作为作为诊断AMI的重要依据之一 官方文件是心肌标记物发展的里程碑,八十年代CK-MB作为诊断AMI的金指标. 九十年代cTnT首次用于不稳定性心绞痛， 2000年ESC/ACC发布了文件提出了新的急性心肌梗塞诊断标致，肌钙蛋白是心肌损伤标志物的确定,2007年ESC/ACC/AHA/WHF组成工作小组发表了心肌梗死的全球统一定义. 最好使用肌钙蛋白诊断心肌梗塞, CK-MB 仅为替代指标,新定义.的公布是得心肌损伤标志物再次改写了心肌梗塞的定义,已从辅助的诊断手段走向核心手段以肌钙蛋白C反应蛋白.B行利钠肽等新的心肌损伤标志物不断涌现,什么是理想的心肌缺血坏死标记物？,1高度的临床敏感性 2高度的特异性持续异常时间长 3分子量低，早期释放入血 4在正常血液中基本没有或微量。 目前没有任何一个标记物能满足以上条件。,心肌标记物的分类,公认的优先检测顺序,肌钙蛋白I/T,CK-MB,MB肌酸激 酶,心肌肌钙蛋白,生理基础： 肌钙蛋白是存在于心肌肌原纤维细肌丝上的调节收缩蛋白。和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用,2-8小时释放入血候12-24小时达高峰 在血中维持秩序14天.,三种亚级,心肌缺血、缺氧时，游离的肌钙蛋白I/T迅速通过受损的细胞膜进入间质、 血管，血清游离肌钙蛋白I水平3-5小时内升高，复合体15-20小时达 高峰，,急性心肌梗塞的首选指标 在急性心肌梗塞发作的2小时内敏感性45% 2-4小时内敏感性60% 4-6小时内敏感性90% 6小时内敏感性 100%,2-8小时释放入血候12-24小时达高峰 在血中维持秩序14天.,不稳定心绞痛的最佳指标 微小心肌损伤 ，特指ST不抬高的急性冠状动脉综合征病人中，CK-MB不升高，肌钙蛋白升高.,1.ASC的预后的评估 肌钙蛋白T水平升高0.4ug/L六周内病死率明显增加 肌钙蛋白T水平升高0.1ug/L危险性增加增加10% 2.使诊断心肌梗塞的时间窗更宽 3-7天后心肌梗塞诊断的明感性高达70%(传统的心肌酶谱在这个时段基本以不能作为诊断心肌梗塞的依据) 3微小心肌损伤,诊断心肌炎 在心肌受损时肌钙蛋白I/T与成人相似,认为肌钙蛋白是儿董心肌受损诊断的金标准. 文献认为肌钙蛋白I有可能取代心内膜心肌活检成为临床诊断的金标准,心肌脂肪酸结合蛋白（FABP）,生理基础：1972年发现，主要表达对脂肪酸有高度需求的组织如心肌、骨骼肌，但以心肌细胞占优势。 目前已经发现9种类型.我们所检测的是心肌型的（H-FABP).它在心肌细胞胞质中,含量丰富,心肌特异性强其他细胞含量少当心肌细胞 缺血缺氧发生不可逆损害时,细胞膜破裂H-FABP快速漏出心肌细胞进入血液.,在心梗早期由于心肌细胞对缺血缺氧的高度敏感性动员脂肪酸供能， H-FABP分子量小可快速进入血液 心梗早期0-3小时可以检测 健康人血清H-FABP水平为（2.11.1）诊断心梗的界值5.3g/L 在胸疼 症状发生12小时内诊断AMI的敏感度（92%）,早期预测和诊断AMI 0-3h开始升高 8h达高峰 12-24小时消失,在胸疼 症状发生12小时内诊断AMI的敏感度 （92%） 我们的结果胸疼 3-12小时检测敏感度相似.,心肌炎症反应的标志物,C-反应蛋白和高敏C-反应蛋白 采用常规CRP检测方法来判断心血管疾病，由于缺乏敏感性和精确性，在应用上受到很大限制。当CRP水平低于常规CRP检测的范围时，就需要更加灵敏的方法来检测，否则这部分患者所测出的CRP值并不能准确而真实的反应病情，因此诞生了“高敏C-反应蛋白,生理基础 CRP是急性时相反应蛋白之一，是炎症的标志物本身尽管是非特异性的，但对于细菌感染、各种炎症过程及组织坏死与损伤及其恢复期的筛检、检测、病情评估与疗效判断都具有重要价值，已广泛应用。,临床应用 CRP与其它炎症因子的相关性： CRP与白细胞总数是正相关 CRP与急性冠脉综合症：1982年一项研究表明CRP峰浓度与CK-MB具有相关性，伴有并发症的心肌梗死的患者CRP升高时间延长。 CRP与心血管死亡事件的增加有关 CRP与动脉粥样硬化的相关性,高敏C-反应蛋白(hsCRP) 健康人0.58-1.13mg/L 心血管病危险分类 1mg/l相对低危险 1.0-3mg/L中度危险 3mg/L度危险,脑钠素(BNP),1988年日本学者从猪脑分离出来而得名BNP主要来源于心室 心源性激素 内源性BNP分泌是一种代偿性保护机制，是为了对抗“缩血管抗利钠促增值系统”，这一系统的过度激活，会产生广泛的病理效应。在急性左心衰时，机体的缩血管抗利钠系统远远高于正常水平，这时机体会代偿性产生BNP用于对抗该系统的过渡激活。BNP水平越高，说明该系统的过渡激活越厉害，同样也说明机体对BNP的需求也越高。补充BNP不仅不会引起心衰，而是对心血管系统的必要的保护。,心脏血流动力学障碍的标志物,的生理作用,是肾素血管紧张素醛固酮的拮抗剂 扩血管扩张动脉静脉减轻前后负荷 抑制脑后叶加压素及交感神经 参与血压血容量及水盐平衡的调节 提高肾小球滤过率利尿作用,心室容积扩大和压力增高由左心室心肌细胞合成分泌小静脉室间隔静脉冠状窦血液循环 心功能不全P增高 是反映心功能不全的敏感特异的指标,在体内的分部,在体内主要存在于心脏 脑，脊髓，及肺等器官 含量 右心房左心房 心室的含量为心房的 心室分泌量大储存量少,N末端B型钠尿肽原NT-proBNP,NT-proBNP是与BNP是等摩尔分泌但无明确的生理功能 BNP生物半衰期约为20分钟，而NT-proBNP半衰期明显长于BNP，约为60120分钟，前者血浆浓度较后者高210倍。体内稳定.更真实的反应体内BNP的水平.,BNP或NT-proBNP很少受体位和日常活动的影响，无日间波动，采血无需固定时间 糖皮质激素 甲状腺素 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 怀孕三个月,影响血浆的浓度BNP 所以治疗前采血252H下降20%4 稳定8小时,BNP在心衰中的临床意义,心衰使心脏的容量负荷和压力负荷增多，心肌受到牵张或室壁压力增大血浆BNP浓度增加，BNP可鉴别心源性心衰和肺源性疾病所致的呼吸困难 多项研究证实；Dave1994年有项研究证实在52例呼吸困难的病人综合病人病史体征胸片彩超血浆BNP心源性呼吸困难明显高于肺源性呼吸困难,BNP诊断症状性心力衰竭 明显增高 BNP诊断无症状性心力衰竭 不明显增高 BNP诊断舒张期心衰 增高不如症状性心力衰竭高于无症状心力衰竭,BNP与NYHA心功能分级关系,反应斑块不稳定的标志物 MMPs 基质金属蛋白酶 通过降解纤维帽使斑块破裂,正常健康人MMP9 平均参数的界值0-25ng/L 我们的结果:冠心患者的196 界值68例 2倍-116例有55例心梗 3倍8例心梗 4倍加1例心梗,OXLDL(氧化的低密度脂蛋白),天然高浓度的LDL与巨噬细胞孵育并不能使细胞内大量脂质堆积诱发成泡沫细胞.高血脂与动脉粥样硬化形成之间应存在中间环节，即LDL在形成动脉粥样硬化时，一定经过化学修饰过程，LDL升高为其化学修饰提供了丰富的修饰底物。 在病理状态下，体内产生大量的氧自由基，氧自由基使LDL表面的多不饱和脂肪酸双链氧化并发生断裂，载脂蛋白ApoB与其交联形成共轭双烯，从而使LDL表面结构发生. SR-A识别氧化的低密度脂蛋白.,临床研究 成果 冠脉无显著狭窄者血ox-LDL测定值与正常对照者差异无显著性意义 血ox-LDL水平高于正常人,并发CHD后血ox-LDL水平更高;CHD中不稳定型心绞痛患者 血ox-LDL水平高于正常人,ox-LDL水平与冠脉狭窄程度有关;血ox-LDL水平升高与血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇不成比例.,OXLDL,正常健康人OXLDL 平均参数的两倍 冠心患者的196 5倍26例 2倍-61例 6倍16例 3倍48例 6倍14例 4倍加28例 2.3.4倍中31例心梗 5.6. 6倍5例不是心梗70-80%的狭窄其余都是心梗,心肌标记物的联合应用,脂质条纹 OXLDL MMPS,斑块的破裂,CRP,不稳定斑块的标记物的研究前景,CR