消化性溃疡医学

消化系统疾病,消化性溃疡,(peptic ulcer),1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则 2.熟悉本病的主要治疗方法和药物 3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 治疗,情景对话 一位顾客表情痛苦地走进店里，喊：“药师，我胃痛死了，给我来盒止痛药吧。” 药师说：“胃痛不可以直接吃止痛药的，你先和我说说，你是吃过饭后痛？还是肚子饿了痛啊？” 顾客说：“一快到中午就开始痛。” 药师问：“那你早饭吃过吗？” 顾客说：“我一般都不吃早饭的，上班都来不及，哪时间啊。” 药师问：“那你有反酸、烧心的感觉吗？夜里会痛吗？”,顾客说：“有时候是有反酸、烧心的感觉，夜里常会痛的。” 药师再问：“吃饭后会好些吗？” 顾客说：“以前饭吃过就感觉好多了，现在不行了，还是会痛！” 药师说：“哦，你以前只是十二指肠溃疡有炎症，现在看来严重起来了。要赶紧治，还要改掉你三餐不规律、不吃早饭的坏习惯。” 顾客急着问：“那现在我该吃点什么药呢？”,药师说：“你每天早晚空腹吃一粒奥美拉唑，饭前半小时吃一袋丽珠得乐、一片甲硝唑，晚饭后两小时再吃一袋丽珠得乐。甲硝唑如果饭前吃不舒服，你可以改在饭后半小时吃。这样要连续服用一个月吧，应该就可以了。” 顾客说：“啊，要那么长时间啊？”,药师说：“是的，你一定要坚持吃啊，否则胃病还是会不断严重下去的。另外，你还要注意饮食要规律，早饭都是要吃的，尽量不吃辣椒，不喝浓茶、咖啡等刺激性食物，空腹时不要喝牛奶。有空一定要去医院做个仔细的检查！” 顾客仔细听，说：“我努力坚持吧，谢谢。” 药师说：“不客气！” 顾客拿着药去收银台付款。,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 类型： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,概 述,流行病学,常见病，呈世界性分布，约10的人口患过此病. 据胃镜检查发现： 发病率 我国南方北方，城市农村. 临床上 DU：GU3：1 男性多见. DU好发于青壮年，GU的发病年龄平均晚十年. 秋冬和冬春之交远比夏季常见.,消化性溃疡的形成： 胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素 和侵袭（损害）因素平衡失调 GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主 DU：侵袭（损害）因素增强为主 H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,保护因素 黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子,损害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（HP） NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基,一、H.pylori,致PU发生的几种假说： 1、 H.Pylori 胃泌素胃酸学说 H.Pylori 胃泌素胃酸 根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常 2、十二指肠胃上皮化生学说 3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少,H . pylori感染是消化性溃疡的主要病因： 1）“漏屋顶”假说： 胃酸 Hp感染 胃窦炎 胃溃疡 胃蛋白酶 2）六因素假说： 胃酸 高胃泌素血症 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指肠粘膜 幽门腺化生 十二指肠炎 十二指肠溃疡 胃蛋白酶 HCO3-,二、非甾体抗炎药,直接损伤胃黏膜 弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散,造成粘膜损伤. 抑制COX-1导致内源性前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用 COX-1 生理性前列腺素 环氧化酶（COX） 花生四烯酸 COX-2 参与炎症反应 脂氧化酶 白三烯 收缩血管,三、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,胃酸分泌过多： 盐酸是胃液的主要成分，壁细胞分泌胃酸受神经、体液调节 主要步骤： 组胺、乙酰胆碱和促胃液素刺激壁细胞上的各自受体； 壁细胞内，在cAMP或钙离子介导下生成氢离子； 存在于壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶，又称质子泵将H+从壁细胞逆浓度梯度泵入胃腔,肥大细胞,迷走神经兴奋,G细胞,乙酰胆碱,组胺,胃泌素,胃泌素受体,乙酰胆碱受体,组胺H2受体,壁细胞,炎症,胃窦炎 （Hp感染的Du）,DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关： 壁细胞总数增多 壁细胞对刺激物的敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染 迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素,四、遗传因素,PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40% 现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象,五、胃十二指肠运动异常,DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤 GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染,注意！ 胃运动障碍本身不大可能是GU的原发病因，但可加重Hp感染或摄入NSAID对胃粘膜的损伤.,六、应激与心理因素,临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症;战争期间，本病发生率升高. 迷走神经兴奋：胃酸 交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御 蠕动减慢，刺激G细胞分泌胃酸,七、其他危险因素,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力 饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多 病毒感染：型单纯疱疹病毒,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,演变与转归,修复愈合，一般需48周 溃疡发展损伤血管上消化道出血 穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡 幽门狭窄幽门梗阻 恶变（1%以下）,消化性溃疡的临床特点： 慢性过程（数年至数十年） 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 发作时上腹痛呈节律性,临床表现,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因： 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 局部肌张力的增高或痉挛 胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质： 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 疼痛部位： GU剑突下正中或偏左 DU上腹正中或偏右,疼痛的节律性： DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）,二、其它症状,伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见 并发症症状： 后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血 幽门梗阻,三、体征,缓解期：无明显体征 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,四、特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见 老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,食管溃疡：发生于食管下端，多单发，本病与反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人，也可发生在柱状上皮（Barrett上皮），也可发生于食管胃吻合术或食管空肠吻合术后。主要症状为胸骨下段后方或高位上腹疼痛，咽下困难较常见。,应激性溃疡：主要表现为大出血。 Curling溃疡 Cushing溃疡 机制： 应激时出现胃分泌过多，从而导致黏膜的自身消化； 严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿茶酚胺水平的增高可使胃十二指肠黏膜下层的动静脉短路开放，流经胃黏膜的血发生分流，导致黏膜缺血、损伤。,实验室和其他检查,1.内镜检查和黏膜活检首选检查 胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和Hp检测。对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡诊断的准确性高于X线钡餐检查. 缺点：易漏诊球后溃疡等 内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形,偶也呈线状,边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。 内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期 （S）三个病期.,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部线样溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,2.幽门螺杆菌（HP）检测： 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时 BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%,3.胃液分析,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低 胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/ml PU时血清胃泌素稍高，无诊断意义,4.血清胃泌素测定,5.X线钡餐检查,直接征象：龛影； 间接征象： 局部压痛、 十二指肠球部激惹、 球部畸形、 胃大弯侧痉挛性切迹。,禁忌症：活动性上消化道出血.,（六）粪便隐血检查 一般出血6ml，隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在1-2周后转阴。 粪便隐血持续阳性者，应注意癌变。,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据 内镜检查和黏膜活检可以确诊,并发症,1. 上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位 消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。 DU出血多于GU，约有10-25的患者以上消化道出血为 首要表现。 出血量与被侵蚀的血管大小有关 毛细血管渗血，出血量小； 动脉出血急而多； 轻者表现为黑粪，重者出现呕血。,一般出血50-100ml即可出现黑粪。 超过1000ml就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压 下降和心率加快。 在半小时内超过1500ml时会发生休克。 一般对内科保守治疗有效，有时需行急诊胃镜检查并作 止血处理。必要时急诊手术。,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,空肠嵴溃疡活动性渗血,空肠嵴溃疡活动性渗血,2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔），为急性穿孔。约1-5的GU和DU可发生。 主要表现： 突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步波及满腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，部分出现休克状态。 约10在穿孔时伴发出血。,溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡），为慢性穿孔，与邻近器官相粘连. 多发生在后壁，腹痛变得顽固而持续. 最常穿透的器官是胰腺，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶显著升高.,溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管，少见。GU穿入十二指肠或横结肠，DU可穿破入胆总管。 腹部X线透视发现右膈下新月状游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。 但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。,3.幽门梗阻 发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐。呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻。 如果清晨空腹时检查胃内有振水声，插胃管抽液量200ml，应考虑本症，进一步作X线或胃镜检查。,4.癌变 GU癌变率1% 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,胃角溃疡癌变,鉴别诊断,1.功能性消化不良： 有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效 X线、内镜检查为阴性结果,2. 慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.胃癌：,良、恶性溃疡鉴别要点：八点,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,治 疗,治疗目的： 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症,1. 一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAID,2. 药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 第一次变革：H2RA 第二次变革：根除H.Pylori,(1) 根除H.Pylori治疗,对于Hp相关性溃疡，不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症，均应抗Hp. 注意事项： a.严格指征：Hp（）的PU b.检查需阳性 c.联合疗法2周 d.确定Hp根除与否，首选呼气试验检查. e.治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生素。,(1) 根除H.Pylori治疗,药物： 铋剂： 枸橼酸铋钾 220240mg bid 果胶铋 100mg bid 抗生素： 阿莫西林 1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 bid 克拉霉素 0.250.5 bid,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素 如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d 疗程为12周 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,Hp对甲硝唑耐药率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，200mg/d，分2次服。 初次治疗失败者，四联疗法：三联疗法奥美拉唑（洛赛克）。 根除Hp治疗结束后是否需要继续抗溃疡？ 若症状未缓解，近期有出血，则继续用抑制胃酸分泌的药治疗2周。 根除治疗后4周以上进行复查，试验首选呼气试验。,（2）抑制胃酸分泌的常用药物,抑制和中