机会感染ppt课件

艾滋病肺部机会性感染的诊断、治疗和预防,机会感染的定义：,所谓机会感染就是指当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些侵袭力较低、致病力较弱的病原体造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染。而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。,机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。 机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。 机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。,机会性感染的特点,病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。 感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。 病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。 在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。 机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。 预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。,机会感染常见病原,呼吸系统机会感染,艾滋病患者呼吸道感染较一般人常见，早期即出现。是晚期AIDS病人的主要致死因素。 常见肺炎和鼻窦炎（一般慢性）、支气管扩张和支气管炎的发病率增加。 其原因是由于B细胞、巨噬细胞和中性粒细胞水平的免疫功能受损引起的。 呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀,艾滋病呼吸道病与免疫的关系,与严重免疫抑制未必相关的疾病 支气管炎 细菌性肺炎 结核病,与严重免疫抑制相关的疾病 PCP 真菌性肺炎 鸟分支杆菌肺炎 巨细胞肺炎 HIV相关肿瘤,细菌性肺炎,肺炎 难治疗、易复发，致病菌侵袭力、毒力大 多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。 流感嗜血杆菌和金葡菌感染多见 抗菌药物治疗有效,细菌性肺炎,多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。 X线表现为局部或双肺实变。 金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。,细菌性肺炎,细菌性肺炎,诊疗方法 采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓） 采用合适的细胞培养方法，提高诊断 病原学检查结果非常重要 必要时可做活检及病理 胸片、彩超、血象可辅助诊断,细菌性感染,治疗 根据病原学结果选用抗生素。 在药敏结果出来之前，采用经验性治疗。 避免换药过勤或用药时间过长。 未能迅速控制，或病情反复时考虑PCP或结核,肺孢子菌肺炎,肺孢子菌肺炎（PCP） 是由肺孢子菌引起的呼吸系统机会感染。 肺孢子虫引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。 PCP是艾滋病病人中首先发现的机会感染。 PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。,PCP的临床表现,有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现， 肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。 血气分析 进行性低氧血症。严重者进展为ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。 呈现于胸片结果不相一致的临床表现。,PCP影像表现,典型表现:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影 早期呈肺门向外扩展的“磨玻璃样”/网状小结节阴影 迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。 10-20%的患者早期胸片正常 10-30%的病例为非典型的,不对称的,主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。 肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。,诊断要点,临床出现发热、咳嗽，进行性呼吸困难，CD4300 /mm3 应针对细菌或结核治疗，不考虑PCP,PCP 治疗,复方新诺明 （80mg-100mg/kg) Tid-Qid 应用21天 3 周, 后小剂量预防到 CD 4 200, 如患者有明显的喘憋+ 强的松 替代药物: 甲氧苄啶 + 氨苯砜 克林霉素+ 伯氨喹 戊烷脒,预 防,CD 4 200-300/mm3可停药,流行形势 结核病是艾滋病病人最常见的机会性感染(2050%)，导致艾滋病人死亡的主要原因。 感染HIV后、一年中就有10%发生TB，较HIV阴性者高30倍。,HIV与TB双重感染,HIV与TB双重感染,在HIV阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激活。 当免疫系统相对地完整时，HIV感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。 免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽;较多肺外侵犯、播散性感染。,临床特点,结核病多先发病：50%60%的病人先发现结核病，而后诊断艾滋病 播散型结核及肺外结核多见 X线表现不典型：以中下病变为多 结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低：一般人群PPD的阳性率在90%以上，HIV/AIDS患者由于细胞免疫及变态反应均受到抑制，PPD试验仅有15%40%,肺 外 结 核,肺外结核全身症状与肺结核相同 肺外结核局部症状无特异性 多数肺外结核病人同时有肺结核 常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核,急性粟粒性肺结核,诊断及诊断程序,典型的临床表现 肺部症状：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状； 全身表现：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 临床表现不典型：常见肺外结核，可以有发热、多发性淋巴结肿大、体重下降、持久腹泻等,实验室检测,痰涂片及痰培养：连续检查3次，可提高检出率。 痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液 睡眠初醒时留取隔夜痰 清晨痰 就诊时的即时痰,实验室检测,淋巴结活检； 痰、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。 PPD（不作为常规检测）。 血清抗体检测：不推荐,痰菌阴性肺结核的诊断（三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核） 1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现； 2、抗结核治疗有效； 3、临床可以排除其它非结核性肺部疾病； 4、PPD强阳性； 5、痰结核菌PCR+探针检测阳性； 6、肺外组织病理证实结核病变； 7、BALF检出抗酸分支杆菌； 8、支气管或肺部组织病理证实结核病变； 具备16中3项或78条中任何一项可确诊。,治 疗,HIV阳性结核病人对治疗应答和非HIV感染者一样。 推荐较长疗程：总疗程至少9个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。 利福平/利福喷汀、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。 异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。 耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少包括对菌株敏感的两种药物。,鸟分支杆菌感染（ MAC ）,临床表现: 发热 盗汗 淋巴结肿大 体重减轻腹泻 不明原因肺炎,MAC,诊断: ALP升高 血培养 骨髓培养+抗酸染色 与结核杆菌鉴别,MAC,治疗: 克拉霉素500 mg bid或(阿奇毒素500mg/d) +乙胺丁醇900-1200 mg /d（分次服），重症病人可同时联合应用利福喷汀（300-600 mg/d）或阿米卡星（10 mg/kg 肌肉注射，qd），疗程6个月。 替代治疗方案：利福喷汀（300-600 mg /d）+阿米卡星（10 mg/kg 肌肉注射，qd）+环丙沙星（750 mg bid），疗程6个月。,真菌肺炎,PCP、TB 、细菌性肺炎之后要考虑真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、隐球菌等,真菌肺炎表现,支气管炎型其主要表现为阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，