神经解剖讲课模版（2）课件

神经系统解剖,德阳市人民医院,神经内科,面 神 经,病史摘要,患者约翰，一日晨起后刮脸自觉十分费力，以致其右脸上划了几道伤痕，他没在意就去上班。在午餐时感觉口干，喝水时水竟从右侧口角流出来，照镜子发现发现脸的右半部下垂，不能上提右眉，右眼闭合不全，右侧口角不能上抬，上述情况使约翰的脸看上去偏向左边。到医院检查时医生发现约翰右侧的舌前2/3已没味觉，但他的面部感觉正常，听觉也无受损，只是发现右眼充满了泪水。,面 神 经 的 解 剖,面神经的纤维性质及其功能,面神经行程,面神经在脑桥的下界出脑，穿过蛛网膜下腔进入内耳道。在颞骨岩部的行程中，面神经在面神经管内形成膨大的膝神经节，膝神经节含有传导来自舌前2/3味觉纤维的胞体和传导外耳、外耳道、鼓膜外侧面的一般躯体感觉纤维的胞体。在膝神经节处面神经还发出含有副交感神经纤维的岩大神经，后者前行至翼腭神经节交换神经元，节后纤维到达泪腺、腭及鼻粘膜的腺体，支配其分泌。发出岩大神经后面神经继续在面神经管内走行，并发出鼓索支（神经）后者向前上行进入鼓室，穿出岩鼓裂后离开鼓室进入颞下窝，加入三叉神经的舌神经中随其走行与分支分布，鼓索支含有两种纤维成分，味觉纤维分布于舌前23味蕾，传导味觉冲动；副交感运动纤维支舌下腺与颌下腺，支配腺体分泌。面神经的一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维最后从茎乳孔出颅，前行至腮腺实质内发出分支支配面部表情肌。,面神经一般躯体感觉（传入）纤维,面神经的中间神经中含有少量的皮肤感觉纤维，这些感觉神经末梢在耳甲皮肤和耳廓后内侧以及耳后小块区域均能发现，该皮神经可能是对三叉神经下颌神经的补充，传导来自外耳道壁及鼓膜外侧面的皮肤感觉。 面神经的一般躯体感觉纤维的胞体位于颞骨岩部内的膝神经节，其中枢突（传入纤维）在茎乳孔处加入面神经的特殊内脏运动纤维，行向中枢，将感觉冲动经中间神经传入脑干，并进入三叉神经脊束。在三叉神经脊束内，这些一般躯体感觉纤维的传入纤维下行与延髓上段的三叉神经脊束核形成突轴联系，三叉神经脊束核为第2级神经元。起始于三叉神经脊束核，纤维经丘系交叉至对侧后形成三叉丘系上行至丘脑的腹后内侧核。在丘脑腹后内测核的第3级神经元形成丘脑中央投射纤维，经内囊投射至中央后回头区（中下部）的感觉皮质。,面神经的特殊感觉（内脏）纤维,面神经的特殊感觉（内脏）纤维传导来自舌前23的味觉以及硬腭和软腭的感觉冲动。这些感觉神经元的胞体位于膝神经节内， 其周围突随舌神经走行，然后与之分开加入鼓索（神经）。 鼓索进入岩鼓裂后加入颞骨岩部的面神经。面神经中传导味觉的特殊感觉纤维的胞体位于鼓室内侧壁的膝神经节内，其中枢突（神经纤维）与中间神经的 其他纤维在脑桥尾侧进入脑干，之后在脑干内加入孤束并与被称之为味觉核的孤束核头部形成突轴联系。 与其他感觉传导不同之处，来自孤束核的上行纤维在同侧投射，经中央被盖束上传至同侧的丘脑腹后核团，丘脑的第 3级 神经元（神经核团）的轴突通过内囊后肢投射至大脑的味觉皮质，该味觉皮质 位于大脑皮质中央后回的最下部并延伸至脑岛。,面神经的特殊内脏运动（传出）纤维,面部表情肌的随意运动信号来自 于大脑皮质。作为锥体束的一部分，皮质核束通过内囊后肢，将神经冲动传导至 位于同侧和对侧的脑桥尾侧被盖部的面神经运动核，面神经的特殊内脏运动（传出）纤维见图。 支配面上部肌群（睑裂以上）的面神经运动核接受双侧皮质核束（上运动神经元）的投射，而支配面下部肌群（睑裂以下）的面神经运动核只接受对侧皮质核束的投射。 面神经的特殊内脏运动（传出）纤维 参与组成以下几个反射弧：角膜反射 当触及角膜或强光照射（对光反射）引起的闭眼；镫骨肌反射不同强度的声波引起的镫骨肌的收缩 与舒张；吮吸反射触及口腔所引起的吮吸行为。此外，在愤怒或高兴时，面部表情肌所展示或传达的具有特征的面部强烈的情感反应。对与因情感 反应所呈现的面部特征的传导通路目前尚未完全明了，可能 与位于前脑的基底神经节和 边缘系统有关，由此可以解释为什么帕金森病患者做面部表情运动时就像做其他运动一样困难，并呈现了一种典型的无表情的面容。 皮质核束投射至脑桥面神经运动核（下运动神经元）并与之形成突轴，由面神经运动核发出的纤维即下运动神经元的轴突，走向背侧朝向第四脑室底部，并在第四脑室底弯绕展神经核形成了一个襻状小隆起面丘。襻本身即为面神经膝，这些纤维（轴突）然后 行向腹侧在脑桥的尾侧及脑干的腹外侧部出脑，特殊内脏运动（传出）纤维 位于中间神经的内侧（面神经），以及展神经与前庭蜗神经之间。 面神经的 特殊内脏运动（传出）纤维伴随前庭蜗神经通过内耳门进入内耳道，走行于颞骨岩部中。在颞骨岩部的面神经管内，特殊内脏运动纤维位于前庭器官（平衡）与蜗器（听觉）之间，之后在面神经管内转向外侧和尾侧出颅。出颅之前发出镫骨肌的神经，并在离开茎乳孔后立即发出至茎突舌骨肌和二腹肌后腹的肌支，组成耳后神经分布 于枕肌，发出这些肌支后，其余的特殊内脏运动纤维向前穿行 于腮腺实质， 并在腮腺内分成五大分支：颞支、颧支、颊支、下颌支和颈支。,面神经在颌面部的分支,面神经一般内脏运动（副交感）纤维,面神经的一般内脏运动（副交感）纤维是面神经的重要组成部分，它控制着泪腺、下颌下腺、舌下腺、鼻腔粘液腺、鼻旁窦粘液腺和软、硬腭腺的分泌（除腮腺外的所有腺体）。其副交感纤维的胞体分散在脑桥被盖部，统称为上泌涎核（有时被称为泪腺核）。 上泌涎核主要由下丘脑控制，下丘脑是自主神经系统中一个重要的整合中心。来自于边缘系统（情感行为）以及味觉区（味觉特别敏感区）的神经冲动进入下丘脑中继后，经背侧纵束到达上泌涎核，该神经通路调节着诸如像唾液分泌（烹饪时或进食时食物气味的刺激）和流泪（情感反应）等内脏反射。 上泌涎核也受到大脑其他区域的影响，例如，当眼睛受到刺激时，通过三叉神经感觉纤维将刺激冲动传导至脑干的三叉神经脊束核，后者又刺激上泌涎核从而泪腺分泌；当口腔的特殊味觉纤维受到刺激，神经冲动经味觉通路传递至孤束核（孤束核头侧为味觉核），从而引起口腔腺体的分泌。 由上泌涎核发出的传出纤维伴随中间神经走行，在位于面神经管内的膝神经节处分成两支，一支成为岩大神经分布至泪腺和鼻腔粘液腺；另一支为鼓索分布于下颌下腺和舌下腺。 岩大神经经颞骨岩部前端的岩大孔穿出前行进入颅中窝，并经三叉神经节的深面到达破裂孔。将破裂孔比喻作一垂直“烟囱”有助于理解岩大神经及其毗邻，岩大神经行于“烟囱”侧壁并与岩深神经汇合（岩深神经来源于颈动脉交感神经丛）形成翼管神经。翼管位于蝶骨翼突内侧板的底部，并开口于 翼腭窝，翼腭神经节位于翼腭窝内。翼管神经穿过翼管前行至翼腭窝，进入翼腭神经节，副交感纤维在此交换神经元后，节后纤维继续前行，一些分支随三叉神经的分支（上颌神经）分布至泪腺，鼻腔和口腔粘液腺，控制这些腺体的分泌。 鼓索（神经）穿过岩鼓裂加入三叉神经分支的舌神经，后者是由下颌神经穿过卵圆孔后分出。鼓索与舌神经伴行走向口底外侧界。在口腔底副交感节前纤维与舌神经下方的下颌下神经节交换神经元后，节后纤维分布至下颌下腺，舌下腺以及口底的小粘液腺，控制这些腺体的分泌。,什么是面神经瘫痪，为什么会引起该疾患？,面神经瘫痪的发病原因尚未明确（有自发性可能），病灶常位于 颞骨岩部面神经管，男女发病机会均等，每年发病率在23100000，其症状和体征取决于所受损的面神经分支。面神经瘫痪所受损的神经主要涉及一般内脏神经运动纤维、特殊内脏运动纤维和一般躯体感觉纤维。涉及特殊内脏运动纤维的主要症状是急性单侧面部表情肌的收缩无力，发病48-72小时瘫痪达到高峰。味觉损伤和听觉过敏（声音听起来比平时高）是鼓索和镫骨肌神经受损所致。副交感纤维受损导致腺体分泌功能减退。该病的预后较为乐观。约80%-85%的患者在发病后三个月内痊愈，发病初期5-7天若部分运动功能恢复是一个积极征兆。大多怀疑面神经瘫痪可能系病毒感染，但尚未有证据支持。,为什么患者的右侧面部与颈部的肌肉会出现收缩困难？,面部表情肌是由面神经的特殊内脏运动纤维支配，面神经运动核（下运动神经元）发出面神经后，在面神经行程的任何部位的损伤都将出现约翰所表现的症状和体征。面部表情肌起于颅骨附着于皮肤，当约翰刮脸时，他要使包括颈部肌肉在内的面部肌肉绷紧， 由于面神经瘫痪，这些肌肉不能启动，因此他在刮脸时感觉吃力。额肌使眼眉提升，眼轮匝肌的作用类似于括约肌而使上下眼睑闭合，面神经瘫痪都将使这些功能丧失。 面神经还支配口轮匝肌、双侧口轮匝肌共同作用行使括约功能而闭嘴。约翰右侧面神经瘫痪使其不能紧闭口腔，因此他进食时，汤从口角流出，此外，面瘫时约翰面部的不对称是其左侧面部表情肌收缩的结果。,为什么患者会口干？,由于面神经含有控制腺体的副 交感纤维，这些纤维控制着下颌下腺、舌下腺以及口腔粘液腺的分泌，如若感觉口干，此时面神经的损伤时在其发出鼓索神经之前，这表明不仅其特殊内脏运动功能丧失（支配表情肌），而且面神经的一般内脏运动功能（腺体分泌功能）也丧失， 所以唾液分泌减少，出现口腔干燥。,约翰右侧舌前23味觉丧失的解剖学基础是什么？,面神经行程中任何部位的损伤都可能导致约翰右侧舌前23味觉丧失，为了对损伤部位的准确定位，除味觉丧失外的其他症状与体征也应查清。例如，对约翰的病情而言，支配其右侧面部表情肌的面神经瘫痪；腺体分泌功能受损；舌前23味觉丧失，这些症状与体征表明其损伤部位应定位在面神经管内以及至翼腭神经节的纤维发出之前的部位。,约翰口腔中的物质如何引起味觉核的神经冲动？,有4种（或5种）味觉在味蕾中被不同的感受器细胞所转换，这些感受器细胞并不在味蕾内均匀分布，其中感受咸味和甜味的感受器细胞集中于舌的前部（主要由面神经传导），酸味和苦味的感受器细胞则位于舌的后部与会厌（主要由舌咽神经传导）。 味觉的转换传导涉及味觉感受器，味觉感受器能检测口腔中的化合物并将信号传递给面神经核舌咽神经的第1级味觉神经元。味觉感受器位于味蕾，后者呈簇状分布在舌背的舌乳头，感受器细胞从基底层延伸至粘膜层表面，粘膜层表面的微绒毛的尖端在乳头形成小凹。像嗅感受器细胞一样，味觉感受器细胞一生中不断再生，周而复始。 4种味觉的特性已经明确，即咸、酸、甜、苦。第5种味觉是美味，该味觉与某些氨基酸起作用，其机制已经日益明了。最新的研究表明味觉是由两种完全不同的机制所转换：一种机制涉及在感受器细胞膜上味觉直接与离子通道相互作用，如咸味、酸味、苦味以及美味；另一种机制是味觉与膜结合受体相互作用，在受体细胞启动一个或更多的第二信使通道，如甜味，苦味，或者美味。这两种机制中，无论是通过从细胞外流入，还是从细胞内贮存中释放，细胞内钙离子浓度均增加并导致神经递质从受体细胞中释放，释放的神经递质在第1级味觉神经元产生神经 冲动，从而将信息传递至中枢神经系统。,约翰眼泪分泌过多(泪溢)的解剖学基础？,由于约翰眼轮匝肌瘫痪，他不能闭合右眼，同时其右下眼睑与结膜分离下垂，因此其眼泪不能越过眼球而流入泪小管，出现角膜干燥。 因为上述的结果会导致两种症状的出现，一个是过量的眼泪聚集在结膜囊并溢出；另一个则是患者角膜干燥而刺激三叉神经，由三叉神经的分支眼神经（眨眼反射的传入部分）将信息传导并刺激上泌涎（泪腺）核，后者通过岩大神经（面神经分支）将泪液分泌的指令下达，从而分泌更多的泪液。,为什么约翰的康复延迟,非常不幸的是约翰面神经瘫痪是由轴索（神经细胞）损伤引起，而典型的面神经瘫痪并不出现轴索损伤。有时出现的面神经轴索损伤可通过肌电图的检查来了解面部肌肉的退变情况。在本病例康复过程中出现的延迟，是由于神经再生往往需要若干年，而不像通常典型的面瘫那样 约3个月就能痊愈。,为什么有些患者面瘫后每次微笑时右眼闭合,右侧面神经轴索损伤后，可能会有神经纤维再生，于是可能出现纤维再生方向的错位，其结果是这些异常的神经纤维对面部表情肌的支配错位导致了异常的面肌运动。例如：如果某些来自于启动微笑的再生