肠结核和结核性腹膜炎

第六章 肠结核和结核性腹膜炎,肠结核(intestinal tubercolosis) 结核分枝杆菌侵肠道引起的慢性特异性感染。 发病以中-青年居多（60-70%）,病因及发病机理,病菌 主要由人型结核分枝杆菌引起 少数由牛型结核分枝杆菌引起,结核杆菌,感染途径 经口途径 开放肺结核等吞咽下结核菌 进入肠道回盲部滞留发病,结核多发部位,肺结核,原因： 1. 结核菌停留较久 2. 淋巴组织丰富，易受侵犯,血行播散 由粟粒性肺结核引起 直接蔓延 由腹腔结核引起,免疫力低 功能紊乱,菌量多 毒力大,病 理,过敏反应强 渗出性 免疫力好、感染轻 增生性 菌量大、毒力强 溃疡性,病 理,溃疡型肠结核 肠壁的淋巴组织充血、水肿动脉闭塞 干酪样坏死溃疡,溃疡特点： 深浅不一，可达肌层和浆膜层 出血少 与周围组织粘连，急性穿孔少 形成包裹性脓肿和肠瘘 瘢痕挛缩，变形狭窄,增生型肠结核 病变处大量结核肉芽组织和纤维组织增生 肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄,肠结核病理形态,增生性结核,临床表现,并发症,肠梗阻 慢性穿孔 形成瘘管,脓肿 偶有急性穿孔 结核性腹膜炎,实验室和其他检查,常规检查： 中度贫血 血沉加快 结核菌素试验强阳性 粪便糊状，不混有黏液和脓血,X线检查 钡餐 并发梗阻者慎用 钡灌肠 病变累及结肠者,X线特征： 出现激惹征象 跳跃征象（Stierlin sign） 回肠钡剂滞留 锯齿状改变 肠腔缩窄,结肠镜检查,对全结肠和回肠末端直接观察 镜下特征： 充血、水肿 溃疡形成 炎性息肉形成 病理活检,结肠镜检查,回盲部病变,回盲部病变,超声内镜检查,诊断及鉴别诊断,诊断标准： 青壮年有肠外结核 临床表现 X线检查 结核菌素试验强阳性 肠镜检查及病理活检 抗结核治疗（2-6周）有效,鉴别诊断,鉴别诊断,右侧结肠癌 结肠镜和活检 阿米巴病 阿米巴滋养体 血吸虫病性肉芽肿 血吸虫卵 肠道恶性淋巴瘤 少见的感染,治 疗,休息与营养 抗结核治疗 联合化疗药物 异胭肼，利福平，乙胺丁醇等 对症治疗 解除疼痛 纠正电解质紊乱,手术治疗适应证 完全性肠梗阻 肠穿孔，肠瘘 肠道大出血,南朝鲜Kim等的研究表明，对于肠结核患者，个月疗程的联合化疗与15个月疗程的疗效没有显著性差异。,研究纳入确诊的肠结核患者例，患者至少需满足以下条件之一：（）染色或组织学培养证实有抗酸杆菌存在；（）组织学表现为干酪样肉芽肿；（）临床、放射学及内镜检查强烈支持肠结核诊断且抗结核治疗有效。 将患者随机分为个月疗程组（例）和个月疗程组（例）。,患者每个月接受次结肠镜检查，直至完全有效或治疗完成，然后每个月检查次，年后每年检查次，随访期为年。 抗结核化疗完全缓解的标准为腹部症状完全消失，内镜检查显示活动性溃疡完全愈合和出现黏膜增生，组织学检查未见抗酸杆菌或干酪样肉芽肿。,每组患者接受 异烟肼（ ）、 利福平（ ）、 乙胺丁醇（ ） 吡嗪酰胺（ ，）。,抗结核化疗对两组患者均完全有效。结肠镜检查显示82.5的患者在治疗个月内病变完全消失，病变完全消失的平均时间为个月，两组患者的累计完全有效率无显著性差异。 例患者出现药物不良反应，因接受相应治疗好转而未停药。另有例患者因肠梗阻或肛瘘而接受了手术治疗。在随访期内，两组患者中均无活动性肠结核复发。,因此，研究者认为个月的化疗与更长疗程的化疗一样有效。,第二节 结核腹膜炎,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎 （tuberculous peritonitis） 由结核杆菌引起的慢性、弥漫型腹膜感染。 以青壮年发病最多（40岁以下）,病因发病机制,途径 腹腔结核杆菌直接蔓延感染腹腔引起 肠系膜淋巴结 肠结核 卵巢结核 有时急性弥漫性腹膜炎,血行播散 活动性肺结核 骨结核 关节结核 结核性脑膜炎,病 理,渗出型：炎性渗出 腹膜充血、水肿 灰白结节形成 浆液纤维蛋白渗出 腹水,粘连型：大量纤维组织增生 腹膜和肠系膜增厚 肠粘连并发生肠梗阻 大网膜增厚,干酪型：形成干酪样病变 肠曲、网膜粘连，分隔形成小房 小房积液形成结核脓肿 窦道和瘘管形成 由前两型演变,临床表现,多数起病缓慢 发病数周-数月 少数急性发病 急腹症表现 隐匿起病,全身症状： 结核毒血症 低-中度发烧 盗汗 营养不良,腹痛： 持续性钝痛或隐痛 脐周和下腹 偶有急腹症 由梗阻和穿孔引起 腹部触诊 腹壁柔韧感 腹部压痛,腹水 腹胀 腹水量少到中度 移动性浊音,腹部包块 粘连和干酪型 脐周可触及包块 与肿瘤及肿大脏器鉴别,肠功能异常 腹泻 糊状大便，3-4次/日 腹泻与便秘交替 肝肿大 脂肪肝 肝结核,并发症,肠梗阻 急性穿孔 肠瘘 腹腔脓肿,实验室和其他检查,血象、血沉与结核菌素试验（PPD） 部分轻-中度贫血，WBC大多正常 血沉加快 PPD（+） 部分也可能PPD（-）,腹水检查,比重1.018 蛋白30g/L 白细胞500106/L，淋巴细胞为主 腺苷脱氨酶（ADA） 结核培养 阳性,腹水鉴别,细菌性腹膜炎 葡萄糖3.4mmol/L pH7.35 细菌 培养阳性 白细胞分类以中性粒细胞为主 腺苷脱氨酶（ADA）正常,癌性腹水 多数为血性腹水 红细胞增多 可见癌细胞 腺苷脱氨酶（ADA）正常,腹部B超：可见腹水 X线检查： 腹平片 可见钙化影 钡灌肠可见肠粘连,腹腔镜检查 有助于确诊 腹膜、网膜散在灰白结节 浆膜粗糙 病理活检 腹膜广泛粘连者禁忌,诊断和鉴别诊断,诊断依据 青壮年有结核病史 发烧伴腹痛、腹水2周以上 腹水为渗出液，排除细菌和肿瘤 X线胃肠检查肠粘连 结核菌素强阳性,试验性治疗 2周治疗有效 不典型病例 行腹腔镜确诊,以腹水为主要表现 腹腔恶性肿瘤 腹膜转移瘤 淋巴瘤 腹膜间皮瘤 细胞学、B超、CT、PENT-CT、腹腔镜活检等检查 肿瘤标志物（AFP、CEA、CA-199 CA-242）,肝硬化 漏出液 肝硬化腹水合并结核腹膜炎可能 结缔组织病 红斑狼疮 风湿热 Budd-Chiari综合症（肝静脉血栓形成） 缩窄性