慢性失血性贫血临床路径（2017年县医院适用版）

慢性失血性贫血临床路径（2017年县医院适用版）一、慢性失血性贫血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性失血性贫血（二）诊断依据。根据1.血液病诊断及疗效标准（第三版，科学出版社） 2. Williams Hematology（8th Edition）1 病史应仔细询问病史，注意寻找慢性失血病因尤其消化道疾患；女性应注意月经的量、时间、频率；疫区患者应注意有无寄生虫病史；老年患者注意痔疮、大便性状改变；部分地区存在肿瘤高发倾向或结肠息肉家族史；除此以外尚需注意药物（阿司匹林）以及饮酒、肿瘤放化疗后所致肠炎引起胃肠道失血。2临床表现2.1.1不同程度的贫血表现。2.1.2可有乏力、厌食、严重者可有易食癖等表现。2.1.3贫血较重者出现呼吸、脉率增快，活动后心悸、气促等。2.1.4慢性失血的特殊表现如反复痔疮出血、黑便、月经量多、淋漓不尽等症状。3 实验室检查3.1常规检查3.1.1血常规多表现为小细胞、低色素性贫血即缺铁性贫血。男性血红蛋白（Hb）120g/L，女性110g/L，孕妇100g/L， MCV 80fL，MCH27pg，MCHC320pmol/L，外周血红细胞形态呈显著异型性，有明显低色素表现，红细胞中心浅染扩大。3.1.2 便常规+便潜血 有消化系统疾病或怀疑消化道寄生虫患者，反复便潜血阳性提示存在消化道失血。3.2生化检查 血清铁8.95umol/L（50ug/dL），总铁结合力64.44umol/L（360ug/dL），转铁蛋白饱和度15%，红细胞游离原卟啉（FEP）0.9umol/L，铁蛋白（SF）12ug/L。血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度26.5nmol/L（2.25mg）(R&D systems)。3.3消化道检查 3.3.1 肛门指检异常（针对痔疮或直肠病变者）3.3.2粪便寄生虫检查（针对消化道失血者）。3.3.3胃镜、肠镜检查可能有阳性发现（针对消化道失血者）。3.3.4肠系膜造影检查 极少数如遗传性毛细血管扩张症患者可有特殊阳性发现。3.4 女性妇科检查如B超、诊刮等有异常发现（针对月经量增多者）。3.5 肿瘤筛查指标异常（针对消化系肿瘤患者）。3.6 骨髓穿刺 骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。 （三）进入路径标准。1. 第一诊断符合慢性失血性贫血诊断编码(ICD-10: D50.002) 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日10天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目1.1血常规（含网织红细胞计数及白细胞分类）、1.2尿常规+尿Rous、1.3大便常规+潜血、1.4肝肾功能、空腹血糖、心肌酶、1.5血清铁四项（血清铁、总铁结合力、未饱和铁结合力、转铁蛋白饱和度）、1.6贫血四项（血清铁蛋白、叶酸、维生素B12测定、促红细胞生成素水平）1.7 转铁蛋白受体及转铁蛋白饱和度1.8 凝血八项1.9肿瘤标记物2.根据患者病情进行的检查项目2.1电解质六项2.2血浆游离血红蛋白（FHb）、血浆结合珠蛋白2.3酸溶血试验（Ham）、Coombs试验2.4抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2（HbA2）、2.5红细胞盐水渗透脆性试验（EOF）、酸化甘油溶血试验（AGLT50）2.6红细胞酶测定2.7血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验2.8 PNH克隆测定2.9血型、输血相关检查（肝炎病毒全套、HIV病毒、梅毒）。2.10风湿3项（ASO、RF、CRP）、ENA抗体谱、抗核抗体（ANA）2.11寄生虫检查2.12其他检查 心电图、X线胸片、胃肠X线、胃镜、肠镜、腹部B超、妇科B超、肠系膜血管造影2.13 骨髓穿刺、骨髓铁染色、染色体、骨髓流式检查、骨髓活检病理（六）治疗方案的选择。1. 针对病因治疗，尽可能去除病因，如患有消化道疾患，积极治疗消化道疾病；女性月经量增多者需积极治疗妇科疾病；患有寄生虫者应积极驱虫治疗；因肿瘤所致慢性失血需尽可能治疗原发病胃肠道失血。2.输血支持治疗 严重贫血者，输注悬浮红细胞纠正贫血，改善症状。3. 补充铁剂治疗能口服者以口服为著，每天补充元素铁150mg-300mg，常用药物为硫酸亚铁片、右旋糖酐铁或多糖铁复合物，一般餐后服用，以减少药物对胃肠道的刺激。补充铁剂期间尽量避免与茶水同时服用，避免影响对铁剂的吸收。对口服铁剂吸收不良或不耐受，建议考虑胃肠外给药。目前可给予右旋糖酐铁针、蔗糖铁肌内注射或静脉注射治疗，总剂量按公式计算并补足储存铁。 （七）出院标准。1. 一般状况良好，2.无需要住院处理的并发症或需转其他科室进一步就诊。二、慢性失血性贫血临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性失血性贫血（ICD-10：D50.002）；患者姓名 性别年龄门诊号住院号住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日14天内时间住院第天住院第天诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 对症支持治疗 病情告知，贫血重者向家属告病重或病危通知 患者家属签输血及骨穿知情同意书 上级医生查房 完成入院检查 必要时完成骨髓穿刺术 继续对症支持治疗 完成必要时相关科室会诊 完成上级医生查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及注意事项重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 级别护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱： 血常规（网织红计数及分类、尿常规+尿Rous试验、便常规+潜血 肝肾功能、电解质、心肌酶 血清铁4项、 转铁蛋白及受体 贫血4项（叶酸、维生素B12、EPO、铁蛋白 凝血八项 肿瘤标记物 风湿3项、免疫球蛋白定量 血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白、酸溶血试验（Ham）、Coombs试验、红细胞盐水渗透对性试验、抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2（HbA2）、红细胞酶测定、血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验 PNH克隆 其他化验医嘱长期医嘱： 基础用药 其他医嘱临时医嘱： 血象 便常规+潜血 输注红细胞（有指针时 X线、胸片或CT检查 腹部B超 妇科B超（女性） 心电图护理工作 介绍病房环境，设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 血液病知识宣教变异无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第3-13天住院第14天（出院日）诊疗工作 上级医师查房 根据体格检查结果、辅助检查、既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断， 查找原发病 对症支持治疗 完成病程记录 上级医生查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如进一步消化科就诊 交代定期随访时间重点医嘱长期医嘱： 既往基础用药 补充铁剂 补充叶酸、维生素B12 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规、 便常规+潜血 复查血生化、电解质 寄生虫检查 胃镜/肠镜（查找消化系统疾患） 肛检（有痔疮者） 肠系膜血管